榮靜 聞利紅

1例外生性口底癌動脈灌注化療護(hù)理

榮靜 聞利紅

目的通過對口底癌動脈灌注化療過程了解及對治療效果觀察,總結(jié)外生性口底癌動脈灌注化療后臨床護(hù)理經(jīng)驗。方法1例口底癌患者采用舌動脈化療藥物灌注結(jié)合破潰處傷口護(hù)理,采用每3天進(jìn)行傷口換藥及評估。結(jié)果患者外生性腫瘤術(shù)后第1周開始縮小,術(shù)后第4周右下頜處腫瘤與皮膚處于同一水平,破潰面積縮小至1.5 cm×1.5 cm,局部疼痛減輕,術(shù)后第8周外部破潰完全愈合。結(jié)論動脈化療藥物灌注對于此例患者治療效果顯著,結(jié)合局部傷口的護(hù)理、評估,在傷口愈合和評估方面總結(jié)了臨床經(jīng)驗,同時為醫(yī)生提供動態(tài)信息,利于醫(yī)生制定進(jìn)一步治療方案。

外生性；口底癌；動脈灌注；化療護(hù)理

口底癌多為中度分化的鱗狀細(xì)胞癌,早期鱗癌常為潰瘍型,以后向深層組織浸潤,發(fā)生疼痛、口涎增多、舌運(yùn)動受限,并有吞咽困難及語言障礙［1］?？诘装┏Ｔ缙诎l(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移率僅次于舌癌,一般轉(zhuǎn)移至頦下、下頜下及頸深淋巴結(jié),但大都先有下頜下區(qū)轉(zhuǎn)移,以后轉(zhuǎn)移到頸深淋巴結(jié),并常發(fā)生雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［2］?？诘装┌l(fā)病率較低,目前有關(guān)口底癌的報道較少,其傳統(tǒng)的治療方法仍然是以手術(shù)或以手術(shù)為主的綜合治療［3］。動脈灌注化療即通過動脈插管,將化療藥物直接灌注至腫瘤供血的動脈血管,延長了腫瘤細(xì)胞與化療藥物的接觸時間,使腫瘤組織壞死,同時減少全身的毒性,具有針對性強(qiáng)、療效好、全身不良反應(yīng)小的優(yōu)點(diǎn)［4］。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者,男性,67歲,干部。2012年12月發(fā)現(xiàn)右頸部腫物,直徑約4 cm,活動度差,無發(fā)熱、盜汗、疼痛、破潰等。2013年5月就診本院,穿刺病理示中分化鱗狀細(xì)胞癌浸潤。全身PET-CT示：右側(cè)頜下區(qū)高代謝占位,符合鱗癌表現(xiàn),右側(cè)舌下腺、頜下腺及舌骨受侵,病灶周圍小淋巴結(jié)疑為轉(zhuǎn)移。行全身化療結(jié)合局部放療,病程中患者咽部、舌部、口腔、頸部疼痛逐漸加重,放療結(jié)束后1月,主訴右側(cè)頭痛影響睡眠、舌逐漸失靈活,影響進(jìn)食,口腔內(nèi)黏液較多,咳痰且痰液粘稠,經(jīng)放療、外科會診暫時不宜接受繼續(xù)放療和手術(shù),為控制疾病發(fā)展8月22日就診本科,查體可見頸部皮膚呈放療后改變,右頸部可見皮膚破潰,主訴破潰周圍皮膚觸痛可達(dá)7～8級。

1.2治療方法 頸總動脈造影了解腫瘤供血情況,從頸外動脈分支超選至舌動脈再超超選至腫瘤供血動脈,留置動脈導(dǎo)管進(jìn)行序貫化療,化療方案為吉西他濱動脈灌注6 h聯(lián)合注射用奈達(dá)鉑100 mg動脈灌注6 h［5,6］。右頸部皮膚破潰處請院內(nèi)皮膚護(hù)理小組會診,給予局部換藥護(hù)理建議：患者右頸部周圍皮膚發(fā)紅,皮膚腫物破潰高出皮膚4 cm,面積6 cm×6 cm,腫物表面附有黑痂、滲液,異味明顯,建議應(yīng)用清得佳凝膠、愛銀康銀離子敷料、愛立敷粘性敷料進(jìn)行局部換藥,每3～4天更換1次。術(shù)后第3天患者出院,定期門診進(jìn)行換藥及病情觀察。

1.3術(shù)前主要護(hù)理問題

1.3.1焦慮、恐懼 焦慮、恐懼心理患者對疾病發(fā)展和治療過程中可能出現(xiàn)并發(fā)癥的擔(dān)心和恐懼有關(guān)；與破潰腫瘤引起疼痛、飲食、溝通障礙有關(guān)；與患者自我形象紊亂有關(guān)［7,8］?；颊弑憩F(xiàn)為情緒低落、不愿與人溝通、皮膚破潰處圍巾遮掩不愿摘下。家屬焦急,向醫(yī)護(hù)人員傾訴對疾病治療的擔(dān)心和無能為力。針對患者心理,醫(yī)護(hù)人員耐心解釋病情和治療過程,鼓勵患者說出自己的感受,積極解決患者皮膚問題、疼痛問題,使患者產(chǎn)生安全感與信任感,積極配合治療。

1.3.2疼痛 疼痛與腫瘤的浸潤壓迫有關(guān)；與放療后局部皮膚菲薄、抵抗力下降、敏感有關(guān)?；颊咧髟V局部皮膚接觸性疼痛可達(dá)7～8級,右側(cè)頭部疼痛影響夜間睡眠［9,10］。局部的接觸性疼痛為放療后皮膚改變,腫瘤浸潤導(dǎo)致皮膚破潰,周圍存在感染可能導(dǎo)致皮膚疼痛。右側(cè)頭部疼痛考慮為腫瘤在發(fā)展過程中壓迫神經(jīng)造成的疼痛。根據(jù)以上原因,在進(jìn)行局部換藥過程中動作輕柔,減少患者的接觸性疼痛,遵醫(yī)囑按時給予止痛藥物口服,定時評估疼痛等級,隨著腫瘤的縮小,患者頭部疼痛緩解較為明顯,睡眠質(zhì)量提高,局部接觸性疼痛仍舊存在。

1.4術(shù)后主要護(hù)理問題

1.4.1有出血的風(fēng)險 出血與腫瘤浸潤周圍血管有關(guān)；與股動脈穿刺有關(guān)；與血小板下降有關(guān)。術(shù)中造影顯示腫瘤的生長位置與舌動脈接近,腫瘤的發(fā)展容易侵及血管造成危及生命的出血；術(shù)后患者血小板下降,容易導(dǎo)致出血后凝血功能降低影響止血效果。護(hù)理上要監(jiān)測患者的血象變化,觀察患者有無出血傾向,注射、采血操作后延長局部按壓時間［11,12］?；颊邉×业目人?、咳痰有可能導(dǎo)致口腔內(nèi)的腫瘤黏膜出血,要遵醫(yī)囑定時霧化、濕化氣道、稀釋痰液,并指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰。飲食上以流質(zhì)和半流質(zhì)飲食為主,指導(dǎo)患者小口吞咽。如果出現(xiàn)咳血要立即協(xié)助患者采取半坐臥位,頭偏向一側(cè),少量出血,安慰患者,小心咳出,遵醫(yī)囑立即給予止血藥物治療,局部可采用冰袋冷敷,使血管收縮,減少出血［13-15］。一旦患者出現(xiàn)了較為嚴(yán)重的咳血,要盡快予以急救,盡早聯(lián)系麻醉科和ICU會診。為防止大量出血導(dǎo)致的誤吸,必要時給予氣管插管,保持呼吸道通暢的同時,積極止血,擴(kuò)充血容量,維持血壓穩(wěn)定,必要時行動脈栓塞止血治療。

1.4.2軀體移動障礙 軀體移動障礙與穿刺側(cè)肢體活動受限有關(guān)；術(shù)后動脈壓迫期間要求患者穿刺側(cè)肢體保持平直8～9 h,避免穿刺處出血。護(hù)士要定時巡視病房觀察穿刺點(diǎn)壓迫情況,指導(dǎo)患者進(jìn)行腳踝的屈伸運(yùn)動,促進(jìn)下肢血液循環(huán),為患者提供生活護(hù)理。

1.4.3有感染的風(fēng)險 感染與患者化療后出現(xiàn)白細(xì)胞下降有關(guān),與腫瘤組織壞死、吸收有關(guān)；護(hù)士要遵醫(yī)囑進(jìn)行升白細(xì)胞藥物治療,協(xié)助醫(yī)生監(jiān)測患者的血象變化,進(jìn)行床旁隔離,病房紫外線消毒2次/d,指導(dǎo)患者進(jìn)行自我保護(hù),告知升白細(xì)胞藥物治療期間可能出現(xiàn)周身關(guān)節(jié)疼痛不適,注意保暖,監(jiān)測每日體溫變化。因為吞咽功能障礙,患者進(jìn)食受限,指導(dǎo)患者以流質(zhì)、半流質(zhì)飲食為主,遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)治療；注意患者的口腔清潔,指導(dǎo)每日淡鹽水漱口,請口腔科會診,了解口腔整體情況。

2 結(jié)果

術(shù)后第1周換藥時可見皮膚腫物開始縮小,腫物表面的破潰經(jīng)過清創(chuàng)、抗感染處理后黑痂脫落,異味明顯減輕。術(shù)后第2周腫瘤及創(chuàng)面進(jìn)一步縮小,可見腫瘤中心壞死組織。術(shù)后第3周腫瘤繼續(xù)縮小,術(shù)后第4周皮膚腫物縮小至與皮膚表面持平,破潰面積縮小至1.5 cm×1.5 cm,局部疼痛1～2級,腫瘤組織減少,正常肌肉組織生長,皮膚創(chuàng)面逐步愈合。術(shù)后第8周右頸部破潰處皮膚完全愈合。

3 小結(jié)

動脈藥物灌注化療對于外生性口底癌是一種有效的治療方式。外生性口底癌臨床報道病例較少,對于動脈灌注化療過程中的治療效果、化療藥物對局部組織的影響、腫瘤所致的創(chuàng)口護(hù)理等問題報道較少,通過這一病例的全程護(hù)理,護(hù)士逐漸拓寬臨床護(hù)理的知識面,在醫(yī)、護(hù)、患三方面建立了信任,幫助患者減輕了痛苦、恢復(fù)了自信,同時鍛煉了護(hù)士的臨床護(hù)理技能。

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2015-11-19］

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