王璐

（蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 蘇州 215123）

臨床不合理用藥現(xiàn)象及促進(jìn)合理用藥措施分析

王璐

（蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 蘇州 215123）

目的 分析臨床不合理用藥現(xiàn)象及危害，提出應(yīng)采取的系列措施，促進(jìn)臨床合理用藥。方法 查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料并結(jié)合臨床典型病例，從臨床合理用藥的基本概念及重要性，現(xiàn)象及危害，以及應(yīng)采取的相應(yīng)措施三方面探討合理用藥。結(jié)果與結(jié)論 提高臨床醫(yī)師的診療水平及患者用藥的依從性，充分認(rèn)識(shí)合理用藥的重要性是實(shí)現(xiàn)臨床合理用藥的關(guān)鍵。只有合理用藥，才能確保用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)。

合理用藥；藥品不良反應(yīng)；對(duì)策

藥物是指用于預(yù)防、治療、診斷機(jī)體疾病，有目的地調(diào)節(jié)人體生理功能，規(guī)定有適應(yīng)證或功能主治及用法用量的物質(zhì)?！笆撬幦侄尽敝杆幬锖投疚锊⒋妫弥卯?dāng)，可預(yù)防與治療疾病，減輕患者痛苦；用之不當(dāng)，可對(duì)人體產(chǎn)生一定的不良反應(yīng)，輕則延誤病情，重則對(duì)患者機(jī)體產(chǎn)生傷害甚至危及生命。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）報(bào)告，全球有1／2的患者存在不合理用藥，有1／3的患者并非死于疾病本身，而是死于不合理用藥，有1／7的患者住院不是由于疾病本身，而是由于不合理用藥造成的[1]。我國(guó)不合理用藥現(xiàn)象較常見(jiàn)，筆者對(duì)其進(jìn)行了總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床合理用藥的基本概念

1．1 定義及基本要素

合理用藥是指根據(jù)病種，患者狀況及藥理學(xué)、生物藥劑學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)、藥物毒理學(xué)等相關(guān)理論，選擇正確的藥物及其劑型，最佳的劑量，適宜的途徑和時(shí)間給藥，從而能夠安全、有效、經(jīng)濟(jì)地預(yù)防和治愈疾病的一種用藥方法。其主要包括安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、適當(dāng)性4個(gè)基本要素[2]。安全性是選擇藥物對(duì)患者進(jìn)行治療的前提，藥物具有兩面性，即治療作用及不良反應(yīng)，故臨床醫(yī)師用藥前要充分了解患者的身體狀況，選用療效佳，不良反應(yīng)小的藥物，確保用藥安全；有效性是臨床合理用藥的主要目標(biāo)，藥物治療的有效性受到藥物的適應(yīng)證，藥物的劑量，藥物的相互作用，患者的性別、年齡、情緒等諸多因素影響，故治療時(shí)應(yīng)盡可能“個(gè)體化給藥”，以確保用藥的有效性；經(jīng)濟(jì)性是臨床合理用藥的重要指標(biāo)，應(yīng)運(yùn)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，使患者以最小的治療費(fèi)用獲得最佳的治療效果，以減輕患者和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)壓力；適當(dāng)性是合理用藥的一項(xiàng)基本特征，即將適當(dāng)?shù)乃?，以適當(dāng)?shù)膭┝?，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)經(jīng)適當(dāng)用藥途徑給適當(dāng)?shù)幕颊呤褂?，以達(dá)到滿意的療效，且患者適應(yīng)性強(qiáng)。

1．2 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)

WHO與美國(guó)衛(wèi)生管理科學(xué)中心共同制訂了合理用藥的生物化學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，即藥物正確無(wú)誤，用藥指征適宜，安全有效，價(jià)格對(duì)患者適宜，調(diào)配無(wú)誤，使用途徑、劑量、用法、療程妥當(dāng)，患者依從性良好。

2 常見(jiàn)不合理用藥現(xiàn)象及危害

2．1 誤診或盲目用藥

診斷的目的在于確定疾病本質(zhì)，并隨之選擇有針對(duì)性的治療，使病情向好的方面轉(zhuǎn)化。診斷錯(cuò)誤或盲目用藥會(huì)造成嚴(yán)重不合理用藥，甚至發(fā)生藥療事故。某醫(yī)院1例門脈肝硬化并發(fā)右側(cè)肝性胸腔積液患者，誤診為結(jié)核性胸膜炎，服用抗結(jié)核藥，1個(gè)月后誘發(fā)肝性腦病而死亡。

2．2 濫用抗菌藥物

主要指違反抗菌藥物使用原則，包括無(wú)指征、無(wú)目標(biāo)、超劑量、超療程、追求高檔用藥等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)抗菌藥物使用不當(dāng)致不良反應(yīng)的約占1／4，每年不合理使用抗菌藥物引起耐菌株感染造成的經(jīng)濟(jì)損失超百億元[3]。有些醫(yī)生由于對(duì)抗菌藥物的了解不夠系統(tǒng)和全面，且在選擇抗菌藥物之前不注重病原學(xué)的檢查，再加上受到經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使，過(guò)分崇拜“洋、新、貴”，錯(cuò)誤應(yīng)用抗菌藥物，導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生，致使難治性的感染越來(lái)越多。臨床常見(jiàn)的上呼吸道感染、麻疹等90%由病毒感染所致，未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌感染則不宜用抗菌藥物[4]，但臨床治療首選抗菌藥物的病例不少?？咕幬餅E用后果十分嚴(yán)重。宏觀上，會(huì)造成細(xì)菌耐藥性增強(qiáng)，如果抗菌藥物的藥效降低甚至喪失，人類最終將會(huì)無(wú)藥可用；微觀上，抗菌藥物濫用會(huì)導(dǎo)致患者身體發(fā)生藥源性損害，菌群失調(diào)，甚至造成二重感染。另外，人們家庭常備藥中也有抗菌藥物，稍有頭痛腦熱就可能自行服用抗菌藥物。

2．3 對(duì)藥品不良反應(yīng)認(rèn)識(shí)不足

有的醫(yī)師對(duì)藥物的治療作用考慮較多，而對(duì)其不良反應(yīng)認(rèn)識(shí)不足。如阿司匹林、水楊酸等可誘發(fā)潰瘍；氯丙嗪、抗癌藥物等可引起白細(xì)胞水平下降或再生障礙性貧血；多黏菌素、巴比妥類可產(chǎn)生藥物熱；青霉素、疫苗等可引起過(guò)敏性休克；甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺可引起畸胎。還有許多藥物對(duì)患者的肝、腎功能均有損害。

2．4 聯(lián)合用藥不當(dāng)

多種藥物聯(lián)合使用，藥物之間會(huì)發(fā)生相互作用，有的可提高療效或減少不良反應(yīng)；有的則會(huì)相反。如青霉素和阿奇霉素，一種是繁殖期殺菌劑，一種是抑菌劑，兩者合用不但會(huì)降低療效，還會(huì)增加不良反應(yīng)。

2．5 重復(fù)用藥

重復(fù)用藥不僅浪費(fèi)藥物資源，還會(huì)引起嚴(yán)重不良反應(yīng)。如撲熱息痛與感冒膠囊聯(lián)用，感冒膠囊含撲熱息痛成分，聯(lián)合使用會(huì)造成撲熱息痛用量過(guò)大，引起機(jī)體中毒等系列不良反應(yīng)。

2．6 輕視中藥制劑的不良反應(yīng)

人們傳統(tǒng)上存在“中藥無(wú)副作用”的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，但中藥因成分復(fù)雜，生產(chǎn)質(zhì)量?jī)?yōu)劣不均且作用機(jī)理不甚明確，其不良反應(yīng)時(shí)常發(fā)生[5]，如云南白藥中毒可引起少尿、無(wú)尿、血尿、蛋白尿、血尿素氮及肌酐增高，甚至發(fā)生急性腎衰竭而死亡。

2．7 給藥途徑不當(dāng)

給藥途徑應(yīng)依據(jù)藥物的理化性質(zhì)，結(jié)合臨床病癥特點(diǎn)選擇，否則極易造成藥療事故。如凝血酶用于術(shù)中不易結(jié)扎小血管止血、消化道出血及外傷出血等，只能口服或局部用藥，嚴(yán)禁注射給藥。某衛(wèi)生站為患者治療小腿靜脈曲張，給患者注射凝血酶止血，導(dǎo)致患者過(guò)敏性休克、多臟器衰竭死亡[6]。

2．8 給藥劑量不當(dāng)

藥物劑量過(guò)大，不僅達(dá)不到預(yù)期治療效果，反而易引起患者藥物中毒；劑量過(guò)小或總用藥量不足，不僅起不到治療作用，且會(huì)因此帶來(lái)不良反應(yīng)。如腦外傷水腫患者因大量應(yīng)用脫水劑，且補(bǔ)鉀劑量不足而并發(fā)低鉀血癥，引起扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速，心室顫動(dòng)而死亡；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，常因阿托品用量不足而使搶救失敗。

3 促進(jìn)臨床合理用藥的措施

3．1 正確診斷疾病

正確診斷疾病是合理用藥的前提?，F(xiàn)代毒理學(xué)認(rèn)為，藥物的任何作用對(duì)健康人和非適應(yīng)證的人都有毒性作用，在這種情況下，藥物具有毒物性質(zhì)。只有正確診斷疾病，才能避免錯(cuò)誤用藥對(duì)人體造成的傷害。故提高臨床醫(yī)師診療水平是促進(jìn)合理用藥的關(guān)鍵。醫(yī)師應(yīng)依據(jù)患者的年齡、性別、病情輕重，既往用藥史、過(guò)敏史、疾病史及心、肺、肝、腎和胃腸功能，吸煙、飲酒嗜好等，結(jié)合必要的影像檢查和血生化檢查結(jié)果，正確診斷疾病。

3．2 正確選擇藥物及劑量

臨床醫(yī)師在系統(tǒng)掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)的同時(shí)，也要掌握本專業(yè)所用藥物的理化性質(zhì)、藥理作用、適應(yīng)證及禁忌證、劑量及用法、配伍變化及藥物的相互作用、毒副反應(yīng)、復(fù)方制劑成分等，了解患者的經(jīng)濟(jì)承受能力，經(jīng)綜合分析后選擇最佳治療藥物。對(duì)特殊人群，如兒童、老年人、孕婦選藥更要慎重。兒童正處于生長(zhǎng)發(fā)育期，各器官發(fā)育尚未成熟，肝腎的解毒和排毒功能及血腦屏障的作用不健全，各種調(diào)節(jié)功能尚不穩(wěn)定，對(duì)疾病的易感性強(qiáng)，應(yīng)激力低，且對(duì)藥物反應(yīng)敏感，用藥稍不慎，極易產(chǎn)生不良反應(yīng)[7]；老年人生理功能逐漸衰退，機(jī)體對(duì)于藥物的吸收、生物轉(zhuǎn)化和排泄能力均下降，對(duì)藥物的處理能力及藥物的反應(yīng)性相對(duì)降低。在用藥過(guò)程中，稍有不當(dāng)就會(huì)產(chǎn)生許多不良反應(yīng)，甚至中毒[8]；孕婦妊娠期用藥不僅要考慮孕婦的健康，同時(shí)還要考慮對(duì)胎兒的影響。有些藥物經(jīng)胎盤到達(dá)胎兒體內(nèi)，而胎兒本身的排泄能力有限，且對(duì)藥物較敏感，一些藥物對(duì)母體可能是治療量，對(duì)胎兒則是中毒量。妊娠期用藥不合理可能會(huì)導(dǎo)致死胎、畸胎[9]。故對(duì)特殊人群的用藥要充分權(quán)衡利弊，選擇最佳藥物及劑量。

3．3 正確選擇給藥途徑

最佳給藥途徑是由用藥目的、藥物本身的性質(zhì)、患者的狀態(tài)及病情緩急等決定的。對(duì)理化性質(zhì)穩(wěn)定、耐酸耐酶的藥物，宜選擇口服給藥，如阿司匹林、氨芐青霉素等；對(duì)理化性質(zhì)不穩(wěn)定、遇酸遇酶易破壞的藥物，宜選擇注射給藥，如胰島素等多肽類藥物。對(duì)危重癥患者，宜采用靜脈給藥；對(duì)腔道疾病患者，如婦科病、痔科病宜局部給藥；對(duì)胃腸感染病宜口服給藥；對(duì)哮喘患者，除口服給藥外宜加用氣霧劑吸入治療。

3．4 合理聯(lián)合用藥

因病情需要聯(lián)合用藥時(shí)，一定要注意藥物間的相互作用及患者的病史、用藥史、過(guò)敏史等。同時(shí)或前后使用2種及其以上的藥物，可在體內(nèi)產(chǎn)生干擾或體外容器內(nèi)發(fā)生化學(xué)性質(zhì)改變，使藥物發(fā)生量變或質(zhì)變。量變是指藥物效應(yīng)增強(qiáng)或減弱，起效加快或減慢；質(zhì)變指產(chǎn)生另一類型藥理作用或不良反應(yīng)。這些藥物的相互作用，有的利于疾病的治療，有的卻會(huì)產(chǎn)生毒副作用損害機(jī)體。如普萘洛爾和硝酸甘油合用時(shí)，可在治療作用方面起協(xié)同作用，同時(shí)又可相互糾正不良反應(yīng)；強(qiáng)效利尿劑與氨基苷類抗菌藥物合用卻可加重不良反應(yīng)。

3．5 正確選擇給藥時(shí)間

同一種藥物，同一劑量，同一規(guī)格，同一批號(hào)，同一廠家，在一天內(nèi)不同時(shí)間給藥，其療效和不良反應(yīng)可相差幾倍，甚至幾十倍，醫(yī)學(xué)上稱為“時(shí)辰藥理學(xué)”。人體的生理變化具有生物周期性，在生物鐘的控制調(diào)節(jié)下，人體的基礎(chǔ)代謝、體溫變化、血糖水平、激素分泌等功能都具有節(jié)律性和峰谷值。機(jī)體的晝夜節(jié)律改變了藥物在體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)，導(dǎo)致藥物的生物利用度、血藥濃度、代謝和排泄等也呈晝夜節(jié)律性變化。依據(jù)時(shí)辰藥理學(xué)規(guī)律選擇最佳給藥時(shí)間，可達(dá)到最小劑量、最佳療效、最小不良反應(yīng)、合理用藥的目的。如抗心絞痛藥，因心絞痛發(fā)作的晝夜節(jié)律高峰為上午6：00～12：00時(shí)，而治療心絞痛藥物的療效也存在晝夜節(jié)律性。故鈣拮抗劑、硝酸酯類、β－受體阻滯劑宜在上午使用，可明顯擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌缺血，下午服用效果不及上午，心絞痛患者最好早晨醒來(lái)立即服用抗心絞痛藥。

3．6 合理使用抗菌藥物

選用抗菌藥物時(shí)應(yīng)依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部，衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào)），參照美國(guó)治療指南、美國(guó)治療監(jiān)測(cè)實(shí)踐指南[10]，依據(jù)患者所感染的微生物種類，患者的機(jī)體狀態(tài)及藥物的抗菌作用、抗菌譜和藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果等綜合考慮進(jìn)行選擇，遵循“能窄不廣、能低不高、能少不多”的原則?？诜苿┠芸刂聘腥镜木筒挥冕槃?，肌肉注射能控制感染的就不用靜脈滴注，同時(shí)要密切注意藥物對(duì)體內(nèi)正常菌群的影響，最大限度地降低抗菌藥物的不良反應(yīng)，避免耐藥菌株的產(chǎn)生。

3．7 提高患者用藥的依從性

患者用藥的依從性直接關(guān)系到藥物的療效和合理用藥，受很多因素影響，用藥不依從的原因有藥效不明顯、自覺(jué)好轉(zhuǎn)、不能耐受不良反應(yīng)、缺乏藥學(xué)知識(shí)等，根本原因是對(duì)其危害認(rèn)識(shí)不足。用藥不依從性表現(xiàn)為隨意換藥、漏服、少服、多服、不服、不按時(shí)服藥等。不遵醫(yī)囑用藥，極易造成疾病治療失敗甚至引起患者死亡等嚴(yán)重后果，因此，加強(qiáng)醫(yī)藥知識(shí)宣傳、用藥指導(dǎo)，使患者能嚴(yán)格遵守醫(yī)囑用藥十分重要。

3．8 建立臨床藥師制

開(kāi)展臨床藥學(xué)工作，讓臨床藥師直接參與臨床患者藥物治療方案的制訂，對(duì)重點(diǎn)患者建立用藥史，實(shí)施血藥濃度監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整用藥劑量，實(shí)行個(gè)體化給藥，及時(shí)糾正不合理用藥，收集藥物安全性、療效及不良反應(yīng)等信息，有利于促進(jìn)臨床合理用藥。

4 結(jié)語(yǔ)

合理用藥事關(guān)人類健康與生命，本文詳細(xì)介紹了臨床合理用藥的基本概念及重要性，分析了臨床不合理用藥的現(xiàn)象及危害，提出了促進(jìn)合理用藥應(yīng)采取的措施，將有助于促進(jìn)臨床合理用藥。

藥物與毒物是對(duì)立統(tǒng)一的，藥物是一把“雙刃劍”，“效”與“毒”同時(shí)存在、相互依存。在臨床醫(yī)生疾病診斷正確的前提下，選擇正確的藥物與劑量、適宜的給藥途徑與給藥時(shí)間，合理聯(lián)合用藥，提高患者用藥的依從性，建立臨床藥師制，將能最大程度地發(fā)揮藥物的療效，減少藥品不良反應(yīng)，保障臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)。

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Clinical Irrational Drug Use Phenomenon and Its M easures to Promote Rational Drug Use

Wang Lu
（Medical College of Soochow University，Suzhou，Jiangsu，China 215123）

Objective To analyze the phenomenon and harm of irrational drug use，and put forward a series of measures should be taken to promote rational drug use．M ethods By consulting the relevant literature and combining the clinical typical cases，from the basic concept and importance of clinical rational drug use，the common phenomenon and harm of clinical irrational drug use，and measures should be taken to promote clinical rational drug use these three aspects to explore the rational drug use．Results and Conclusion Improving the level of clinical diagnosis and treatment and the compliance of patients，making them fully understand the importance of rational drug use are the keys to realize the clinical rational drug use．Only by follwing the rational drug use can we ensure the safety，effectivity，economy，and appropriateness of using drugs．

rational drug use；adverse drug reaction；measure

R969．3；R952

A

1006－4931(2016)10－0074－03

2016－01－10)