眼科全身麻醉實(shí)施的淺議

楊?lèi)?ài)民

黑龍江省農(nóng)墾牡丹江管理局中心醫(yī)院

眼科全身麻醉實(shí)施的淺議

楊?lèi)?ài)民

黑龍江省農(nóng)墾牡丹江管理局中心醫(yī)院

不同的眼科手術(shù)對(duì)麻醉的要求不同。外眼手術(shù)麻醉的重點(diǎn)在于完善的止痛和預(yù)防眼—心反射，內(nèi)眼手術(shù)則應(yīng)重點(diǎn)防止眼壓升高和保持眼壓穩(wěn)定。多數(shù)眼科棧表手術(shù)的全身麻醉不要求術(shù)中控制呼吸，要求麻醉清醒快而安全，無(wú)嗆咳和躁動(dòng)。尤其復(fù)雜的眼底手術(shù)在清醒期更要平順。

眼科；麻醉；基本；原則

一、麻醉前準(zhǔn)備

眼科手術(shù)的全身麻醉前準(zhǔn)備出了遵循常規(guī)基本原則外，還要注意以下幾個(gè)問(wèn)題。

（1）注意并發(fā)癥?；颊咧欣夏暾弑壤?，并伴有呼吸、循環(huán)或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者相應(yīng)較多，小兒眼科患者常伴有先天性疾病。與服外肌疾病有關(guān)的綜合征有類(lèi)重癥肌無(wú)力綜合征，它與重癥肌無(wú)力相似，不同點(diǎn)在于對(duì)非去極化肌肉松弛藥敏感，但用膽堿酯酶抑制劑無(wú)效，肌電圖表現(xiàn)與重癥肌無(wú)力不同。糖尿病患者易發(fā)生糖尿病性白內(nèi)障和出現(xiàn)眼底病變。

（2）注重眼科用藥的全身作用。眼科圍術(shù)期用藥常干擾患者正常生理.如散瞳與縮瞪藥不僅具有局部效果且作用于自主神經(jīng)，對(duì)全身循環(huán)、呼吸系統(tǒng)功能產(chǎn)生影響或與麻醉藥和（或）肌肉松弛藥相互作用。其中擬膽堿藥匹羅卡品和乙酰膽堿可引起心動(dòng)過(guò)緩、文氣管痙孿?？鼓憠A廂酶藥依可碘酯、新斯的明、毒扁豆堿藥阿托品、后馬托品與丁酰苯類(lèi)、吩唆醇類(lèi)和三環(huán)類(lèi)抗精神病藥物合用，使受體部位的抗膽堿作用增加。茶（新）福林用于散瞳，升高血壓。全身吸收后可引起心動(dòng)過(guò)緩，所以心功能不全、哮喘者應(yīng)禁用。局部用藥經(jīng)鼻淚管流入鼻腔，經(jīng)鼻粘膜可迅速吸收入血。為減少藥物吸收，在表面滴藥后閉目壓迫鼻淚管入口處1—2分鐘。

青光眼患者為了降低眼壓而長(zhǎng)期服用Diamox，引起低血鉀和代謝性酸中毒，圍術(shù)期需注意糾正。甘露醇使血漿膠體滲透壓升高，組織脫水，降低眼壓。心功能不全者慎用。

（3）麻醉前用藥。麻醉前用藥的目的除了使患者鎮(zhèn)靜、抑制呼吸道就膜和唾液分泌外，還要考慮減少麻醉中自主神經(jīng)反射，減少惡心、嘔吐，維持穩(wěn)定的眼壓。麻醉前用藥劑量的抗膽堿藥不會(huì)對(duì)眼壓產(chǎn)生明顯影響。阿托品不僅可有效地抑制呼吸道分泌物，還可預(yù)防術(shù)中眼心反射。小兒麻醉前阿托品的劑量要偏大，一般劑量為0.02MG/kg體重，肌肉注射。安定有抗焦慮、遺忘的作用.并能對(duì)抗氯胺酮的興奮作用.如控制其用量在0.1MG/kg體重以?xún)?nèi)，一般不會(huì)使眼壓升高。咪唑安定起效快，半衰期短，肌肉注射劑量0.07-0.1mg/kg體重時(shí)，效果更令人滿(mǎn)意。嗎啡亦有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，但易致惡心嘔吐，僅用于劇痛者，如與氟哌利多合用則有加強(qiáng)鎮(zhèn)痛、減少?lài)I吐的作用。l歲以?xún)?nèi)嬰兒可只用阿托品。

二、麻醉的實(shí)施

（1）靜脈—吸入復(fù)合麻醉。簡(jiǎn)稱(chēng)靜吸復(fù)合全身麻醉。常用的麻醉誘導(dǎo)用藥為起效迅速的靜脈麻醉藥、強(qiáng)效止痛藥和肌肉松弛藥。巴比妥類(lèi)鎮(zhèn)靜催眠藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥均可使眼內(nèi)壓下降10%一15%；異丙酚降眼壓效果明顯大于硫噴妥鈉，尤其對(duì)已有眼壓增高癥狀的思考，降眼壓的效果更為顯著。

肌肉松弛藥首選非去極化考，如維庫(kù)混銨、阿曲庫(kù)銨。去極化肌肉松弛藥琥珀膽減可升高眼內(nèi)壓。注射該藥前先用小量非去極化肌肉松弛藥防止或減輕肌顫，但不能確切預(yù)防眼內(nèi)壓升高。

揮發(fā)性吸入麻醉藥氟烷、安氟醚、異氟醚及七氟醚均有降低眼壓作用。靜吸復(fù)合麻醉的優(yōu)點(diǎn)是可控性強(qiáng)，誘導(dǎo)及蘇醒迅速。麻醉誘導(dǎo)及維持要力求平穩(wěn)，無(wú)嗆咳及激動(dòng)，使用面理位置得當(dāng)，不壓迫眼球。麻醉管理中應(yīng)注意全身麻醉深度不宜太淺。對(duì)于氣管插管患者應(yīng)將所管的導(dǎo)管妥善固定，防止手術(shù)操作中將其推入過(guò)深，誘發(fā)嗆咳，同時(shí)預(yù)防手術(shù)完畢由于麻醉過(guò)淺時(shí)刺激氣管而引發(fā)劇烈嗆咳、亂動(dòng)等。

（2）異丙酚全憑靜脈麻醉。異丙酚靜脈注射1.5-2.5mg/kg體重，2分鐘后血藥濃度達(dá)峰值.腦平衡半定期為2—6分鐘，持續(xù)時(shí)間約10分鐘。該藥代謝迅速，即使用異丙酚連續(xù)靜脈注射6小時(shí)，停藥后僅需15分鐘血藥濃度即可降低50%.這種快速的代謝清除率表現(xiàn)出其十分突出的清醒迅速而完全的優(yōu)點(diǎn)。該藥降低眼內(nèi)壓的作用明顯大于硫噴妥鈉，尤其對(duì)于已有眼內(nèi)壓增高的患者。其不良反應(yīng)表現(xiàn)在，該藥快速大劑量靜脈注射時(shí)，可引起血壓下降和呼吸抑制，對(duì)心率異丙酚與阿芬太尼及中短效非去極化肌肉松弛藥，如維庫(kù)溴銨或阿屈庫(kù)銨聯(lián)合應(yīng)用，構(gòu)成一組，是比較理想的全身靜脈麻醉藥組合，配合氣管插管或喉罩通氣，適用于手術(shù)時(shí)間較短的內(nèi)眼手術(shù)。

麻醉維持可用異丙酚分次注射和微量泵持續(xù)靜脈給藥法。分次注藥法于誘導(dǎo)后2分鐘開(kāi)始，每隔3分鐘重復(fù)給予1/4誘導(dǎo)量，血藥濃度波動(dòng)小；如間隔超過(guò)6分鐘，血藥濃度波動(dòng)較大。經(jīng)過(guò)大量臨床觀察研究，根據(jù)其藥代學(xué)和藥效學(xué)設(shè)計(jì)出持續(xù)靜脈輸注的給藥方案，并建立計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，可使異丙酚在血液中達(dá)到恒定的濃度，維持穩(wěn)定的麻醉狀態(tài)。

（3）氯胺酮靜脈麻醉。氯胺酮應(yīng)用于臨床麻醉后，由于其在發(fā)揮良好的止痛作用的同時(shí)，對(duì)咽部的保護(hù)性反射依然存在，自主呼吸仍保留，特別適用于手術(shù)時(shí)間較短、要求止痛作用好、但又不需控制呼吸的病例，所以較常用于眼科全身麻醉氣管內(nèi)不插管的兒童。為保持患者呼吸道通暢，必須加強(qiáng)呼吸管理，密切觀察通氣氧合效果，及時(shí)排除潛在問(wèn)題。應(yīng)用氯胺酮時(shí)首劑顯為1—2mg/kg體重.術(shù)中要注意臨床體征的多樣化和清醒期的并發(fā)癥。其明顯的缺點(diǎn)是升高眼壓、顱內(nèi)壓、血壓，出現(xiàn)惡夢(mèng)及精神方面的癥狀，目前較少單獨(dú)應(yīng)用。禁忌單純將氯胺酮用于內(nèi)眼手術(shù)。

總之，大多數(shù)眼科淺表手術(shù)不需要在術(shù)中使用肌肉松弛藥控制呼吸，只要求麻醉清醒快而完全。尤其眼底手術(shù)，要求恢復(fù)期盡量乎順，手術(shù)后需要盡快改為特殊體位（如俯臥位）.以提高視網(wǎng)膜復(fù)位手術(shù)的成功率。

［1］錢(qián)俐.細(xì)節(jié)服務(wù)用于眼科住院患者跌倒的護(hù)理預(yù)防［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥.2010（01）

［2］肖堉梅，黃北南.眼科老年高血壓患者圍手術(shù)期的護(hù)理干預(yù)［J］.江西醫(yī)藥.2010（01）

［3］王美萩.眼科局麻手術(shù)患者術(shù)中心理特點(diǎn)及其護(hù)理［J］.醫(yī)學(xué)信息.2010（03）