陳路遙　沈東來(lái)　馬鑫　王保軍　李新濤　高宇　范陽(yáng)　顧良友　張旭

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

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原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)癌的外科手術(shù)治療(附27例報(bào)告)

陳路遙1沈東來(lái)1馬鑫1王保軍1李新濤1高宇1范陽(yáng)1顧良友1張旭1

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

[摘要]目的：探討原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)癌外科手術(shù)治療效果，提高腎上腺皮質(zhì)癌的診療水平。方法：回顧性分析1996年1月～2013年6月收治27例腎上腺皮質(zhì)癌患者資料，并隨訪其預(yù)后情況。結(jié)果：27例腎上腺皮質(zhì)癌，其中行傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)17例，后腹腔鏡手術(shù)10例。開(kāi)放手術(shù)中17例手術(shù)均成功，后腹腔鏡組1例因腫瘤與肝右葉粘連嚴(yán)重?zé)o法分離轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，余9例均成功。術(shù)后病理檢查：Ⅰ期1例，Ⅱ期8例，Ⅲ期14例，Ⅳ期4例。在手術(shù)時(shí)間、出血量、圍手術(shù)期輸血率、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥分級(jí)等方面比較，后腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)。隨訪22～104個(gè)月，術(shù)后平均生存33.1個(gè)月，總復(fù)發(fā)率為44.4%。結(jié)論：腎上腺皮質(zhì)癌惡性程度高、復(fù)發(fā)率高、總體預(yù)后不佳。外科手術(shù)是其治療主要方式，其中后腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)程短、出血少、創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者，腫瘤大小及臨床分期并非禁忌，較大的或晚期的腫瘤仍可考慮行后腹腔鏡手術(shù)治療。

[關(guān)鍵詞]腎上腺皮質(zhì)癌；外科手術(shù)；預(yù)后

原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)癌(adrenocortical carcinoma, ACC)是腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞來(lái)源的惡性上皮性腫瘤，其發(fā)病率較低，但是惡性程度高、預(yù)后較差。目前臨床上治療仍以外科手術(shù)為主。我們1996年1月～2013年6月期間共收治27例原發(fā)性ACC患者，均經(jīng)手術(shù)治療，現(xiàn)回顧性分析患者臨床數(shù)據(jù)并對(duì)其進(jìn)行隨訪，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組共27例，其中男12例，女15例，年齡2～72歲，平均40.5歲。術(shù)前均行B超、CT或MRI檢查提示腫瘤惡性可能性大。其中左側(cè)16例，右側(cè)10例，雙側(cè)1例。術(shù)前功能診斷無(wú)功能瘤16例(其中1例合并女性男性化)，皮質(zhì)醇增多癥7例，嗜鉻細(xì)胞瘤4例。臨床分期采用2004年UICC的腎上腺皮質(zhì)腫瘤的TNM分期系統(tǒng)[1]，Ⅰ期1例，Ⅱ期8例，Ⅲ期14例，Ⅳ期4例。術(shù)前對(duì)于懷疑或不能完全排除嗜鉻細(xì)胞瘤患者給予口服酚芐明擴(kuò)容準(zhǔn)備。根據(jù)手術(shù)方式的不同，分為傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)和后腹腔鏡手術(shù)，術(shù)前資料詳見(jiàn)表1。

表1　27例腎上腺皮質(zhì)癌患者術(shù)前一般資料

1 mm Hg=0.133 kPa

1.2手術(shù)方法

1.2.1傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)全麻后，患者取平臥位。取上腹正中向患側(cè)“L”形切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、肌層、腹膜進(jìn)入腹腔。探查腫瘤大小及與周圍器官有無(wú)粘連。沿結(jié)腸旁溝切開(kāi)后腹膜，將表面結(jié)腸鈍性分離并推至內(nèi)側(cè)顯露出腎上腺及腫瘤。沿腫瘤包膜表面鈍銳結(jié)合逐步分離外側(cè)和內(nèi)側(cè)，而后游離腫瘤下極，探查有無(wú)靜脈瘤栓。進(jìn)一步游離腫瘤上極及后側(cè)，分別鉗夾離斷結(jié)扎所有進(jìn)入腫瘤的血管，將腫瘤完整切除。局部滲血填塞止血紗布及明膠海綿并噴灑止血粉。腎窩處放置乳膠引流管后，逐層關(guān)腹。

1.2.2后腹腔鏡手術(shù)全麻下，患者取健側(cè)臥位，腰橋抬高。采用后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)方法制備后腹腔，應(yīng)用三個(gè)平面解剖入路的分離技術(shù)[2]。具體步驟：取腋后線十二肋下1～2 cm皮膚切口，切開(kāi)皮膚、皮下，鈍性分開(kāi)肌肉及腰背筋膜，示指擴(kuò)張通道后置入氣囊，充氣500 ml擴(kuò)張腹膜后手術(shù)操作空間。腋后線肋緣下和髂嵴上分別置入兩個(gè)10 mm Trocar，腋前線肋緣下放置5 mm Trocar，建立腹膜后CO2人工氣腹，粗線縫合固定，避免漏氣。腔鏡下緊靠膈下縱行切開(kāi)腎周筋膜，首先腎周筋膜內(nèi)整體分離腎周脂肪組織包括腎上極和腎上腺，用超聲刀或電刀在腎表面分離腎上腺和腎臟上極。游離大部腎上腺組織后，提起腎上腺下極分離周圍結(jié)締組織找到中央靜脈，鈦夾雙重鉗扎。切除的腎上腺或腫瘤裝入標(biāo)本袋取出。腹膜后放置橡膠引流管。

1.3分析項(xiàng)目

對(duì)患者的一般臨床資料(性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、血壓等)，腫瘤特性(大小、位置、功能診斷等)，術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)資料(手術(shù)時(shí)間、出血量、圍術(shù)期輸血率、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后禁食時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥分級(jí)等)，腫瘤分期等進(jìn)行回顧性分析，并電話隨訪其轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)及生存情況。

2結(jié)果

行傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的17例，均獲成功，其中5例因腫瘤緊緊包繞同側(cè)腎動(dòng)靜脈，無(wú)法完全游離而同時(shí)切除同側(cè)腎臟；1例與脾臟粘連嚴(yán)重，切脾；1例與小腸粘連嚴(yán)重，切除部分小腸。后腹腔鏡手術(shù)的10例，9例獲成功，1例因腫瘤與肝右葉粘連嚴(yán)重，腔鏡下無(wú)法完全游離轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)后成功。

兩種術(shù)式在性別、年齡、術(shù)前血壓、腫瘤位置、術(shù)前功能診斷等方面比較無(wú)明顯差異。從表1可以看出，行傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的患者體重較輕，腫瘤偏小。圍手術(shù)期資料方面，在手術(shù)時(shí)間、出血量、圍手術(shù)期輸血率、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥分級(jí)(采用2004年Clavien術(shù)后并發(fā)癥系統(tǒng)分級(jí)[3])等方面比較，后腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)組有明顯優(yōu)勢(shì)，詳見(jiàn)表2。

術(shù)后病理檢查證實(shí)27例均為ACC，隨訪時(shí)間22～104個(gè)月，平均38個(gè)月。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的17例中因患者聯(lián)系方式更換而失訪7例，10例獲完全隨訪，其中5例局部復(fù)發(fā)死亡、2例轉(zhuǎn)移擴(kuò)散至肝肺死亡，1例因車禍意外死亡，2例生存至今，復(fù)發(fā)率為41.2%，平均生存35.7個(gè)月。后腹腔手術(shù)的10例獲完全隨訪，其中2例分別在術(shù)后第17和21個(gè)月出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移死亡，3例術(shù)后3、7和14個(gè)月后局部復(fù)發(fā)死亡，其余5例生存至今，復(fù)發(fā)率為50%，平均生存28.6個(gè)月。合并來(lái)看，術(shù)后總體預(yù)后不佳，局部和遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率達(dá)到44.4%，平均生存33.1個(gè)月。

表2傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)與后腹腔鏡手術(shù)資料及腫瘤臨床分期

項(xiàng)目傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)后腹腔鏡手術(shù)例數(shù)1710手術(shù)資料 手術(shù)時(shí)間/min237.8±72.4108.8±30.9 出血量/ml1102.9±727.7158.0±304.8 圍術(shù)期輸血/例151 術(shù)后住院天數(shù)/d11.9±2.67.9±2.5 術(shù)后禁食天數(shù)/d3.1±1.52.4±0.7術(shù)后并發(fā)癥分級(jí) Ⅰ級(jí)1010 Ⅱ級(jí)70腫瘤臨床分期 Ⅰ期01 Ⅱ期80 Ⅲ期68 Ⅳ期31

3討論

ACC臨床罕見(jiàn)，年發(fā)病率為(1～2)/100萬(wàn)人，占惡性腫瘤的0.02%，癌癥死因的0.2%[4～6]，其預(yù)后極差，5年生存率僅為15%～49%[7]。ACC在年齡分布上有兩個(gè)高發(fā)年齡段: <5 歲的幼兒和40～69歲的成年人[8]。本次研究中1例兒童僅2歲，26例成人年齡分布在40～69歲占16例(61.5%)，與其高發(fā)年齡段相符。性別及腫瘤分布位置上本次研究中女性患者15例(55.5%)，雙側(cè)者1例(3.7%)，與Wooten等[9]報(bào)道女性約占59%，略高于男性，雙側(cè)者2%～10%相符。

ACC可以發(fā)生在腎上腺三層皮質(zhì)中的任何一層，引起相應(yīng)的類固醇激素增高，如糖皮質(zhì)激素、性激素或鹽皮質(zhì)激素的增高，從而引起相應(yīng)的臨床綜合征：庫(kù)欣綜合征、女性男性化或男性女性化、原發(fā)性醛固酮增多癥等，亦有許多ACC表現(xiàn)為無(wú)功能性的。本組患者中功能性腫瘤只占37%(10/27)小于文獻(xiàn)報(bào)道的62%比例[7]。功能性腫瘤由于在腫瘤體積較小時(shí)即可出現(xiàn)明顯的內(nèi)分泌紊亂癥狀，就診時(shí)多為腫瘤早期；無(wú)功能瘤起病隱匿，多與腫瘤局部進(jìn)展有關(guān)，大多以腰腹部疼痛不適、疲倦、消瘦及觸及包塊就診，近年來(lái)隨著CT、MRI等影像學(xué)檢查的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，使腎上腺偶發(fā)瘤越來(lái)越常見(jiàn)，本組中10例(37%) 就是在體檢中發(fā)現(xiàn)的。

診斷上主要依賴影像學(xué)及內(nèi)分泌檢查，其中影像學(xué)檢查對(duì)鑒別腎上腺腫瘤良惡性有重要價(jià)值。惡性腫瘤一般體積大、密度不均、形態(tài)不規(guī)則，CT有不均質(zhì)強(qiáng)化。本組27例中有22例腫瘤直徑≥7 cm，符合惡性腫瘤體積較大這一特點(diǎn)。有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或周圍組織及器官侵犯者均可明確診斷。當(dāng)腫瘤特別大時(shí)，用MRI及MRA檢查可以了解腫瘤與周圍組織器官及血管的關(guān)系，指導(dǎo)分期和治療。

治療以手術(shù)治療為首選，完整切除腫瘤的患者預(yù)后明顯好于姑息性切除的患者，前者包括腫瘤周圍脂肪組織、可疑腫瘤受侵區(qū)域及淋巴結(jié)；鄰近臟器受累者應(yīng)連同原發(fā)灶整塊切除，如腎、脾切除、肝部分切除等。手術(shù)方式的選擇，隨著近年來(lái)微創(chuàng)外科理念的推廣、腹腔鏡器械的更新?lián)Q代、腔內(nèi)操作技術(shù)的不斷提高，傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)不再是唯一的選擇。近年來(lái)關(guān)于腹腔鏡手術(shù)治療ACC的報(bào)道越來(lái)越多，然而行腹腔鏡治療ACC仍存在很大爭(zhēng)議，有文獻(xiàn)報(bào)道其術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)40%[10, 11]。Sturgeon等[12]認(rèn)為腹腔鏡下操作極易破壞腫瘤包膜，造成腫瘤組織殘留，增加術(shù)后復(fù)發(fā)率，對(duì)腹腔鏡治療ACC態(tài)度并不樂(lè)觀，原發(fā)性ACC在腹腔鏡下雖能達(dá)到有效的根治性切除，但仍無(wú)足夠證據(jù)表明腹腔鏡下切除效果與開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)。Cooper等[13]對(duì)210例開(kāi)放手術(shù)和46例腹腔鏡下切除ACC的一項(xiàng)回顧性研究得出結(jié)論，即使腹腔鏡切除的ACC直徑較小，但仍伴隨更高的復(fù)發(fā)率，尤其是腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)，對(duì)于確診或術(shù)前高度懷疑ACC患者，從開(kāi)放手術(shù)中的腫瘤學(xué)獲益超過(guò)了腹腔鏡微創(chuàng)操作的短期獲益。Miller等[14]對(duì)110例開(kāi)放手術(shù)和46例腹腔鏡切除ACC的研究同樣得到類似的結(jié)論，腹腔鏡組較開(kāi)放組切除更不完全，術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間更短。提倡腹腔鏡治療ACC的學(xué)者宣揚(yáng)其優(yōu)勢(shì)在于腔鏡微創(chuàng)的特點(diǎn)，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快。Fossa等[15]對(duì)32例臨床分期為Ⅰ～Ⅲ期的ACC回顧性研究，認(rèn)為腹腔鏡同樣可以達(dá)到與開(kāi)放手術(shù)一樣的完全切除，其復(fù)發(fā)率并無(wú)差異，腹腔鏡較開(kāi)放組有更佳的短期獲益和類似的遠(yuǎn)期獲益。Brix等[16]2010年對(duì)152例ACC患者成組對(duì)照研究得出結(jié)論，對(duì)于直徑≤10 cm的腫瘤，腹腔鏡組由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作腫瘤學(xué)預(yù)后并不次于開(kāi)放手術(shù)。Porpiglia等[17]對(duì)43例Ⅰ期、Ⅱ期ACC患者回顧性分析也得出腹腔鏡和開(kāi)放手術(shù)組在無(wú)瘤生存率上并無(wú)差異的結(jié)論。

傳統(tǒng)的腎上腺開(kāi)放手術(shù)因切口部位較高，易損傷胸膜，有時(shí)因?yàn)槟I上腺過(guò)高過(guò)深或切口部位偏低，手術(shù)顯露不好，尋找腎上腺困難。采用后腹腔鏡進(jìn)行腎上腺手術(shù)不僅可減少手術(shù)創(chuàng)傷，同時(shí)能更好地暴露腎上腺，使手術(shù)操作分離更加方便精細(xì)，可明顯減少術(shù)中出血和術(shù)中并發(fā)癥,并且后腹腔內(nèi)操作對(duì)腹腔臟器騷擾小，即使既往有腹腔內(nèi)手術(shù)及感染等病史仍能采用該術(shù)式，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)也較快，縮短了住院天數(shù)。本次研究回顧性分析27例ACC患者中，17例行傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，10例行后腹腔鏡手術(shù)。結(jié)果顯示后腹腔鏡手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、圍術(shù)期輸血率優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)；術(shù)后并發(fā)癥分級(jí)對(duì)比，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)17例出現(xiàn)7例Ⅱ級(jí)并發(fā)癥(包括呼吸道感染4例，切口感染、腹瀉、低白蛋白血癥各1例)，而后腹腔鏡手術(shù)10例無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)；術(shù)后住院天數(shù)對(duì)比，后腹腔鏡手術(shù)平均7.9 d也低于開(kāi)放手術(shù)的11.9 d。

ACC臨床分期問(wèn)題也是是否行腹腔鏡手術(shù)的爭(zhēng)議點(diǎn)。Brix等[16]認(rèn)為對(duì)于臨床分期Ⅲ就應(yīng)該只考慮開(kāi)放手術(shù)，放棄腹腔鏡手術(shù)，理由是復(fù)發(fā)率較高。而Fossa等[15]的研究表明Ⅲ期ACC即使開(kāi)放手術(shù)，其復(fù)發(fā)率依然很高，且與腹腔鏡組比較并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本次研究中，后腹腔鏡手術(shù)10例有8例Ⅲ期、1例Ⅳ期，其中2例術(shù)后分別于17、21個(gè)月后發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移而死亡，3例局部復(fù)發(fā)死亡，余5例均生存至今；傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)17例中6例Ⅲ期、3例Ⅳ期，除去其中4例失訪外，4例術(shù)后3～14個(gè)月后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移而死亡，1例生存至今；兩種術(shù)式比較發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)并未在術(shù)后復(fù)發(fā)上較腹腔鏡手術(shù)顯示出明顯優(yōu)勢(shì)，提示我們腫瘤臨床分期較晚期并非腹腔鏡絕對(duì)的禁忌區(qū)。

另一方面，對(duì)于體型偏胖的患者后腹腔入路較開(kāi)放手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)，過(guò)度肥胖患者由于腹部脂肪過(guò)于肥厚，開(kāi)腹操作十分困難而后腹腔入路腎上腺腫瘤的顯露及操作相對(duì)容易，肥胖對(duì)后腹腔影響相對(duì)較小，手術(shù)時(shí)間也明顯縮短。兩種術(shù)式間傳統(tǒng)手術(shù)的腫瘤較腹腔鏡手術(shù)大,這可能是基于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及對(duì)手術(shù)的安全評(píng)估造成的差異，但是腫瘤大小也不是絕對(duì)的限制，后腹腔鏡手術(shù)切除的腫瘤最大直徑也可達(dá)到11 cm，說(shuō)明較大的腫瘤并非后腹腔鏡禁忌，這與術(shù)者的腔鏡熟練程度和臨床經(jīng)驗(yàn)有很大關(guān)系。

綜上所述，ACC惡性程度高、預(yù)后不佳，外科手術(shù)是其主要治療手段。術(shù)式的選擇上，后腹腔鏡手術(shù)是一種安全有效的微創(chuàng)治療方法，較開(kāi)放手術(shù)治療具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、圍術(shù)期輸血量少、術(shù)后并發(fā)癥少恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但是術(shù)者應(yīng)有豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。在熟練的腔鏡技術(shù)支持下，腫瘤大小及臨床分期并非絕對(duì)禁忌，較大的或晚期的腫瘤仍可考慮行后腹腔鏡手術(shù)治療。本組資料病例數(shù)偏少，關(guān)于ACC外科手術(shù)的不同術(shù)式間的遠(yuǎn)期預(yù)后比較還有待大宗病例報(bào)道對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步全面的評(píng)估。

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論著

Surgical therapy of primary adrenocortical carcinoma: A report of 27 cases

ChenLuyao1ShenDonglai1MaXin1WangBaojun1LiXintao1GaoYu1FanYang1GuLiangyou1ZhangXu1

(1Department of Urology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China)

Corresponding author: Zhang Xu, xzhang@foxmail.com

AbstractObjective: To evaluate the therapeutic effect of surgery on primary adrenocortical carcinoma and improve the diagnosis and treatment of adrenocortical carcinoma. Methods: A retrospective analysis of 27 patients with adrenocortical carcinoma who received surgical treatment in our department from January 1996 to June 2013 was performed. Patients' demographics, tumor characteristics, perioperative data, follow-up and prognostic information were collected. Results: Of the 27 patients, 17 patients received the open adrenalectomy and the rest 10 patients received the laproscopic surgery. The open adrenalectomy was done successfully. One case receiving retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy was converted to open operation due to extensive adhesion between tumor and right lobe of liver, and the remaining cases obtained successful operations. The pathological examination showed that there was one case of stage 1, 8 cases of stage 2, 14 cases of stage 3 and 4 cases of stage 4. The retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy had great advantages over open adrenalectomy in terms of operative time, estimated blood loss, perioperative blood transfusion rate, classification of postoperative complications and postoperative hospital stay. The patients were followed up for 22-104 months with the mean survival time of 33.1 months and the recurrence rate of 44.4%. Conclusions: Primary adrenocortical carcinoma is a rare type of adrenal tumor with high degree of malignancy and poor prognosis. The main treatment is the surgical therapy, in which the retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy was characterized by shorter operation time, less bleeding, less trauma and quicker recovery. For seasoned surgeon, the larger size and advanced stage adrenocortical carcinoma performed by retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy is still worth considering.

Key wordsadrenocortical carcinoma; surgery; prognosis

基金項(xiàng)目：國(guó)家高新技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃(863項(xiàng)目)(2012AA02101)

[文章編號(hào)]2095-5146(2015)05-261-05

[中圖分類號(hào)]R736.6

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

收稿日期：2015-06-27

通訊作者：張旭，xzhang@foxmail.com