賈俊格

B型主動脈夾層覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)聯(lián)合人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)的護(hù)理

賈俊格

目的探討B(tài)型主動脈夾層覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)聯(lián)合人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)的護(hù)理。方法回顧性分析10例B型主動脈夾層患者的臨床資料。結(jié)果術(shù)后3、6、12個月隨訪,其中2例分別死于心力衰竭和惡性心律失常,余存活患者生命體征平穩(wěn)。結(jié)論主動脈夾層動脈瘤是一種極其兇險的心血管疾病,死亡率極高。心血管?？频淖o(hù)理人員,要對冠脈病變的心電圖特征及各種心律失常的特點(diǎn)能快速準(zhǔn)確識別,為醫(yī)生提供可靠信息,為患者搶救贏得時間。

主動脈夾層；覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)；人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)；護(hù)理

主動脈夾層系主動脈內(nèi)膜撕裂后循環(huán)中的血液通過裂口進(jìn)入主動脈壁內(nèi),導(dǎo)致血管壁分層的一種具有致命危險的主動脈疾病,是一種極其兇險的心血管疾?。?］,如不治療,大部分患者常在短期內(nèi)死亡［2］。自1994年Dake首次使用血管腔內(nèi)隔斷術(shù)治療B型主動脈夾層以來,血管腔內(nèi)隔斷術(shù)已成為治療該疾病的新選擇［3］。對30例B型主動脈夾層的患者植入了覆膜支架的情況進(jìn)行了總結(jié),其中有10例典型病例,因夾層破口靠近主動脈弓部。根據(jù)腦部血供情況附加頸部人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)［4］。根據(jù)患者的情況,分別制定了詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃,內(nèi)容包括術(shù)前、術(shù)后生命體征的觀察以及腸鳴音和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的觀察,并做好交接班,為醫(yī)生手術(shù)診治提供可靠信息,同時也有利于患者術(shù)后康復(fù)。詳細(xì)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院于2005年6月～2015年9月對30例B型主動脈夾層的患者植入了覆膜支架的情況進(jìn)行了總結(jié),其中有10例典型病例因夾層破口靠近主動脈弓部。本組10例患者均診斷為B型主動脈夾層,其中男7例,女3例,年齡40～58歲,平均年齡(46±4)歲,均有高血壓、糖尿病史,而且未經(jīng)醫(yī)生指導(dǎo)間斷服藥。其中1例心電圖T波和S-T段有異常改變?；颊咦笥覀?cè)橈動脈搏動均正常,左上肢血壓波動在160～190/100～150 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),右上肢血壓波動在170～200/100～120 mm Hg。術(shù)前均檢查心功能：其中有2例患者左心室肥厚,舒張功能降低。先行主動脈造影。

1.2 治療方法 該手術(shù)在一站式手術(shù)室完成(裝備DSA和外科手術(shù)條件),由心內(nèi)、心外科醫(yī)生、麻醉師和介入手術(shù)室工作人員協(xié)同完成?；颊呷∑脚P位,在局麻下穿刺左肱動脈,行主動脈造影示：B型主動脈夾層,破口距左鎖骨下動脈口約0.3～0.5cm。由于病變特殊,所以先行預(yù)防性外科血管轉(zhuǎn)流術(shù)［5］,再同期行覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)。即先在全身麻醉下行頸總動脈轉(zhuǎn)流術(shù),床旁彩超顯示：人工血管通暢,后行右股動脈穿刺切開,送覆膜支架到錨定區(qū)后釋放置入。不同體位造影顯示：支架完全覆蓋夾層破口,無內(nèi)漏,無竊血。但左鎖骨下動脈口閉塞,同時波及左頸總動脈口。又床旁彩超顯示：人工血管通暢,大腦供血正常。由于患者全身麻醉尚未清醒無法與其溝通,均在術(shù)中、術(shù)后,嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率及血氧飽和度、尿量、腸鳴音及神經(jīng)系統(tǒng)的變化。血壓控制在100～120/80 mm Hg,左右側(cè)上肢血壓相差30～50 mm Hg,音質(zhì)弱,心率70次/min,血氧飽和度＞95%,尿量200ml,腸鳴音正常；檢查其上肢供血情況,皮膚溫度、顏色、肢體感覺和肌力情況均正常,無缺血癥狀 。監(jiān)測橈動脈波動的強(qiáng)弱及變化,10例患者中,9例患者左側(cè)橈動脈脈搏弱,1例左側(cè)橈動脈無搏動。神經(jīng)系統(tǒng)功能正常,巴彬氏征陰性,下肢活動正常。患者麻醉清醒后,通過溝通、觸診等形式評估其反應(yīng)能力和四肢活動情況,無異常情況后送至CCU病房。

1.3 護(hù)理

1.3.1 血壓監(jiān)測 高血壓是主動脈夾層的危險因素,血壓的波動幅度和夾層的分離進(jìn)展密切相關(guān)［6］,因此動態(tài)血壓的監(jiān)測顯得尤為重要。本組全部患者入院后,立即給予特護(hù),24 h監(jiān)測其血壓變化,并詳細(xì)觀察患者服藥的服藥情況。早期,護(hù)士在患者每次服藥30min及1、2 h測量血壓,待血壓平穩(wěn)后適當(dāng)延長間隔時間。尤其要重視夜間血壓的監(jiān)測。本組有2例患者夜間舒張壓比白天高20～30 mm Hg,考慮與交感-腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性較高,血管順應(yīng)性及生活方式不同有關(guān)［7］。將該信息反饋給醫(yī)生,實(shí)施個性化給藥,將這兩名患者晚上的口服藥專門定為21:00服用,同時給予鎮(zhèn)靜,改善睡眠等方式調(diào)整血壓,效果滿意。使用微量泵時要注意控制泵人藥物的劑量要準(zhǔn)確,速度均勻。操作熟練,縮短更換時間,而且在更換后5～10min內(nèi)必須測量血壓,以保證給藥劑量的持續(xù)準(zhǔn)確,使血壓穩(wěn)定在能維持心、腦、腎等器官獲得合適灌注的最低水平。術(shù)后患者左鎖骨下動脈被隔絕,因此左上肢動脈壓不能作為患者的標(biāo)準(zhǔn)血壓,而右上肢動脈術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后影響因素小,其血壓可作為患者的標(biāo)準(zhǔn)血壓［8］。護(hù)理時注意本組患者應(yīng)固定測量其右側(cè)上肢血壓,盡量減少影響因素,提高測量數(shù)值的可信度。做到定時間、定部位、定體位來嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化,及時處理異常情況,減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組10例患者術(shù)后血壓均控制平穩(wěn)狀態(tài)(110～120/70～75 mm Hg),無異常情況。

1.3.2 心電監(jiān)測 B型主動脈夾層患者隨時有可能發(fā)生病情變化,置入覆膜支架本身就存在較大的風(fēng)險,一旦出現(xiàn)真腔內(nèi)膜撕裂,患者將會出現(xiàn)生命危險。本組其中1例患者于手術(shù)結(jié)束10min后,突然出現(xiàn)心前區(qū)憋悶,口唇發(fā)白,滿頭大汗,四肢發(fā)涼,心電監(jiān)護(hù)示S-T段Ⅱ、Ⅲ、avF上抬。護(hù)士發(fā)現(xiàn)后考慮可能是冠脈急性病變,立即報告醫(yī)生,行升主動脈造影。造影顯示支架前方內(nèi)膜有新破口,逆行撕裂波及右冠狀動脈口。這時心電監(jiān)測突然反復(fù)出現(xiàn)短暫的心律失常。護(hù)士反應(yīng)迅速,請示醫(yī)生,遵醫(yī)囑分別給予胺碘酮、欣維寧等靜脈推注,3min后示S-T段、Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)逐漸恢復(fù)正常,患者癥狀也逐漸得以緩解。通過心電監(jiān)測的異常表現(xiàn),結(jié)合患者的臨床癥狀,及時發(fā)現(xiàn)并果斷處理異常兇險情況,為患者的搶救贏得了時機(jī)。同時,護(hù)理中還要注意觀察心率、中心靜脈壓、出入量及尿量的觀察,詢問患者有無不適合等,合理調(diào)控補(bǔ)液速度,心率應(yīng)維持在75次/min左右,以防出現(xiàn)血容量過多或不足。B型主動脈夾層覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)后并發(fā)急性冠脈病變,比較罕見。由于護(hù)士專業(yè)知識扎實(shí),細(xì)致觀察,及早發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展的跡象,為積極的搶救和治療贏得了時機(jī),避免了并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3.3 觀察周圍血管搏動情況 四肢動脈搏動情況能及時反應(yīng)周圍組織的血液供應(yīng)。術(shù)后應(yīng)注意觀察周圍血管(頸動脈、橈動脈、股動脈、足背動脈)的波動及表象,比較雙側(cè)動脈搏動的強(qiáng)弱,需要護(hù)士有耐心細(xì)致的工作精神。本組患者術(shù)前四肢動脈搏動正常,術(shù)中左鎖骨下動脈閉塞,加上術(shù)后左側(cè)肱動脈穿刺處于4 h拔出鞘管后,局部彈力繃帶包扎,側(cè)支循環(huán)建立,尤其是彈力繃帶包扎后,護(hù)士要細(xì)心觀察包扎后的松緊度以及末梢皮膚溫度和顏色的變化。包扎后,脈搏較弱,所以在交接班時,固定監(jiān)測患者右上肢脈搏次數(shù),觀察雙側(cè)肢體的顏色、活動、溫度及感覺等內(nèi)容都作為交接班的主要內(nèi)容。本組有7例患者左側(cè)橈動脈搏動弱,拆除彈力繃帶,恢復(fù)正常。 余病例無異常。

1.3.4 腎功能的觀察及護(hù)理 降主動脈放置支架后引起夾層血栓形成有時壓迫腎動脈,注意觀察尿量能及時發(fā)現(xiàn)腎功能不全［9］。本組患者均有高血壓病史,所以在患者術(shù)后監(jiān)測每小時尿量,使尿量維持在＞1～2ml/(kg·h),觀察尿的顏色、性狀及比重。指導(dǎo)并協(xié)助患者飲水,予以適當(dāng)補(bǔ)液,以利于造影劑的排泄,預(yù)防腎損害。護(hù)士及時向醫(yī)生匯報監(jiān)測的生命體征和尿量情況,并隨時調(diào)整輸入液體和血管活性藥物的用量,在控制血壓的同時,保證腎臟的灌注充足。術(shù)后經(jīng)復(fù)查腎功能指標(biāo)如尿素氮、肌苷等均與術(shù)前接近,未提示有腎功能損害。

1.3.5 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 截癱和器官缺血是帶膜支架介入治療主動脈夾層動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)的主要并發(fā)癥［9］。在術(shù)后48 h內(nèi)密切觀察患者下肢的感覺功能、肌力、肌張力和腱反射情況,指導(dǎo)患者做足背屈伸活動,拍打足底,以后每天檢查。觀察肢體末梢皮膚的色澤、溫度,足背動脈的波動及足趾的活動,并與術(shù)前進(jìn)行比較。指導(dǎo)患者床上翻身或坐起時,動作要緩慢,并經(jīng)常詢問患者有無頭暈或黒朦等不適,以便及早發(fā)現(xiàn)異常情況。術(shù)后患者常有不思飲食,護(hù)士給予鼓勵和指導(dǎo),并將檢查腹部體征,觀察有無腹脹、腹痛的情況,并間斷聽診腸鳴音等都作為交接班的內(nèi)容,若發(fā)現(xiàn)腸鳴音明顯減少或其他異常,立即通知醫(yī)生,及時處理。

1.3.6 隨訪 覆膜支架術(shù)后隨訪非常重要。目前國內(nèi)外尚缺乏大組數(shù)據(jù)的療效觀察,為觀察術(shù)后患者的生活質(zhì)量,作者已啟動隨訪工作,安排專職醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)支架術(shù)后的隨訪工作,詳細(xì)記錄每次隨訪的相關(guān)事宜。隨訪中注意鼓勵患者保持樂觀開朗的心態(tài),適當(dāng)鍛煉等。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)順利,恢復(fù)良好,均順利出院。術(shù)后隨訪是與患者保持聯(lián)系的良好聯(lián)系。作者安排專職醫(yī)護(hù)人員分別于定期隨訪,建立檔案。時間一般安排在術(shù)后3、6、12個月。隨訪中有2例分別死于心力衰竭和惡性心律失常。 余存活患者生命體征平穩(wěn),生活質(zhì)量明顯提高。

3 小結(jié)

主動脈夾層動脈瘤是一種極其兇險的心血管疾病,死亡率極高。主動脈夾層行覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)聯(lián)合人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)病例不多,作為心血管?？频淖o(hù)理人員,要有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、敏銳的觀察能力和嫻熟的急救技術(shù),在平時的工作中,勤于觀察和思考,熟練掌握心電圖知識,對冠脈病變的心電圖特征及各種心律失常的特點(diǎn)能快速準(zhǔn)確識別,為醫(yī)生提供可靠信息,為患者搶救贏得時間。

［1］呂家高,宋玉娥,王琳,等.主動脈夾層臨床分型與預(yù)后關(guān)系.內(nèi)科急危重癥雜志,2006,12(2):60.

［2］趙育潔,袁義強(qiáng),于力.覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療DabekeyⅢ型主動脈夾層動脈瘤16例.臨床醫(yī)學(xué),2010,30(8):37-39.

［3］林晨,景在平.累及重要分支的主動脈擴(kuò)張型疾病的腔內(nèi)隔絕術(shù).中華外科雜志,2010,48(2):152-154.

［4］景在平,馮翔.循證主動脈瘤防治學(xué).上海:上海同濟(jì)大學(xué)出版社,2008:46.

［5］賈俊格,祖占霞,陰曉婷,等.5例B型主動脈夾層覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)聯(lián)合人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)治療的護(hù)理體會.中國實(shí)用醫(yī)藥,2011,6(7):211-212.

［6］陳良萬.主動脈夾層外科學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社,2000:28-47.

［7］周建偉,周建芳,王學(xué)義.覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Standford B型主動脈夾層的護(hù)理體會.中國實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志,2014,21(22):26-28.

［8］陸清聲,景在平,包俊敏,等.腔內(nèi)隔絕術(shù)治療胸主動脈夾層動脈瘤對血壓和腎功能的影響.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2002,23(8):846-847.

［9］王曉燕,李紅鳳,蔡曉燕.帶膜支架介入治療主動脈夾層動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)病人的護(hù)理.護(hù)理研究,2009,23(31):3166-3167.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.14.157

2016-04-19］

450000 鄭州市心血管病醫(yī)院鄭州市第七人民醫(yī)院

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