張曉玉華北水利水電大學(xué)法學(xué)與公共管理學(xué)院

大學(xué)生醫(yī)保高校門診報銷制度對比及思考
——以鄭州市為例

張曉玉
華北水利水電大學(xué)法學(xué)與公共管理學(xué)院

大學(xué)生作為國家發(fā)展的后備資源力量，屬于社會相對弱勢群體，經(jīng)濟不獨立，亞健康問題突出。高校門診報銷管理作為大學(xué)生醫(yī)保政策的重要組成部分，不僅關(guān)系到大學(xué)生的日常就診權(quán)益保障，也關(guān)系到整個醫(yī)保體系的貫徹與完善。本文以高校門診報銷制度為切入點，分析鄭州各高校門診報銷模式及優(yōu)劣之處，就如何提高高校門診報銷工作的便利度及學(xué)生的滿意度提出若干建議。

大學(xué)生醫(yī)保；門診報銷模式；建議

引言

國家在2009年4月的新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中明確規(guī)定將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的范圍，并不斷完善社會化的醫(yī)療保障體系。在這種全民醫(yī)保的背景下，鄭州市大學(xué)生醫(yī)保制度是以國家財政補貼，個人自愿參保，住院部分全市統(tǒng)籌，門診高校自主管理的方式運行。鄭州市高校實行校醫(yī)院首診制，所以校醫(yī)院的門診報銷管理模式的確定與大學(xué)生利益息息相關(guān)。

一、鄭州高校大學(xué)生醫(yī)保門診兩種報銷管理模式

鄭州市門診醫(yī)療費統(tǒng)籌，參保大中專學(xué)生的門診統(tǒng)籌費用為60元/人·年，由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按院校實際參保人數(shù)統(tǒng)一撥付給院校，建立各校門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金，由院校統(tǒng)一管理和使用，?？顚Ｓ谩⒈W(xué)生每年至少可以報銷60元門診費用，但門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金的支付比例和最高支付限額由學(xué)校自主確定。在調(diào)查的五所學(xué)校中，可以概括出兩種高校門診報銷模式，分別是以華北水利水電大學(xué)為主的一次性全保報銷模式和以鄭州航空工業(yè)管理學(xué)院、河南財經(jīng)政法大學(xué)為主的按比例累積報銷模式。

（一）一次性全保報銷模式

華北水利水電大學(xué)學(xué)生門診報銷比例為100%，即單次全報。（校外）以市醫(yī)保定點醫(yī)院機構(gòu)的發(fā)票為準，每年每生門診最高享受金額即院內(nèi)、院外共60元，超出60元以上的部分為自費。就診時門診掛號，然后去相關(guān)診室并出示醫(yī)?？?，檢查化驗，如不需要轉(zhuǎn)院有醫(yī)?？ǖ陌瘁t(yī)保報銷，無卡的自費。同時校醫(yī)院有特定的醫(yī)保刷卡時間，過期不候。醫(yī)保外診報銷時，各學(xué)院以班級為單位，由班長把所需外診報銷學(xué)生的發(fā)票原件、學(xué)生證、醫(yī)保卡收齊，統(tǒng)一登記表于一定日期前送至醫(yī)辦負責人，經(jīng)校醫(yī)院復(fù)核后，由班長領(lǐng)取本班報銷金額發(fā)給學(xué)生本人。這種一次性全保報銷模式的優(yōu)點是:符合市醫(yī)保政策要求，同時能夠減輕校醫(yī)院人員單次統(tǒng)計報銷金額工作量；以100%的比例予以報銷，有利于刺激大學(xué)生參保，提高參保率。缺點表現(xiàn)為:該模式易使參保學(xué)生產(chǎn)生道德風險，致使“無病看醫(yī)，無病取藥”的現(xiàn)象大量存在，加重醫(yī)務(wù)人員工作量，同時造成校醫(yī)院醫(yī)藥資源的浪費。校醫(yī)院門診統(tǒng)籌資金結(jié)余部分可以累積，高?？梢愿鶕?jù)基金結(jié)余調(diào)整來年門診報銷比例，而一次性報銷模式促使學(xué)生積極使用完個人賬戶基金，不利于門診基金累積，不能更好地發(fā)揮門診統(tǒng)籌基金互助性的功能。除此之外，大學(xué)生在一次性使用完個人門診報銷額之后會選擇條件相對較好的校外醫(yī)院進行就診，這不利于校醫(yī)院發(fā)揮分擔社會就醫(yī)壓力的作用。

（二）按比例累積報銷模式

鄭州航空工業(yè)管理學(xué)院規(guī)定，一個自然年度內(nèi)，門診醫(yī)療報銷比例為統(tǒng)籌基金支付50%，個人支付50%，最高支付限額為200元，超過最高支付限額醫(yī)療費用由學(xué)生個人負擔。參保學(xué)生未經(jīng)校醫(yī)院同意在其他醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用由個人負擔。河南財經(jīng)政法大學(xué)校內(nèi)報銷制度為，憑醫(yī)?？ɑ蛐@卡到校醫(yī)院就診，發(fā)生的門診費用按60%的比例報銷，個人承擔40%，學(xué)校最高支付限額為500元/人·年。對于校外門診，需轉(zhuǎn)診的，由校醫(yī)院醫(yī)師開具轉(zhuǎn)診證明，轉(zhuǎn)診到定點醫(yī)院就診，個人墊付全部費用，學(xué)生憑醫(yī)保卡、轉(zhuǎn)診手續(xù)、門診票據(jù)等按60%的比例報銷，上限500元/年（和校內(nèi)合并計算）。這一模式的優(yōu)點為:有利于促進大學(xué)生按需所取，合理的使用自己的醫(yī)保門診報銷金額，使得醫(yī)藥資源得到充分合理利用；同時個人沒有使用完的報銷基金將會累積到學(xué)校門診統(tǒng)籌賬戶中，增加統(tǒng)籌賬戶基金，有利于高校自主調(diào)整門診報銷比例，使基金取之于生，用之于生；累積充足的基金更大限度地發(fā)揮互助性的作用，更好地保障有了大學(xué)生的健康權(quán)益。該模式缺點為:在尚未實現(xiàn)鄭州市大學(xué)生醫(yī)保信息聯(lián)網(wǎng)、人工輸入報銷信息的情況下，增加了相關(guān)人員的工作量，比如每次報銷核算及匯總。同時如果報銷信息輸入不及時將會影響學(xué)生下次正常報銷。

二、大學(xué)生醫(yī)保門診管理啟示

1.政府應(yīng)根據(jù)學(xué)生的實際需要提高大學(xué)生最低門診報銷費用。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大學(xué)生身體素質(zhì)較強，平常多為頭疼腦熱等小癥狀，主要醫(yī)療費用集中于門診部，所以門診費用相對于這一沒有固定收入的群體來說還是較高的，交多少報多少的政策也會影響大學(xué)生參保的積極性。

2.政府應(yīng)加大財政支持或技術(shù)支持以解決大學(xué)生醫(yī)保信息聯(lián)網(wǎng)問題。目前鄭州市醫(yī)保信息管理主要是靠校醫(yī)院工作人員逐一錄入，以U盤為載體將數(shù)據(jù)提交給市醫(yī)保中心，這大大增加的工作人員的工作量，且容易出現(xiàn)數(shù)據(jù)錄入遺漏或錯誤，導(dǎo)致未能充分保障部分學(xué)生的權(quán)益。

3.高校要重視、支持校醫(yī)院的發(fā)展，積極提高校醫(yī)院的整體質(zhì)量，爭取更多的財政支持及醫(yī)藥資源惠及參保大學(xué)生。比如河南財經(jīng)政法大學(xué)作為區(qū)一級綜合性醫(yī)院，醫(yī)療條件好，門診可報銷比例高達60%，最高支付限額為500元/人·年，是調(diào)查學(xué)校中設(shè)施最齊全、門診報銷比例最高的學(xué)校。

4.高校可以通過合作建立高校園區(qū)聯(lián)合醫(yī)療模式，統(tǒng)一各校門診報銷模式，鼓勵學(xué)生一卡多校使用，真正做到合理區(qū)域內(nèi)醫(yī)藥資源共享，醫(yī)療設(shè)備充分利用，方便大學(xué)生擇校就診和報銷。

2015～2016學(xué)年華北水利水電大學(xué)大學(xué)生創(chuàng)新性實驗計劃立項資助項目，編號[47]；指導(dǎo)老師：劉月。

張曉玉（1994-），女，漢族，河南省信陽人，華北水利水電大學(xué)法學(xué)與公共管理學(xué)院，在讀勞動與社會保障專業(yè)。