張愛群 邢茂偉 崔艷美

·臨床案例·

基層醫(yī)院尿激酶溶栓治療3例分析

張愛群 邢茂偉 崔艷美

急性腦梗死也是基層醫(yī)院的常見病與多發(fā)病?；鶎俞t(yī)院對有溶栓指征的患者,要積極給予尿激酶溶栓治療,通過溶栓治療可迅速恢復(fù)梗死區(qū)的血流灌注,避免缺血的腦組織壞死,減輕神經(jīng)元損傷,降低致殘率等。

腦梗死；尿激酶；溶栓

急性腦梗死是最常見的卒中類型,約占全部腦卒中的60%～80%。近年研究顯示我國住院急性腦梗死患者發(fā)病后1個(gè)月病死率約為3.3%～5.2%,3個(gè)月病死率為9%～9.6%,死亡(或殘疾)率為34.5%～37.1%,1年病死率為11.4%～15.4%,死亡(或殘疾)率33.4%～44.6%［1］。致死(或致殘)率居高不下。急性腦梗死也是基層醫(yī)院的常見病與多發(fā)病。由于我國的人口大多數(shù)都在農(nóng)村,發(fā)病后大多首先來到基層醫(yī)院,如果從基層醫(yī)院再轉(zhuǎn)到大醫(yī)院,往往錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)。因此,基層醫(yī)院急性腦梗死治療水平對患者起到至關(guān)重要作用。本院自2015年10月起,首次開展急性腦梗死尿激酶靜脈溶栓治療,給予溶栓治療3例,效果良好?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

病例1：患者,女,67歲,主訴突發(fā)失語伴右側(cè)肢體活動(dòng)受限2 h來診,既往史：高血壓20年,糖尿病1年,腦梗死8個(gè)月,無明顯后遺癥。入院查體：血壓160/100mm Hg (1mm Hg= 0.133 kPa)(右),150/90mm Hg(左),運(yùn)動(dòng)性失語,右側(cè)中樞性面癱,口角左偏,伸舌居中。心、肺、腹無異常。右側(cè)上下肢肌力4級,肌張力正常。雙巴氏征(-),頸強(qiáng)(-),布氏征(-),克氏征(-)。頭部CT顯示：多發(fā)腦軟化灶,血糖11.2mmol/L,心電圖、血常規(guī)及血凝均正常。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分9分。入院后向家屬交待病情,有溶栓指征,同時(shí)有1個(gè)相對禁忌證。溶栓有利有弊,利大于弊,但本例溶栓后出血風(fēng)險(xiǎn)較大,需謹(jǐn)慎考慮。家屬考慮后堅(jiān)決要求溶栓,簽字后果自負(fù)。故立即給予溶栓治療。溶栓前再次測量血壓為154/90mm Hg(右)(床頭心電監(jiān)護(hù)儀測),與血壓計(jì)測量一致。故給予尿激酶100萬IU加入0.9%氯化鈉注射液100ml中,30 min內(nèi)滴入。溶栓后2 h患者牙齦少量出血,未處置。24 h后患者肢體活動(dòng)正常,語言好轉(zhuǎn),能發(fā)出單音。復(fù)查頭部CT,無出血。給予常規(guī)治療,癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。住院7 d,出院時(shí)語言略遲緩,四肢活動(dòng)自如。

病例2：患者,女49歲,主訴語言不清伴右側(cè)肢體活動(dòng)不靈1.5 h來診。既往：健康。入院查體：血壓150/90mm Hg (右),140/80mm Hg(左),言語不清,無面癱,右側(cè)上下肢肌力4級上 ,肌張力正常。雙巴氏征(-),頸強(qiáng)(-),布氏征(-),克氏征(-)。頭部CT顯示未見異常。血糖5.1mmol/L,心電圖、血常規(guī)、血凝均正常。NIHSS評分2分。入院后常規(guī)交代,有溶栓指征,本人及家屬均同意溶栓。溶栓前再次測血壓為140/80mm Hg (右),給予尿激酶100萬IU加入0.9%氯化鈉注射液100ml中,30 min內(nèi)滴入。無出血情況。溶栓后2 h肢體活動(dòng)好轉(zhuǎn),24 h后癥狀恢復(fù)正常。復(fù)查頭部CT,無出血。給予常規(guī)治療,住院7 d,出院時(shí)語言清晰,四肢活動(dòng)自如。

病例3：患者,男,67歲,主訴陣發(fā)性左側(cè)肢體活動(dòng)不靈5 h,加重1 h來診,入院前5 h曾一過性左側(cè)肢體活動(dòng)不靈,持續(xù)3～5 min自行好轉(zhuǎn),反復(fù)發(fā)作2次,入院前1 h再次發(fā)作,持續(xù)不緩解來診。門診檢查顯示：左上下肢肌力3級下,肌張力正常。急查頭CT后收入院。既往健康。入院查體：平均血壓180/120mm Hg,神清語明,無面癱,左上下肢肌力4級下,肌張力正常。雙巴氏征(-),頸強(qiáng)(-),布氏征(-),克氏征(-)。頭部CT顯示：未見異常。血糖6.1mmol/L,心電圖、血常規(guī)及血凝均正常。NIHSS評分2分。常規(guī)交代,有溶栓指征,但有1個(gè)禁忌證,血壓高。需血壓下降后可溶栓。約30 min后,再次測血壓為140/80mm Hg,故給予溶栓治療,尿激酶100萬IU加入0.9%氯化鈉注射液100ml中,30 min內(nèi)滴入。無出血情況,溶栓后24 h肢體活動(dòng)不靈未再加重,也未減輕。復(fù)查頭部CT,無出血。給予常規(guī)治療,第3天癥狀明顯好轉(zhuǎn),肢體活動(dòng)自如。住院5 d,痊愈出院。

2 討論

2.1 腦梗死是急癥,在時(shí)間窗內(nèi)來診的患者應(yīng)給予靜脈溶栓治療。通過溶栓治療,可迅速恢復(fù)梗死區(qū)的血流灌注,避免缺血的腦組織壞死,減輕神經(jīng)元損傷,減少致殘率等。大量臨床研究實(shí)驗(yàn)證明溶栓是治療腦梗死的一個(gè)最有效的治療方法。

2.2 在時(shí)間窗內(nèi)患者,如有溶栓相對禁忌證,應(yīng)向家屬講明,由家屬或本人決定是否溶栓。 本文例1患者有糖尿病,血糖高是相對禁忌證,向家屬講明后,家屬愿意冒險(xiǎn)溶栓,否則一旦遺留失語后遺癥,患者可能失去生活的勇氣。例2、例3患者均為癥狀較輕或癥狀很快好轉(zhuǎn)的患者,在以前的指南中是列為溶栓禁忌的,2014年新指南改為相對禁忌證可以溶栓。本文2例也證明溶栓后恢復(fù)很快,效果顯著。

2.3 關(guān)于尿激酶的用量,2014年指南推薦給予100萬～150萬IU。本文3例患者均給予最小劑量100萬IU,主要考慮有相對禁忌證,劑量小安全性可能會(huì)大些。例1患者基礎(chǔ)病較多,出血風(fēng)險(xiǎn)大,用小量溶栓藥相對安全。例2及例3患者癥狀輕微,考慮小量溶栓藥應(yīng)該比不用效果好。溶栓后證明小量用藥還是很安全的,也是有效的。

2.4 對于高血壓患者,急性腦梗死后不要急于用降壓藥?；颊邉?cè)朐簳r(shí),往往由于緊張、上樓、嘔吐等各種原因,血壓均能增高此時(shí)不要急于降壓,可先讓患者安靜休息一會(huì),30 min 左右再測量1次,一般血壓均有所下降。如血壓仍太高(＞180/100mm Hg),一般不建議溶栓。本文3例患者入院時(shí)血壓均高,30 min后再次測量血壓均有所下降；尤其例3患者血壓下降明顯。

綜上所述,基層醫(yī)院對有溶栓指征的患者,要積極給予尿激酶溶栓治療,通過溶栓治療可迅速恢復(fù)梗死區(qū)的血流灌注,避免缺血的腦組織壞死,減輕神經(jīng)元損傷,減少致殘率等。

［1］戎殳,葉朝陽,陳靜,等.尿激酶溶栓治療血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成.中國血液凈化,2003(9):476-478.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.12.177

2016-03-31］

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