劉 煒

（葫蘆島市中心醫(yī)院，遼寧 葫蘆島 125001）

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高血壓左心室肥厚的逆轉(zhuǎn)及研究進(jìn)展

劉 煒

（葫蘆島市中心醫(yī)院，遼寧 葫蘆島 125001）

【摘要】討論高血壓左心室肥厚的逆轉(zhuǎn)及研究進(jìn)展。通過(guò)對(duì)左心室肥厚的危險(xiǎn)因素分析，探討左心室肥厚的形成及左心室肥厚危害與后果，從而對(duì)高血壓的左心室肥厚逆轉(zhuǎn)機(jī)制進(jìn)行討論。研究進(jìn)展高血壓左心室肥厚以非藥物與藥物（中藥與西藥）療法均可逆轉(zhuǎn)。無(wú)論以何種方式進(jìn)行左心室肥厚的逆轉(zhuǎn)，降低血壓屬于治療的首要條件，但單純性地降低血壓并不是逆轉(zhuǎn)左心室肥厚唯一因素。諸多其他因素，如體液、內(nèi)分泌激素、神經(jīng)等，均影響心肌細(xì)胞與其間質(zhì)成分內(nèi)信息表達(dá)傳遞基因，其均可能為心肌肥厚消退或形成重要途徑。

【關(guān)鍵詞】左心室肥厚；逆轉(zhuǎn)；高血壓；研究

1 高血壓左心室肥厚誘因

根據(jù)心電圖或者超聲心動(dòng)圖界定高血壓左心室肥厚的標(biāo)準(zhǔn)，高血壓左心室肥厚都是冠心病、猝死、心力衰竭以及腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Framingham研究結(jié)果（高血壓左心室肥厚的診斷依據(jù)心電圖標(biāo)準(zhǔn)）提示，高血壓左心室肥厚的個(gè)體全因病死率增高6倍。在男性高血壓左心室肥厚患者中，心力衰竭的發(fā)病率增加7倍，心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)增加6倍。根據(jù)超聲心動(dòng)圖診斷高血壓左心室肥厚的研究亦得出同樣的研究結(jié)果。在年齡≥40歲的無(wú)臨床心血管疾病中年人中進(jìn)行的隊(duì)列研究結(jié)果提示，左室質(zhì)量指數(shù)每增加50 g/m2，將來(lái)發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加1.49倍（男性）和1.57倍（女性）[1]。

2 左心室肥厚的形成

新近研究結(jié)果表明，CAMTA2在高血壓左心室肥厚的過(guò)程中具有重要作用。

分析誘發(fā)高血壓左心室肥厚因素，主要包括異常的血流動(dòng)力學(xué)和激活性的神經(jīng)內(nèi)分泌。血壓是影響左心室肥厚與重塑最直接因素，血壓水平與節(jié)律變化均和LVH相關(guān)。已經(jīng)證明血壓的水平及高血壓的病程與左心室肥厚的發(fā)生密切相關(guān)，同時(shí)血壓是一個(gè)隨生理需求而不斷變化的生命指征，其收縮壓、舒張壓、脈壓的水平及變化均與LVH相關(guān)，血壓的晝夜節(jié)律變化，血壓變異性等亦與LVH及靶器官損害相關(guān)。高血壓時(shí)周圍血管阻力增加，導(dǎo)致心臟收縮期壓力負(fù)荷過(guò)重。最近研究表明心肌肥厚過(guò)程是通過(guò)一種力學(xué)傳遞機(jī)制實(shí)現(xiàn)的：即細(xì)胞變形的傳導(dǎo)機(jī)制：體外實(shí)驗(yàn)的結(jié)果表明壓力負(fù)荷能夠誘發(fā)細(xì)胞的變形，誘導(dǎo)細(xì)胞的cAMP濃度升高及并促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。除力學(xué)的作用機(jī)制，壓力負(fù)荷并且能夠通過(guò)神經(jīng)體液的機(jī)制介導(dǎo)誘發(fā)心肌肥厚。生各種神經(jīng)體液因子，如腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）、兒茶酚胺水平及活性、內(nèi)皮素及一氧化氮等活性物質(zhì)有關(guān)

新近研究顯示[2]，在心血管系統(tǒng)的發(fā)育、生長(zhǎng)及重塑的過(guò)程中，調(diào)控基因表達(dá)方面轉(zhuǎn)錄共激活因子發(fā)揮重要作用。因而，在心血管系統(tǒng)及其他組織的發(fā)育和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)過(guò)程中，共激活因子調(diào)控是中心調(diào)節(jié)機(jī)制。轉(zhuǎn)錄因子以DNA序列特異性的方式調(diào)控靶基因的表達(dá)，轉(zhuǎn)錄共激活因子和共抑制因子增強(qiáng)了這一調(diào)控過(guò)程。

3 高血壓左心室肥厚的危害及后果

左心室肥厚屬于心腦血管疾病發(fā)生的關(guān)鍵性因素，隨著近年左心室肥厚發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，猝死、心肌缺血、心律失常等心血管不良事件的發(fā)生率隨之呈現(xiàn)不斷增長(zhǎng)趨勢(shì)，有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率增長(zhǎng)6~10倍[3]。①收縮功能發(fā)生減退 隨心室肥厚發(fā)展，心臟泵的功能受到嚴(yán)重?fù)p傷，其心臟收縮的功能逐漸下降，最終致使心力衰竭的發(fā)生。同時(shí)心肌肥厚易阻滯心肌細(xì)胞和周圍組織液物質(zhì)的交換過(guò)程，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心肌細(xì)胞的萎縮或死亡。②心肌舒張功能與順應(yīng)性的降低。心肌的順應(yīng)性降低實(shí)際屬于心臟的舒張功能不全表現(xiàn)，心肌出現(xiàn)肥厚則造成心肌的柔韌性降低，并增加心肌僵硬度，從而致使心肌舒張功能的減退和其順應(yīng)性的降低。③冠狀動(dòng)脈的儲(chǔ)備能力下降。冠狀動(dòng)脈具有較強(qiáng)血流儲(chǔ)備能力，即隨心肌代謝增加心肌的灌注量，從而滿足心肌代謝與消耗的需求。心肌出現(xiàn)肥厚時(shí)需更多血供，但冠狀動(dòng)脈的數(shù)量未增加，因而致使冠脈的擴(kuò)張能力下降，從而降低其儲(chǔ)備能力。④心律失常。相較于無(wú)左心室肥厚患者，合并左心室肥厚的高血壓患者室性心律失常發(fā)生率明顯升高。

當(dāng)肥厚的心肌失代償后，相較于非高血壓患者，高血壓患者的冠心病與心肌梗死發(fā)病率高2~4倍，其中70%左右心力衰竭均由高血壓引起；高血壓患者的血流壓力較大，相應(yīng)地其血流加大對(duì)血管壁應(yīng)剪力，此因素屬于誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化并導(dǎo)致其硬化進(jìn)程加速主要原因…上述由于高血壓的左心室肥厚對(duì)心臟與心腦管系統(tǒng)所致的一系列器質(zhì)性、功能性病變，稱之為高血壓性心臟病。該癥的最終布局均由于心血管的堵塞而導(dǎo)致心臟猝死或心肌梗死。堵塞心血管出現(xiàn)破裂后，則誘發(fā)腦梗死并致患者死亡。若腎血管出現(xiàn)堵塞則易致使腎功能衰竭的出現(xiàn)，上述因素均屬于心腦血管疾病患者具有高病死率高主要因素[4]。

4 高血壓左心室的重塑與逆轉(zhuǎn)

相關(guān)臨床研究與實(shí)踐證明長(zhǎng)期有效的降壓具有逆轉(zhuǎn)左心室的作用。目前已經(jīng)有大量臨床循證學(xué)依據(jù)表明，LVH的逆轉(zhuǎn)可以改善患者的心血管事件發(fā)生率及病死率。

對(duì)高血壓患者來(lái)講，逆轉(zhuǎn)左心室的肥厚屬于理想治療目標(biāo)。初步臨床研究表明：左心室肥厚得到逆轉(zhuǎn)后，患者心血管系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率下降。逆轉(zhuǎn)左心室肥厚可以改善左心室充盈及舒張功能，改善冠脈儲(chǔ)備。能否逆轉(zhuǎn)LVH主要決定于是否能夠有效降壓，能否使血壓水平長(zhǎng)期維持在較安全的標(biāo)準(zhǔn)，即靶目標(biāo)水平 （140/90 mm Hg）以下。對(duì)于降壓藥而言逆轉(zhuǎn)LVH效果較好的是ACEI 及ARB類降壓藥。這里介紹幾種有效降壓及逆轉(zhuǎn)左室重塑藥物[5]。①血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），心室重塑的機(jī)制較為復(fù)雜，但AngⅡ?qū)π氖抑厮芫哂兄匾饔?，由此可知，抑制ACE并減少 AngⅡ的生成屬于左室重塑逆轉(zhuǎn)的重要途徑。左室結(jié)構(gòu)和功能：降低室壁的張力；減少代償性的擴(kuò)張壓力并降低收縮末、舒張末期的壓力；改善內(nèi)層冠狀與室壁表面的血流情況。②血管緊張素Ⅱ受體AT1鈣拮抗劑（ATRA），AngⅡ受體阻斷劑能夠選擇性阻斷AngⅡ受體1亞型，而對(duì)可能益于患者的2亞型（間接促進(jìn)血管舒張）無(wú)抑制作用，從而可抑制心肌的纖維化。③醛固酮拮抗劑，其能夠通過(guò)自身受體對(duì)心肌重構(gòu)（心肌細(xì)胞肥大、心肌細(xì)胞外基質(zhì)膠原增加及纖維化）進(jìn)行直接介導(dǎo)。Ang能夠經(jīng)由醛固酮的途徑直接介導(dǎo)而誘發(fā)心室重構(gòu)。④鈣通道阻滯劑，該物質(zhì)能夠拮抗心肌細(xì)胞的凋亡，這一作用可能和細(xì)胞鈣離子超負(fù)荷的逆轉(zhuǎn)、細(xì)胞鈣離子依賴DNA酶活性的抑制與組織性腎素-血管緊張素激活的抑制有關(guān)，能夠促進(jìn)心室重構(gòu)的改善。非藥物療法[6]，主要干預(yù)措施：①轉(zhuǎn)變一系列不健康的生活方式并形成規(guī)律健康的作息，如限制鹽分?jǐn)z入，選用低鹽飲食，戒除煙酒并適當(dāng)減重，進(jìn)行合理的體身體鍛煉等；②及時(shí)進(jìn)行降低血壓治療，降低血壓進(jìn)行病情逆轉(zhuǎn)的首要因素，尤其對(duì)合并LVH的患者，積極有效的降壓可降低50%~60%的CHF發(fā)生率；③盡力完成降壓目標(biāo)，這是進(jìn)行LVH逆轉(zhuǎn)關(guān)鍵性條件；④分層高血壓危險(xiǎn)因素，降壓的同時(shí)，積極控制心血管的一系列危險(xiǎn)因素，如高血脂、心肌缺血、高血糖和腎功能不全等；⑤高血壓LVH治療目的在于降低患者血壓，同時(shí)有效減少患者心血管不良事件發(fā)生率和病死率。

5 討 論

對(duì)一般人群來(lái)說(shuō)，左心室肥厚的增加預(yù)示發(fā)生心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增加。根據(jù)目前的研究結(jié)果，逆轉(zhuǎn)左心室肥厚似乎可以改善預(yù)后。然而如何選擇最理想的治療方法達(dá)到逆轉(zhuǎn)的目的，目前尚有爭(zhēng)議。

高血壓左心室肥厚以非藥物與藥物（中藥與西藥）療法均可逆轉(zhuǎn)。無(wú)論以何種方式進(jìn)行左心室肥厚的逆轉(zhuǎn)，降低血壓屬于治療的首要條件，但單純性地降低血壓并不是逆轉(zhuǎn)左心室肥厚唯一因素。諸多因素，如體液、內(nèi)分泌激素、神經(jīng)等，均影響心肌細(xì)胞與其間質(zhì)成分內(nèi)信息表達(dá)傳遞基因，其均可能為心肌肥厚消退或形成重要途徑。

參考文獻(xiàn)

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中圖分類號(hào)：R541.4；R544.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1671-8194（2016）06-0030-02