廣西職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病醫(yī)療保障現(xiàn)狀及對(duì)策研究

陳秋菊 楊文畢

一、廣西職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病醫(yī)療保障現(xiàn)狀

（一）廣西職工享受門(mén)診慢性病待遇人數(shù)

截至2014年12月底，廣西共有40多萬(wàn)人次享受了職工門(mén)診慢性病待遇，同比增長(zhǎng)22%左有，其中在職人員增長(zhǎng)了30%，退休人員增長(zhǎng)了18%，在職退休比為0.48：1。

（二）廣西職工門(mén)診慢性病待遇支付政策

長(zhǎng)期以來(lái)，職工門(mén)診慢性病待遇支付政策是由各統(tǒng)籌地區(qū)自行制定的，起付線、封頂線、統(tǒng)籌支出比例等待遇標(biāo)準(zhǔn)，差異較大。2014年7月1日，廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)同城化政策（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“北部灣同城化”政策）先后在防城港市、南寧市、欽州市、北海市、玉林市、百色市、崇左市和區(qū)本級(jí)8個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)執(zhí)行，廣西職工門(mén)診慢性病待遇支付政策得到區(qū)域性的統(tǒng)一。但是，另外7個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的待遇政策至今仍未統(tǒng)一（見(jiàn)表1、表2）。

（三）廣西職工門(mén)診慢性病費(fèi)用情況

廣西職工門(mén)診慢性病醫(yī)療費(fèi)用是逐年上漲的，2014年職工門(mén)診慢性病費(fèi)達(dá)到11億元，同比增長(zhǎng)了22%左右。其中在職職工門(mén)診慢性病費(fèi)用占到職工門(mén)診慢性病總費(fèi)用的65%以上。出現(xiàn)費(fèi)用大幅增長(zhǎng)的主要原因有三個(gè)方面：一是享受門(mén)診慢性病待遇人數(shù)、就診人次和次均費(fèi)用均有較大幅度的上升；二是各地醫(yī)保政策的調(diào)整，如病種數(shù)調(diào)整至21種、門(mén)診慢性病藥品目錄范圍的擴(kuò)大、統(tǒng)籌基金支付比例的提高等，在提高參保者門(mén)診慢性病待遇的同時(shí)也刺激了門(mén)診慢性病醫(yī)療費(fèi)用的上漲；三是與參保職工年齡結(jié)構(gòu)老齡化有關(guān)。

（四）廣西職工門(mén)診慢性病就診人次與就診流向

2014年廣西職工門(mén)診慢性病就診人次達(dá)到500萬(wàn)，其中三級(jí)醫(yī)院接收人次占到門(mén)診慢性病就診人次的50%以上。門(mén)診慢性病病人更多的是選擇在三級(jí)醫(yī)院就診，其主要原因有：一是部分統(tǒng)籌地區(qū)政策規(guī)定門(mén)診慢性病的定點(diǎn)醫(yī)院為二級(jí)及二級(jí)以上醫(yī)院；二是廣西醫(yī)療資源分布不均，參保職工為尋求優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源從而選擇三級(jí)醫(yī)院作為門(mén)診慢性病定點(diǎn)醫(yī)院；三是基本醫(yī)療保險(xiǎn)分級(jí)診療制尚未在廣西全區(qū)范圍內(nèi)推行。

（五）廣西職工醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病實(shí)際補(bǔ)償情況

3年來(lái)廣西職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病實(shí)際補(bǔ)償比保持在92%以上，統(tǒng)籌基金支付比例均保持在66%以上，尤其是2014年統(tǒng)籌基金的支付比例達(dá)到83%。可見(jiàn)當(dāng)前參保職工享受的門(mén)診慢性病待遇水平較高，其在治療門(mén)診慢性病上的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相對(duì)較輕，但也給職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金造成巨大壓力。

（六）“北部灣同城化”政策前后，職工門(mén)診慢性病醫(yī)?；鹬Ц肚闆r

自2014年7月1日“北部灣同城化”政策推行后，北部灣統(tǒng)籌地區(qū)職工門(mén)診慢性病的管理得到加強(qiáng)，統(tǒng)籌基金支出的壓力得到有效緩解。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015年北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)統(tǒng)一執(zhí)行的門(mén)診慢性病病種有21種，其中18種普通門(mén)診慢性病執(zhí)行統(tǒng)一的待遇政策和統(tǒng)一用藥范圍。此外，職工門(mén)診慢性病統(tǒng)籌基金支出同比有所下降，如自治區(qū)本級(jí)執(zhí)行“北部灣同城化”后，從2015年1月至2015年8月，職工門(mén)診慢性病統(tǒng)籌基金支出同比減少了2300多萬(wàn)，下降幅度達(dá)到38.4%。

二、廣西職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病醫(yī)療保障存在的問(wèn)題

（一）廣西職工門(mén)診慢性病政策尚未統(tǒng)一

在2014年7月1日以前，廣西職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行的是市級(jí)統(tǒng)籌，職工門(mén)診慢性病具體政策由各統(tǒng)籌地自行制定，這就使各統(tǒng)籌地社保部門(mén)出現(xiàn)各自為政的現(xiàn)象，地區(qū)間門(mén)診慢性病相關(guān)政策不統(tǒng)一，進(jìn)而影響了地區(qū)間職工門(mén)診慢性病醫(yī)療保障水平的公平協(xié)調(diào)發(fā)展。雖然2014年7月1日起“北部灣同城化”政策先后在防城港市、南寧市、區(qū)本級(jí)、欽州市、北海市、玉林市、百色市和崇左市8個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)貫徹執(zhí)行，但是在屬地化管理的前提下，各統(tǒng)籌地區(qū)職工門(mén)診慢性病政策不統(tǒng)一的問(wèn)題并沒(méi)有得到完全的解決，主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是推行“北部灣同城化”政策與未推行“北部灣同城化”政策的統(tǒng)籌地區(qū)間職工門(mén)診慢性病政策不統(tǒng)一；二是未推行“北部灣同城化”政策的統(tǒng)籌地區(qū)職工門(mén)診慢性病部分政策的不統(tǒng)一；三是推行了“北部灣同城化”政策的統(tǒng)籌地區(qū)間職工門(mén)診特殊慢性病政策不統(tǒng)一，根據(jù)自治區(qū)人力資源社會(huì)保障廳下發(fā)的《關(guān)于規(guī)范廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性病管理的通知》的規(guī)定，患各種惡性腫瘤、器官移植后抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑治療、慢性腎功能不全的參保職工，其門(mén)診特殊慢性病享受待遇按各統(tǒng)籌地區(qū)原政策執(zhí)行，如南寧市特殊門(mén)診慢性病是不設(shè)起付線的，而玉林的門(mén)診特殊慢性病的起付線則是500元/人/年。

（二）職工門(mén)診慢性病待遇差異大

一方面是“北部灣同城化”政策出臺(tái)前后職工門(mén)診慢性病待遇差異過(guò)大：從起付線來(lái)看，起付線從原來(lái)600元/年/人調(diào)整為100元/月/人，起付標(biāo)準(zhǔn)比原來(lái)升高了一倍；從最高支付限額來(lái)看，政策出臺(tái)后，慢性腎功能不全、各種惡性腫瘤、器官移植后抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑治療這三種治療費(fèi)用高昂的門(mén)診特殊慢性病規(guī)定的最高支付限額過(guò)低，而按照原政策的規(guī)定，統(tǒng)籌基金可支付的費(fèi)用比此政策限額高將近1.5倍。因此，在新政策施行后，政策制定部門(mén)考慮到參保者尤其是門(mén)診特殊慢性病患者的實(shí)際需要并進(jìn)行大量的數(shù)據(jù)分析，出臺(tái)一系列的配套文件，進(jìn)一步完善了“北部灣同城化”政策，如規(guī)定三個(gè)門(mén)診特殊慢性病的待遇按統(tǒng)籌地區(qū)原政策執(zhí)行等。另一方面是未推行“北部灣同城化”政策的統(tǒng)籌地職工門(mén)診慢性病待遇也存在著諸多差異，統(tǒng)籌地區(qū)之間待遇水平差別大，在一定程度上影響廣西職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病醫(yī)療保障水平的公平性。

（三）職工門(mén)診慢性病的監(jiān)管難度大

職工門(mén)診慢性病監(jiān)管具有管理面廣、服務(wù)量大、監(jiān)管難度大的特點(diǎn)。一是門(mén)診慢性病患者就醫(yī)具有影響因素多、不確定性強(qiáng)、就診頻次高、治療周期長(zhǎng)、購(gòu)藥行為可替代性、費(fèi)用總量大的特點(diǎn)，使得門(mén)診慢性病監(jiān)管的可控性弱，如醫(yī)保審核人員難以對(duì)就醫(yī)人員、購(gòu)藥人員尤其是對(duì)異地就醫(yī)、購(gòu)藥人員的真實(shí)身份及購(gòu)藥就醫(yī)的時(shí)間、地點(diǎn)、過(guò)程及票據(jù)的真實(shí)性進(jìn)行核查。二是門(mén)診慢性病的定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店的逐利行為和主觀故意給門(mén)診慢性病的監(jiān)管帶來(lái)困難。如提供虛假票據(jù)誘導(dǎo)患者以藥換藥、以藥換物或虛開(kāi)票據(jù)，倒賣(mài)藥品，騙取醫(yī)?；?。三是醫(yī)療保險(xiǎn)信息監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)滯后，尤其是廣西一些統(tǒng)籌地區(qū)還未實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，在門(mén)診發(fā)生的費(fèi)用還需拿到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行手工報(bào)銷(xiāo)。四是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管人員緊缺，且醫(yī)療行為專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，難以及時(shí)對(duì)異常費(fèi)用進(jìn)行核查。

（四）三級(jí)醫(yī)院就診壓力大

由于廣西尚未實(shí)行門(mén)診慢性病分級(jí)診療制，門(mén)診慢性病患者大部分集中在三級(jí)醫(yī)院就診。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2014年廣西職工門(mén)診慢性病人在三級(jí)醫(yī)院的發(fā)生的就診人次是二級(jí)醫(yī)院的3.3倍，是一級(jí)醫(yī)院的2.7倍。可見(jiàn)門(mén)診慢性病人過(guò)多地集中在三級(jí)醫(yī)院就診，導(dǎo)致三級(jí)醫(yī)院的就診壓力大，醫(yī)療資源過(guò)度緊張致使患者排隊(duì)等候的時(shí)間長(zhǎng)，患者滿(mǎn)意度低。反之，二級(jí)醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院則出現(xiàn)醫(yī)療資源過(guò)剩現(xiàn)象，甚至部分醫(yī)院出現(xiàn)“門(mén)可羅雀”現(xiàn)象。

三、廣西職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病醫(yī)療保障對(duì)策

（一）加快在廣西全區(qū)范圍內(nèi)推行“北部灣同城化”政策，努力實(shí)現(xiàn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病醫(yī)療保障的公平可持續(xù)發(fā)展

加快在廣西全區(qū)范圍內(nèi)推行“北部灣同城化”政策，在廣西全區(qū)內(nèi)實(shí)現(xiàn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病的“四個(gè)統(tǒng)一”，即統(tǒng)一門(mén)診慢性病病種、統(tǒng)一門(mén)診慢性病的申報(bào)、評(píng)審、確認(rèn)和門(mén)診慢性病治療卡的發(fā)放程序、統(tǒng)一門(mén)診慢性病的待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一和規(guī)范門(mén)診慢性病的定點(diǎn)管理，以增強(qiáng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性、適應(yīng)參保人員的流動(dòng)性，解決現(xiàn)階段統(tǒng)籌地區(qū)存在的門(mén)診慢性病政策不統(tǒng)一、管理混亂、保障水平參差不齊等問(wèn)題，努力實(shí)現(xiàn)職工門(mén)診慢性病醫(yī)療保障的公平可持續(xù)發(fā)展。

（二）發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)的杠桿作用，推行分級(jí)診療制度

發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)的杠桿作用，在廣西推行門(mén)診慢性病分級(jí)診療制度，實(shí)現(xiàn)門(mén)診慢性病患者就醫(yī)的合理分流。首先要把門(mén)診慢性病的定點(diǎn)醫(yī)院擴(kuò)大到一級(jí)醫(yī)院，根據(jù)門(mén)診慢性病的輕重程度，選擇不同級(jí)別的醫(yī)院，如可以嘗試限定患高血壓、糖尿病、腦血管后遺癥這幾種病情較穩(wěn)定的慢性病病人只能在定點(diǎn)的一級(jí)醫(yī)院進(jìn)行門(mén)診治療，同時(shí)規(guī)定定點(diǎn)的一級(jí)醫(yī)院定期安排門(mén)診慢性病人到指定的二級(jí)以上醫(yī)院門(mén)診進(jìn)行復(fù)查；其次可根據(jù)醫(yī)院等級(jí)設(shè)定不同起付線和統(tǒng)籌支付比例，引導(dǎo)慢性病患者進(jìn)入基層醫(yī)院。這樣既可以緩解三級(jí)醫(yī)院的就診壓力，又可以合理利用基層醫(yī)療資源，還可以方便門(mén)診慢性病患者就醫(yī)。

（三）提升醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理水平，實(shí)現(xiàn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病的規(guī)范化管理

一是要加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員隊(duì)伍建設(shè)，提升醫(yī)保監(jiān)管人員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，嚴(yán)格按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病政策文件規(guī)定對(duì)門(mén)診慢性病患者及其就醫(yī)行為、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)療行為進(jìn)行全過(guò)程的監(jiān)管；二是要加強(qiáng)對(duì)門(mén)診慢性病患者及其就醫(yī)行為的動(dòng)態(tài)監(jiān)控，尤其要加強(qiáng)對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用、高頻次就醫(yī)人員的監(jiān)管力度，一旦經(jīng)過(guò)核實(shí)發(fā)現(xiàn)門(mén)診慢性病患者有違反醫(yī)保規(guī)定的行為，即刻暫停其門(mén)診慢性病待遇等措施，情節(jié)嚴(yán)重涉及犯罪的，可由司法介入。三是加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)師的管理力度，通過(guò)建立門(mén)診慢性病醫(yī)保醫(yī)師信息庫(kù)，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行誠(chéng)信管理，醫(yī)保醫(yī)師的誠(chéng)信等級(jí)直接與工資待遇、職稱(chēng)晉升掛鉤，引導(dǎo)醫(yī)師合理診療、合理用藥、合理檢查。四是加快基本醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，把門(mén)診慢性病從申報(bào)到享受待遇發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的全過(guò)程納入到信息系統(tǒng)當(dāng)中，利用臨床知識(shí)信息庫(kù)結(jié)合醫(yī)保信息庫(kù)設(shè)定的閾值，篩選出疑似違規(guī)的信息，由醫(yī)保審核人員核查并做出處理。

（四）妥善解決突出問(wèn)題，尤其要注意做好政策的宣傳和銜接工作，保障新老政策的平穩(wěn)過(guò)渡

在全區(qū)范圍內(nèi)推行“北部灣同城化”政策，保障新老政策的平穩(wěn)過(guò)渡是關(guān)鍵也是難點(diǎn)。

可以從以下幾個(gè)方面著手：一是在政策制定前，要進(jìn)行深入調(diào)研、廣泛征求各方意見(jiàn)，制定多種備選方案，并通過(guò)進(jìn)行專(zhuān)家論證，選擇適宜方案；二是在政策出臺(tái)前，組織醫(yī)保經(jīng)辦人員、醫(yī)院管理人員、醫(yī)保醫(yī)師學(xué)習(xí)解讀政策，確保在政策執(zhí)行過(guò)程中不會(huì)出現(xiàn)偏差，同時(shí)，要利用報(bào)紙、電視、互聯(lián)網(wǎng)等媒體向廣大職工參保者宣傳政策，讓門(mén)診慢性病患者能夠清楚其享受待遇的情況，為新政策的執(zhí)行做好鋪墊；三是在新政策推行過(guò)程中，總結(jié)分析在政策執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)的矛盾和問(wèn)題，廣泛聽(tīng)取醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)、門(mén)診慢性病患者、定點(diǎn)醫(yī)院的建議和意見(jiàn)，制定合理可行的配套政策妥善解決政策推進(jìn)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題和矛盾。