林小群 薛煥清 梁旭霞 韋鳳蓮 蘭惠英 韋春花

41例剖宮再孕孕婦先兆子宮破裂的護(hù)理觀察

林小群 薛煥清 梁旭霞 韋鳳蓮 蘭惠英 韋春花

剖宮再孕；先兆子宮破裂；臨床護(hù)理路徑

先兆子宮破裂臨床表現(xiàn)［1］：①子宮呈強(qiáng)直性或痙攣性過強(qiáng)收縮,產(chǎn)婦煩躁不安,呼吸、心率加快,下腹劇痛難忍,出現(xiàn)少量陰道流血；②因胎先露部下降受阻,子宮收縮過強(qiáng),出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán),壓痛明顯；③膀胱受壓充血,出現(xiàn)排尿困難及血尿；④因?qū)m縮過強(qiáng)、過頻,胎兒觸不清,胎心率加快或減慢或聽不清。子宮破裂是指在分娩期和妊娠晚期子宮體部和子宮下段發(fā)生破裂,是產(chǎn)科極其嚴(yán)重的并發(fā)癥,起病急驟,主要死于出血、感染、休克,若不能及時(shí)診治,可導(dǎo)致胎兒及孕產(chǎn)婦死亡。近年來由于圍生期保健工作的開展,由難產(chǎn)、損傷所致的子宮破裂逐漸減少,而隨著人們觀念的變化及各種社會(huì)因素,剖宮產(chǎn)手術(shù)指征放寬,剖宮產(chǎn)率明顯上升,瘢痕子宮妊娠成為子宮破裂的最常見原因［2］,因此,加強(qiáng)對(duì)剖宮再孕孕婦的管理和護(hù)理觀察顯得尤為重要,而經(jīng)過臨床探討按臨床護(hù)理路徑表內(nèi)容護(hù)理剖宮再孕孕婦可降低甚至避免子宮破裂發(fā)生率的風(fēng)險(xiǎn),保障母嬰安全,提高護(hù)理質(zhì)量,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月～2015年12月本院產(chǎn)科住院分娩的41例發(fā)生先兆子宮破裂的剖宮再孕孕婦,均在硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)程順利。孕婦年齡24～40歲,平均年齡(32.4±2.5)歲,其中孕周最大39周,最小33+2周,與前次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間不足1年的有4例,與前次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間＞3年的有27例,入院時(shí)B超檢查均測(cè)量瘢痕厚度,最大厚度4 mm；最小1.8 mm；術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘢痕厚度僅有0.5 mm的5例,子宮下段瘢痕處菲薄僅有漿膜層覆蓋的13例,隱約可見胎發(fā)的7例,入院時(shí)有不規(guī)則腹痛的32例,瘢痕有壓痛的19例,門診產(chǎn)檢B超檢查發(fā)現(xiàn)因瘢痕厚度變薄住院的15例。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 門診孕婦按產(chǎn)科門診臨床護(hù)理路徑表內(nèi)容進(jìn)行護(hù)理。孕婦自立卡開始在門診接受健康知識(shí)宣教,發(fā)放孕婦學(xué)校課程表,并告知孕婦按課程安排時(shí)間聽課以及定期產(chǎn)檢、B超檢查的目的和意義,孕婦聽課時(shí)做好登記并簽名,并在保健卡標(biāo)注“高?！弊謽?護(hù)士做好追蹤、督導(dǎo),了解孕婦對(duì)知識(shí)的掌握情況,B超監(jiān)測(cè)子宮瘢痕厚度,如有下腹痛及陰道流血流液、醫(yī)生檢查瘢痕有壓痛立即住院治療。

1.2.2 住院孕婦在住院期間按臨床護(hù)理路徑表內(nèi)容進(jìn)行護(hù)理。按入院4 h、手術(shù)當(dāng)日、術(shù)后第1天及第2天至出院等時(shí)間段進(jìn)行護(hù)理；入院3min內(nèi)為孕婦辦理入院,介紹主管醫(yī)生護(hù)士、環(huán)境介紹、告知相關(guān)制度內(nèi)容,母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)等,遵醫(yī)囑立即做好術(shù)前指導(dǎo)和術(shù)前準(zhǔn)備,消除孕婦對(duì)手術(shù)的恐懼心理,緩解孕婦緊張情緒；告知手術(shù)名稱和麻醉方式,禁食禁飲的目的,各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)的目的和注意事項(xiàng),嚴(yán)密觀察胎心音和下腹痛情況,必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑給予靜滴硫酸鎂抑制宮縮,術(shù)后當(dāng)日行母嬰皮膚接觸(特殊情況除外),生命體征監(jiān)測(cè),觀察腹部傷口及宮縮情況(記錄宮底高度),術(shù)后6 h禁食禁飲(免糖、奶、蛋),告知產(chǎn)婦翻身的目的和方法,告知管道注意事項(xiàng),用藥指導(dǎo),母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識(shí)和技能；術(shù)后第1天告知產(chǎn)婦采取正確體位和下床活動(dòng)的意義,根據(jù)產(chǎn)婦情況做好飲食指導(dǎo),拔尿管后排尿情況,告知產(chǎn)婦成功母乳喂養(yǎng)的方法和母嬰同室的重要性、正確的喂奶體位和含接姿勢(shì),如是母嬰分離應(yīng)告知如何保持泌乳和擠奶手法,新生兒護(hù)理方法和注意事項(xiàng)；術(shù)后第2天至出院繼續(xù)加強(qiáng)上述護(hù)理觀察和指導(dǎo),了解產(chǎn)婦掌握情況,繼續(xù)觀察產(chǎn)婦腹部傷口及宮縮情況(記錄宮底高度),在出院當(dāng)天做好出院指導(dǎo)。

2 結(jié)果

無一例發(fā)生子宮破裂,其中有5例為早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)兒科治療,術(shù)后恢復(fù)良好,母嬰平安。

3 討論

3.1 子宮破裂的發(fā)生是一個(gè)逐漸的過程,典型的子宮破裂分為先兆子宮破裂、不完全破裂、完全破裂,發(fā)生先兆子宮破裂、子宮破裂的孕婦胎兒窘迫、新生兒窒息、圍生兒病死率和產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高,故建議剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮妊娠的孕婦應(yīng)在預(yù)產(chǎn)期前3周住院監(jiān)護(hù)［3］；凡接到瘢痕子宮孕婦入院的護(hù)士,施行首問負(fù)責(zé)制,需了解孕婦住院的原因和目前的狀況,認(rèn)真做好入院評(píng)估,提高警惕孕婦隨時(shí)有發(fā)生子宮破裂的危險(xiǎn)；如有腹痛、陰道流血、子宮板樣硬,胎心音減弱或消失等應(yīng)與胎盤早剝相鑒別［4］,要求立即為孕婦安排床位并通知醫(yī)生處理,積極配合醫(yī)生做好術(shù)前準(zhǔn)備,根據(jù)孕婦情況囑孕婦臥床休息,減少活動(dòng),特別是有下腹痛的、明確瘢痕厚度、有無瘢痕壓痛等。

3.2 瘢痕子宮破裂多不典型,常無先兆征象,有時(shí)要到手術(shù)時(shí)或產(chǎn)后或休克發(fā)生時(shí)才發(fā)現(xiàn)［3］,本次研究中41例孕婦均按要求到孕婦學(xué)校上課,并按醫(yī)生囑咐入院待產(chǎn)。故加強(qiáng)圍生期保健和對(duì)高危孕婦的管理顯得非常重要,囑孕婦定期產(chǎn)檢,向孕婦講解剖宮再孕的風(fēng)險(xiǎn),并發(fā)放孕婦學(xué)校課程表,叮囑孕婦按時(shí)到孕婦學(xué)校聽課,加深認(rèn)識(shí)剖宮再孕的危險(xiǎn)性,使孕婦認(rèn)識(shí)到定期產(chǎn)檢的重要性,盡可能將子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)降到最低,甚至避免子宮破裂的發(fā)生；本資料先兆子宮破裂41例均因手術(shù)及時(shí),無子宮破裂發(fā)生,產(chǎn)婦無并發(fā)癥發(fā)生,母嬰平安。

3.3 有報(bào)道［4］對(duì)于瘢痕子宮再次分娩問題,雖然不提倡“一次剖宮產(chǎn),永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn),”但陰道試產(chǎn)必須要在一定的條件：再次分娩距前次手術(shù)時(shí)間＞2年：研究表明剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年子宮瘢痕組織的肌肉化程度達(dá)到最佳狀態(tài),隨著時(shí)間延長(zhǎng),子宮瘢痕肌肉化程度越來越差,并逐漸退化,瘢痕組織失去原器官的結(jié)構(gòu),失去彈性,因此瘢痕子宮再孕的時(shí)間并不時(shí)術(shù)后越長(zhǎng)越好,而是以剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年為宜。正確指導(dǎo)有剖宮產(chǎn)史確定再次妊娠時(shí)間,是預(yù)防妊娠時(shí)瘢痕子宮破裂的重要措施之一。從臨床資料中可以看出,＜1年懷孕的孕婦和＞3年懷孕的孕婦均不在少數(shù),又因剖宮再孕孕婦隨時(shí)有發(fā)生子宮破裂的危險(xiǎn),故對(duì)孕產(chǎn)婦宣教和嚴(yán)格掌握首次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征顯得非常重要；嚴(yán)格掌握首次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征,減少非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)是減少瘢痕子宮的關(guān)鍵,盡量避免社會(huì)因素所致的無指征剖宮產(chǎn),對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行母嬰知識(shí)的宣教,鼓勵(lì)其陰道分娩,對(duì)孕婦及家屬給予正確的引導(dǎo)［5］；故孕婦應(yīng)加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健,建立健全三級(jí)保健網(wǎng),管理流動(dòng)人員,做好計(jì)劃生育及圍生期保健工作,做好產(chǎn)前檢查,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)糾正,正確處理［6］；有報(bào)道［7］術(shù)后避孕3年,施行計(jì)劃生育,在剖宮率較高和國(guó)家計(jì)劃生育放開二胎政策的今天,對(duì)高危孕產(chǎn)婦的管理顯得尤為重要,為了保證剖宮再孕孕產(chǎn)婦的安全,需要社區(qū)乃至全社會(huì)健康知識(shí)的普及,應(yīng)用臨床路徑對(duì)高危孕產(chǎn)婦進(jìn)行管理,盡可能減少甚至避免剖宮再孕孕產(chǎn)婦以及圍生兒并發(fā)癥發(fā)生。

［1］謝幸等.婦產(chǎn)科學(xué).第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2014: 218-219.

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.14.155

2016-03-11］

廣西衛(wèi)生廳課題(項(xiàng)目編號(hào)：Z2013333)

530021 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

薛煥清