陳國斌 劉小玲 劉植華

子宮頸上皮內(nèi)瘤變經(jīng)宮頸環(huán)型電切術(shù)治療后近期療效的分析

陳國斌 劉小玲 劉植華

目的探討宮頸環(huán)型電切術(shù)(LEEP)治療子宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)的療效、影響近期療效的相關(guān)因素以及術(shù)后的隨訪方式與時(shí)機(jī),為LEEP術(shù)治療子宮頸上皮內(nèi)瘤變提供可靠的科學(xué)依據(jù)。方法通過隨訪1535例經(jīng)LEEP術(shù)治療的子宮頸上皮內(nèi)瘤變患者術(shù)后2年的隨診檢查結(jié)果,分析其術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后隨訪的情況。結(jié)果1535例患者中,完成隨訪者1297例,總體治愈率為97.3%,病變殘留或復(fù)發(fā)率為2.7%,手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為3.9%；切除標(biāo)本切緣陽性(OR=9.306,P=0.000＜0.05)、術(shù)前HPV16/18亞型感染(OR=3.383,P=0.003＜0.05)是LEEP治療后CIN持續(xù)存在或復(fù)發(fā)的影響因素；術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)患者高危人乳頭瘤病毒(HR-HPV)陽性率為97.1%,高于非殘留或復(fù)發(fā)患者的0.1%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后第6個(gè)月TCT陽性率較術(shù)后第3個(gè)月明顯降低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論LEEP是治療子宮頸上皮內(nèi)瘤變安全有效的方法,術(shù)后的監(jiān)測(cè)必不可少,術(shù)后第6個(gè)月開始檢測(cè)具有重要意義。

子宮頸環(huán)型電切術(shù)；子宮頸上皮內(nèi)瘤變；療效

子宮頸癌是常見的女性生殖道惡性腫瘤,其發(fā)病率及病死率居女性惡性腫瘤的第2位,如何預(yù)防宮頸癌的發(fā)生是當(dāng)今醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)。子宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia)是一組與子宮頸浸潤癌密切相關(guān)的癌前病變的總稱,CIN發(fā)展為子宮頸癌是漸進(jìn)發(fā)展的過程,這為阻斷CIN發(fā)展為子宮頸癌提供了機(jī)遇,對(duì)CIN進(jìn)行合理的干預(yù)與治療是子宮頸癌防治的重要環(huán)節(jié)［1］。子宮頸環(huán)型電切術(shù)(loop electrosurgical excision procedure)自上世紀(jì)90年代開始應(yīng)用于臨床,由于其操作簡便、出血少、手術(shù)時(shí)間短、門診即可完成,并且費(fèi)用低,已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。但如何選擇合適的CIN患者行LEEP術(shù)治療及其術(shù)后隨訪的方法與時(shí)機(jī)尚存在爭(zhēng)議的地方。本研究通過回訪分析從2011～2013年在本院宮頸科行LEEP術(shù)治療CIN的患者,追蹤術(shù)后2年隨訪情況,分析術(shù)前及術(shù)后變化,探討LEEP術(shù)治療CIN的療效、影響療效的相關(guān)因素以及術(shù)后的隨訪方式與時(shí)機(jī),為LEEP規(guī)范化治療CIN提供可靠的科學(xué)的臨床依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇1535例2011年7月1日～2013年6月30日在本院宮頸門診行LEEP治療的CIN患者,其中CINⅠ、CINⅡ及CINⅢ分別為382、610、543例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理明確診斷為CIN,行LEEP治療,并能術(shù)后隨訪滿2年或以上；排除合并其他生殖道腫瘤、既往有宮頸病變手術(shù)史、不能定期隨訪者、孕婦等。

1.2 方法

1.2.1 隨訪內(nèi)容 所有患者月經(jīng)干凈3～7 d后行LEEP術(shù)治療,術(shù)后電話敦促患者定期到醫(yī)院復(fù)診,隨訪內(nèi)容包括患者的主訴癥狀和宮頸創(chuàng)面檢查、然后液基薄層細(xì)胞檢查(TCT)和高危型HPV檢測(cè),如TCT和HPV檢查異常行陰道鏡檢查,必要時(shí)陰道鏡下活檢檢查。

1.2.2 隨訪間隔 術(shù)后6個(gè)月內(nèi)每3個(gè)月1次,6個(gè)月后每6個(gè)月1次,總共隨訪2年。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后半年內(nèi)復(fù)查無CIN 病變?yōu)橹斡?；術(shù)后切除標(biāo)本病理證實(shí)切緣存在CIN 或術(shù)后病理切緣陰性而術(shù)后半年內(nèi)復(fù)查有CIN為病變殘留；術(shù)后病理無CIN 殘留,但半年后發(fā)現(xiàn)CIN 為病變復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)； 多因素采用Logistic回歸分析。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 共收集符合條件的CIN病例1535例,年齡20～68歲,平均年齡(37.2±10.3)歲,剔除不能定期隨訪和13例術(shù)后病理證實(shí)浸潤癌患者,最后按要求完成隨訪者共1297例,隨訪率為85.2%(1297/1522),平均隨訪時(shí)間為(25.8±7.4)個(gè)月。

2.2 手術(shù)療效及并發(fā)癥 1297例CIN患者隨訪2年中,發(fā)現(xiàn)病變殘留或復(fù)發(fā)35例,其中1例為宮頸浸潤癌,總治愈率為97.3%,病變殘留和復(fù)發(fā)率為2.7%。共出現(xiàn)并發(fā)癥51例,發(fā)生率為3.9%,17例(1.3%)術(shù)中出血≥50ml,13例(1.0%)術(shù)后出血≥50ml,術(shù)后感染6例(0.5%),子宮頸管狹窄、粘連3例(0.2%),子宮頸管肉芽增生12例(0.9%)。

2.3 影響因素 對(duì)1297例CIN患者進(jìn)行2年隨訪,并進(jìn)行Logistic回歸分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)切除標(biāo)本切緣陽性(OR=9.306,P=0.000＜0.05)、術(shù)前HPV16/18亞型感染(OR=3.383,P=0.003＜0.05)是LEEP治療后CIN持續(xù)存在或復(fù)發(fā)的影響因素。

2.4 LEEP術(shù)HPV陽性率的連續(xù)變化 1297例CIN患者中,共1221例高危型HPV陽性,陽性率為94.1%,術(shù)后第3、6、12、18、24個(gè)月陽性率分別為36.5%(473/1297)、10.1%(131/1297)、8.0%(10/1297)、6.0%(8/1297)、4.6%(6/1297),術(shù)后第6個(gè)月HPV陽性率較術(shù)后第3個(gè)月明顯降低(P＜0.05),但與術(shù)后第12個(gè)月比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。35例殘留或復(fù)發(fā)中34例HR-HPV陽性(97.1%),1262例非復(fù)發(fā)或殘留病例中只有1例HR-HPV陽性(0.1%),比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.5 LEEP術(shù)后不同隨訪時(shí)間內(nèi)TCT陽性率變化 LEEP術(shù)前,TCT陽性825例(63.6%),術(shù)后第3、6、12、18、24個(gè)月TCT陽性率分別為58.2%(755/1297)、13.6%(176/1297)、10.4%(135/1297)、6.5%(84/1297)、5.7%(74/1297)。術(shù)后第6個(gè)月TCT陽性率較術(shù)后第3個(gè)月明顯降低(P＜0.05),但與術(shù)后12個(gè)月陽性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

子宮頸癌是常見的女性生殖道惡性腫瘤,其發(fā)病率和病死率居女性惡性腫瘤第二位,嚴(yán)重危害女性的健康,如何減少宮頸癌的發(fā)生是目前研究的熱點(diǎn)。CIN是一組與子宮癌密切相關(guān)的癌前病變的總稱,依據(jù)子宮頸上皮病變的程度及范圍,病理學(xué)上將CIN分為CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ三個(gè)級(jí)別。CIN級(jí)別越高,發(fā)展為浸潤癌的可能性越大,大約22%的CINⅢ可能進(jìn)展為子宮頸浸潤癌,但CIN發(fā)展為子宮頸癌需數(shù)年乃至十余年的時(shí)間［1］,這為阻斷CIN發(fā)展為子宮頸癌提供了足夠的篩查與治療時(shí)機(jī),在CIN階段進(jìn)行合理的干預(yù)與治療是目前子宮頸癌防治的主要手段。LEEP術(shù)由于手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷少等原因已廣泛應(yīng)用于治療CIN,但也存在不少缺點(diǎn),本研究就LEEP治療后近期療效進(jìn)行回顧性研究。

3.1 LEEP治療宮頸上皮內(nèi)瘤變的療效 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,LEEP對(duì)CIN的治愈率為84.3%～89.2%［2］,Lubrano等［3］回顧了181例門診LEEP錐切與52例住院冷刀錐切患者的臨床資料,兩者治愈率、切緣陽性率及術(shù)后出血、子宮頸粘連等并發(fā)癥發(fā)生率比較均無顯著差異。本研究治愈率為97.3%,病變殘留和/或復(fù)發(fā)率2.7%。LEEP不僅治愈率高,而且其發(fā)癥發(fā)生率也低。Lee等［4］報(bào)道LEEP術(shù)治療CIN的并發(fā)癥發(fā)生率為5.4%,主要為出血、感染、疼痛等。而本研究手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率僅為3.9%,研究表明LEEP治療CIN是安全而有效的。雖然LEEP對(duì)CIN的診治價(jià)值已得到證明和認(rèn)可,但也有學(xué)者提出不同的報(bào)道,Rvu等［5］報(bào)道CIN經(jīng)LEEP治療后病變殘留或復(fù)發(fā)率為 3.6%～27.1%,這可能與病例的選擇有關(guān),值得充分重視。因此如何選擇合適的CIN行LEEP術(shù)治療值得進(jìn)一步研究。

3.2 影響LEEP治療CIN療效的因素 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,影響LEEP治療CIN療效的因素主要集中于病變程度及范圍、切除深度、切緣病灶殘留、腺體受累、HPV持續(xù)感染等。Lubrano等［3］對(duì)682例LEEP治療后的CIN患者進(jìn)行隨訪,發(fā)現(xiàn)切緣陽性者復(fù)發(fā)率明顯高于陰性者。Paraskevaidis等［6］報(bào)道LEEP切除術(shù)后復(fù)發(fā)患者中,71%病理組織標(biāo)本見腺體受累,無復(fù)發(fā)者僅為13%見腺體受累。本研究結(jié)果顯示切緣陽性、HPV16/18亞型感染是LEEP治療后CIN持續(xù)存在或復(fù)發(fā)的影響因素。

3.3 LEEP治療CIN術(shù)后的隨訪時(shí)機(jī)與方法 據(jù)報(bào)道CIN經(jīng)LEEP治療后,患者發(fā)生子宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的5倍［7］。Sarian等［8］對(duì)7564例CIN患者進(jìn)行術(shù)后的回顧性分析,結(jié)果顯示CIN術(shù)后發(fā)生子宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)至少持續(xù)20年,且CINⅠ和CINⅡ患者術(shù)后發(fā)生子宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)高于CINⅢ患者,這可能與低度病變者術(shù)后隨訪依從性較低有關(guān),因此CIN患者經(jīng)LEEP術(shù)治療后必須進(jìn)行隨訪。本研究1297例CIN患者隨訪2年中,發(fā)現(xiàn)殘留或復(fù)發(fā)35例,其中1例為浸潤癌,同樣證實(shí)隨訪的重要性。本研究術(shù)后復(fù)發(fā)者97.1%持續(xù)存在HPV感染,而非復(fù)發(fā)者只有0.1%,亦證實(shí)LEEP術(shù)后HPV監(jiān)測(cè)至關(guān)重要。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為LEEP術(shù)后的患者,建議通過細(xì)胞學(xué)、HPV檢測(cè)和陰道鏡進(jìn)行密切隨訪,并以6 個(gè)月為間隔,至少持續(xù)18～24個(gè)月。美國陰道鏡子宮頸病理學(xué)會(huì)也提倡LEEP術(shù)后第6個(gè)月開始進(jìn)行隨訪［9］。本研究發(fā)現(xiàn),CIN患者術(shù)后第6個(gè)月HPV陽性率10.1%,TCT的陽性率為13.6%,兩者與術(shù)后第3個(gè)月比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),而與術(shù)后第12個(gè)月以后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究顯示LEEP術(shù)后的隨訪監(jiān)測(cè),無論是HPV檢測(cè)還是TCT檢測(cè)均應(yīng)術(shù)后6個(gè)開始。

總之,LEEP是治療CIN有效的安全的方法,術(shù)后的監(jiān)測(cè)必不可少,術(shù)后第6個(gè)月開始檢測(cè)具有重要意義。

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