高睿

內(nèi)鏡下與顯微鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路行垂體瘤切除的比較研究

高睿

目的對(duì)比內(nèi)鏡下與顯微鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇行垂體瘤切除的療效。方法64垂體瘤患者,按照完全隨機(jī)法分為顯微鏡組(顯微鏡下經(jīng)蝶竇垂體瘤切除)和神經(jīng)內(nèi)鏡組(內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇垂體瘤切除),各32例。觀察兩組患者的治療效果。結(jié)果顯微鏡組瘤體全部切除27例,部分切除5例,術(shù)后4例并發(fā)癥；神經(jīng)內(nèi)鏡組瘤體全部切除29例,部分切除3例,術(shù)后6例并發(fā)癥。兩組患者瘤體切除情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論兩種術(shù)式治療垂體瘤均能取得較好的治療效果,各有優(yōu)缺點(diǎn),臨床醫(yī)師可根據(jù)具體情況做出選擇。

神經(jīng)內(nèi)鏡；顯微鏡；蝶竇；垂體瘤

垂體瘤屬于神經(jīng)外科常見(jiàn)的顱內(nèi)良性腫瘤,人群發(fā)病率為十萬(wàn)分之一,占到顱內(nèi)腫瘤的10%,且有逐年增加趨勢(shì)。近些年隨著內(nèi)鏡及顯微鏡技術(shù)的發(fā)展,使得內(nèi)鏡及顯微鏡發(fā)展為治療垂體瘤的主要微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)。本院應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇垂體瘤切除患者64例,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2009年4月～2015年12月于本院接受經(jīng)單鼻孔行蝶竇垂體瘤切除患者64例,臨床表現(xiàn)主要是視野缺損、內(nèi)分泌功能紊亂、月經(jīng)紊亂、頭痛等。術(shù)前均經(jīng)頭顱CT及核磁共振成像(MRI)檢查,明確鼻腔及鼻竇的軸位、冠狀位,了解蝶竇氣化程度、鼻腔內(nèi)結(jié)構(gòu)、分隔以及對(duì)稱(chēng)情況。全部患者均行術(shù)后病理檢查確診。按照完全隨機(jī)法分為神經(jīng)內(nèi)鏡組和顯微鏡組,每組32例。神經(jīng)內(nèi)鏡組男11例,女21例；年齡16～68歲,平均年齡(36.24±11.44)歲；病程3個(gè)月～4.5年,平均病程9.4個(gè)月；其中生長(zhǎng)激素瘤9例,促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤4例,泌乳素瘤16例,無(wú)功能腺瘤3例；微腺瘤(＜1cm)4例,小腺瘤(1～2cm)13例,中腺瘤(2～3cm) 9例,大腺瘤(＞3cm)6例。顯微鏡組男9例,女23例；年齡16～66歲,平均年齡(35.18±10.92)歲；病程5個(gè)月～4.2年,平均病程8.8個(gè)月；其中生長(zhǎng)激素瘤7例,泌乳素瘤17例,促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤5例,無(wú)功能腺瘤3例；微腺瘤(＜1cm) 6例,小腺瘤(1～2cm)14例,中腺瘤(2～3cm)8例,大腺瘤(＞3cm) 4例。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 ①神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)方法(神經(jīng)內(nèi)鏡組)：全身麻醉顯效后取仰臥位,根據(jù)術(shù)前鼻腔情況以及影像學(xué)檢查顯示蝶鞍和蝶竇后鼻腔的情況選擇好手術(shù)的側(cè)別,在術(shù)側(cè)鼻腔放置垂體撐開(kāi)器以顯露蝶竇前壁,自蝶竇的開(kāi)口向內(nèi)下方用咬骨鉗擴(kuò)大蝶竇的開(kāi)口,咬除蝶骨鷹咀蝶竇中隔,露出鞍底,在鞍底開(kāi)骨窗,穿刺數(shù)個(gè)點(diǎn),確定無(wú)血液及腦脊液抽出后應(yīng)用雙極電凝在硬腦膜上作“十”字型電凝,切開(kāi),露出垂體瘤,刮除腫瘤,在鞍內(nèi)填塞95%酒精的明膠海綿,5min后取出,確定無(wú)腫瘤殘留后止血,蝶竇及殘腔填塞明膠海綿,復(fù)位骨性鼻中隔和黏膜,竇腔及中鼻道后部填塞油紗條填塞鼻腔。②顯微鏡下手術(shù)方法(顯微鏡組)：置擴(kuò)張器于術(shù)側(cè)鼻孔開(kāi)口處,撐大,直達(dá)蝶竇前壁,撕裂鼻中隔根部與蝶竇前壁轉(zhuǎn)折處黏膜,將鼻中隔和其表面的黏膜推向?qū)?cè)。找到蝶竇開(kāi)口后剝離黏膜,顯露蝶竇開(kāi)口,鑿出蝶竇前壁,和鞍底,穿刺針驗(yàn)證診斷,X形切開(kāi)鞍底腦膜,辨認(rèn)腫瘤與垂體組織,吸引清除腫瘤組織,術(shù)中不可損傷鞍隔,清除腫瘤后應(yīng)用明膠海綿止血,復(fù)位骨性鼻中隔和黏膜,竇腔及中鼻道后部填塞油紗條填塞鼻腔。術(shù)后臥床休息5 d,頭部抬高30°,抗生素預(yù)防感染,記錄好液體出入量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

顯微鏡組和神經(jīng)內(nèi)鏡組患者術(shù)后癥狀均有所緩解。顯微鏡組瘤體全部切除27例,部分切除5例,14例視力下降患者中11例視力恢復(fù)正常,3例好轉(zhuǎn),4例肢端肥大癥患者癥狀有所減輕,11例內(nèi)分泌功能障礙者6例月經(jīng)恢復(fù)正常,11例激素水平恢復(fù)正常；術(shù)后1例發(fā)生腦脊液漏,3例發(fā)生尿崩癥,未見(jiàn)顱內(nèi)感染、視神經(jīng)損傷、顱內(nèi)出血以及垂體功能低下等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。神經(jīng)內(nèi)鏡組瘤體全部切除29例,部分切除3例,16例視力受損者14例恢復(fù)正常,2例好轉(zhuǎn),2例肢端肥大癥患者癥狀有所減輕,13例內(nèi)分泌功能障礙者9例月經(jīng)恢復(fù)正常,11例激素水平恢復(fù)正常；術(shù)后2例發(fā)生腦脊液漏,4例發(fā)生尿崩癥,未見(jiàn)顱內(nèi)感染、視神經(jīng)損傷、顱內(nèi)出血以及垂體功能低下等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者瘤體切除情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

治療垂體瘤的手術(shù)方式很多,手術(shù)入路可分為經(jīng)蝶、經(jīng)顱、聯(lián)合入路,手術(shù)的目的是行視神經(jīng)減壓以及減少激素的分泌。上世紀(jì)20年代后經(jīng)蝶入路開(kāi)始應(yīng)用于臨床。經(jīng)蝶入路的優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)和全身麻醉的時(shí)間短,創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,內(nèi)分泌異常癥狀緩解明顯,周?chē)窠?jīng)損傷的機(jī)會(huì)小,瘤體徹底清除性高,視力和視野異常緩解情況不低于開(kāi)顱手術(shù)。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,內(nèi)鏡技術(shù)逐步應(yīng)用于臨床各科室,且內(nèi)鏡技術(shù)逐漸開(kāi)始在經(jīng)蝶竇垂體瘤的手術(shù)中應(yīng)用。而神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡下單鼻腔蝶竇入路垂體瘤切除手術(shù)是當(dāng)前先進(jìn)的手術(shù)方法,同以往的手術(shù)方法比較,兩者術(shù)式已逐漸成為主要的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù),在臨床上應(yīng)用逐漸廣泛。內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路比較具有如下優(yōu)點(diǎn)［1］：①可切除側(cè)壁和瘤腔深部的殘留腫瘤組織,避免了副損傷；②可提供亮度更高、距離更近以及寬度更寬的術(shù)野,解決了顯微鏡下手術(shù)盲區(qū)的問(wèn)題；③手術(shù)時(shí)間短,對(duì)正常組織損傷?。虎苄g(shù)中可觀察到蝶竇的全貌,可準(zhǔn)確辨別視神經(jīng)管和頸內(nèi)動(dòng)脈等,減少了視神經(jīng)損傷和頸內(nèi)動(dòng)脈出血等風(fēng)險(xiǎn),保證了手術(shù)的安全和準(zhǔn)確。當(dāng)然內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇垂體瘤切除術(shù)也存在缺陷,如：操作不方便,空間狹窄,術(shù)野放大和扭曲,特別是缺少三維圖像。顯微鏡下經(jīng)單鼻孔經(jīng)蝶竇行垂體瘤切除的優(yōu)點(diǎn)：可提供三維視野,可清楚地顯示術(shù)中情況,止血可靠,操作靈活,可完整切除質(zhì)地柔軟的腫瘤,另外其損傷小,手術(shù)的路徑短,避免了經(jīng)顱手術(shù)對(duì)視神經(jīng)和額葉的損傷,不易傷及丘腦,避免了并發(fā)癥的發(fā)生。缺點(diǎn)在于如腫瘤質(zhì)地較硬則不易切除,且難以觀察到一些不能直視的結(jié)構(gòu),有手術(shù)盲區(qū),容易導(dǎo)致腫瘤的殘留和并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述,兩種手術(shù)方式均可減輕患者的臨床癥狀,促進(jìn)患者的康復(fù),臨床醫(yī)師應(yīng)熟練掌握兩種手術(shù)操作方式,根據(jù)患者的不同情況靈活選擇。

［1］林良山,陸四方.神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇垂體瘤切除術(shù)62例分析.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,3(14):53-54.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.14.052

2016-04-05］

118000 丹東市第一醫(yī)院