周雯　薛文軒　吳承艷（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇　南京　210023）

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從《寓意草》探析喻昌治痢思想*

周雯薛文軒吳承艷△
（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210023）

【摘要】喻昌是我國(guó)清代著名的醫(yī)學(xué)家，其治驗(yàn)豐富，學(xué)術(shù)獨(dú)到，晚年著有《寓意草》一書。本文通過(guò)對(duì)該書記載的痢疾醫(yī)案進(jìn)行探析，發(fā)現(xiàn)喻氏治痢不僅辨病機(jī)，審虛實(shí)，采用“逆流挽舟”“通因通用”“流者塞之”等法，而且善用經(jīng)方，師古不泥古，用藥輕靈圓活。這些方法值得我們后世在臨床上學(xué)習(xí)及借鑒。同時(shí)，喻氏辨證立法治痢的思路對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療細(xì)菌性痢疾一類的急性腸道傳染性疾病也具有重要指導(dǎo)意義。

【關(guān)鍵詞】喻昌痢疾細(xì)菌性痢疾逆流挽舟法

喻昌（1585-1664年），字嘉言，晚號(hào)西昌老人，新建（今屬江西南昌）人，清代著名醫(yī)學(xué)家［1］。其治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，深研經(jīng)典，上溯《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》諸典，下及元明諸家，博綜淹貫，磅礴會(huì)通。其于仲景學(xué)說(shuō)，鉆研尤深，體會(huì)頗多。臨床擅長(zhǎng)內(nèi)科雜病，診治疑難雜證，多獲奇效?！肚迨犯濉焚澠湓弧耙葬t(yī)名，治療多奇中，才辯縱橫，不可一世”［2］。喻昌對(duì)痢疾證治理論深研熟慮，其治痢方法常不拘常規(guī)，遣方用藥?kù)`巧而多起沉疴，論因析機(jī)不落窠臼，強(qiáng)調(diào)識(shí)病議藥，善用經(jīng)方。有學(xué)者認(rèn)為喻氏治痢“注意安正治本，不治之治。安正治本重視胃氣與脾腎，又能大劑祛邪，頻頻予服，救焚于頃刻；亦十分重視給邪予出路，邪從何入，當(dāng)從何出，逆流挽舟，溫腎解表，皆是其法”［3］。《寓意草》是喻氏第一部著作，成書于明代崇禎癸末（1623年），全書載有7則治痢醫(yī)案，特點(diǎn)鮮明，治法各異，收效皆顯。本文現(xiàn)采撮治痢要旨，歸納為治痢四法，試述于次。

1　治痢四變法

痢疾是以大便次數(shù)增多，腹痛，里急后重，痢下赤白黏凍為主要特征［4］，類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)細(xì)菌性痢疾［5］一類的急性腸道傳染性疾病，多由于濕熱與食滯交阻大腸，傳導(dǎo)失司，氣血壅滯，脂絡(luò)受損，導(dǎo)致滯下膿血。常法為清熱利濕，活血調(diào)氣；以濕熱之輕重分赤白痢論治。然痢之久延必致正虛，虛實(shí)夾雜，難診難治。喻氏對(duì)久痢之“陷”“虛”“閉”“脫”四難治之證，分別妙用逆流挽舟、溫補(bǔ)脾胃、通因通用、流者塞之四法，理法皆精，獨(dú)樹一幟。

1.1逆流挽舟法喻氏創(chuàng)言逆流挽舟法，其意為對(duì)外感挾濕型痢疾，可以采用疏散表邪的治法，表氣疏通，里滯亦除，其痢自止?！爸苄糯ā卑福?］，患者73歲，平素身體堅(jiān)實(shí)，秋天得了痢疾，遷延不愈到冬天發(fā)展成休息痢，一晝夜十余行，面目浮腫，肌膚晦黑，脈沉數(shù)有力。面目浮腫，表明陽(yáng)氣不能布于體表；肌膚晦暗，表明氣血久不榮于膚表。脈數(shù)者為熱，有力為實(shí)，非虛脈也。脈證合參，其面雖腫，其色雖黑，并非陽(yáng)虛使然，實(shí)為肺氣不得宣布于體表日久所致也。表氣不宣，則內(nèi)在氣機(jī)郁滯。所以，沉脈不能概論為虛，氣機(jī)郁滯也會(huì)現(xiàn)沉象。喻氏斷以“陽(yáng)邪陷入于陰之證”。于是煎好人參敗毒散，用厚被把患者圍在椅上，坐定，置火其下，并用布條卷成鵝蛋狀墊在肛門之下。喻氏謂“使內(nèi)氣不得下走”，然后以滾熱煎好的湯藥給予患者服用，良久又進(jìn)前藥，患者遂覺(jué)“皮間有津津微潤(rùn)”，喻氏再溉以滾湯?！叭绱思s二時(shí)之久，皮間津潤(rùn)總未干，是晚只下痢2次”。筆者以為此取《傷寒論》中服桂枝湯后，啜粥溫覆以助藥力之意。喻氏在本案最后云“使其緩緩久久，透出表外，方為合法，若急而速，則恐才出又入，徒傷其正耳”。這與《傷寒論》桂枝湯煎服法中提到的“服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力，溫覆令一時(shí)許，遍身微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”［7］相類似。然而，《傷寒論》中多處陳述火攻取汗之害，此案是否一定要用火，尚存疑問(wèn)。喻氏之后改用補(bǔ)中益氣湯調(diào)治，不旬日而痊愈。陽(yáng)邪陷陰，屬外邪內(nèi)陷，邪出則正安。喻氏主張“先解其外，后調(diào)其內(nèi)”，用“逆流挽舟之法，引其邪而出之于外”，使內(nèi)陷之勢(shì)逆轉(zhuǎn)，抵柱中州，可為后世之師表。

1.2溫補(bǔ)脾胃法“胡太夫人”案［6］，患者“偶然肚腹不寧，瀉下數(shù)行，醫(yī)以痢疾藥治之，其利轉(zhuǎn)多，更以通因通用之法，用九蒸大黃丸三錢下之，遂擾動(dòng)胃氣脹痛，全不思食，有似噤口痢狀”，喻氏診其“六脈皆沉而伏，應(yīng)指模糊”，認(rèn)為“此非痢疾之證，乃誤治之證也”，用四君子湯為主治，少加姜、蔻暖胃之藥，二劑痢止，“但苦胃中脹痛不安”，喻氏即用久炒橘皮和中，共7 d痊愈。本案與上案雖同為沉脈，而證不同。一則上案脈雖沉但有力，本案脈雖沉但應(yīng)指模糊；二則本案前醫(yī)已用大黃攻下，若為里熱實(shí)證病情當(dāng)緩解，實(shí)則不然，固而脈證合參，胡太夫人為里氣虛衰證。此脹痛，乃前醫(yī)之藥傷及病患胃氣之虛脹，是《傷寒論》中太陰病之腹?jié)M而痛，治宜溫補(bǔ)中焦，不可再與行氣藥攻伐胃氣。喻氏以四君子湯補(bǔ)脾胃之氣，少佐姜、蔻，蓋取“少火生氣”之意，二劑果然痢止。“葉茂卿”案［6］，患者幼男，得了痢疾，“噤口發(fā)熱十余日。嘔噦連聲不斷。診其關(guān)脈上湧而無(wú)根。再診其足脈，亦上湧而無(wú)根”，此乃脾胃為苦寒之藥所傷，不能容納食物，喻氏連投以理中湯二劑，“不一時(shí)，痢下十余行，遍地俱污”，繼以前藥遂連服3 d，“人事大轉(zhuǎn)，思食不噦，痢勢(shì)亦減”，第4日只便糟粕，繼“以補(bǔ)中益氣湯調(diào)理旬日全安”。足脈，即趺陽(yáng)脈也，以候胃氣。關(guān)脈、足脈上涌無(wú)根，皆胃氣將絕之兆也。嘔聲連連，下痢不止，有真氣上脫下竭之勢(shì)。此乃真寒假熱之重癥。喻氏以法治之，一時(shí)間下痢反而加重，此乃胃氣恢復(fù)，正氣勝邪之佳象也，《傷寒論》“雖暴煩下利日十余行，必自止，以脾家實(shí)，腐噦當(dāng)去故也”［7］，即此意也。以上兩醫(yī)案可知，痢疾不能蓋認(rèn)為實(shí)，對(duì)于中焦虛寒重癥，溫補(bǔ)脾胃非常重要，因胃為水谷之海，腸中糟粕來(lái)自胃中，故下痢雖出于大腸，但源自于胃，治病必澄本清源，尤其是胃失和降明顯者，更應(yīng)注重胃氣的通降及腐熟功能，這正是“一分胃氣，一分生機(jī)”的體現(xiàn)。

1.3通因通用法“通因通用法”為反治法之一，語(yǔ)出《素問(wèn)·至真要大論》［8］。張景岳《類經(jīng)》曰“火熱內(nèi)蓄，或大寒內(nèi)凝，積聚留滯，瀉利不止；寒滯者以熱下之，熱滯者以寒下之，此因通因通用之法也”［9］。喻氏也指出“治痢用通因通用之法，亦有金針”［10］。“朱孔陽(yáng)”案［6］，患者25歲，“暑濕合內(nèi)郁之火，而成痢疾，晝夜一二百次，不能起床，以粗紙鋪于褥上，頻頻易置，但飲水而不進(jìn)食，其病甚厲，肛門如火烙，揚(yáng)手踢足，躁擾無(wú)奈”，喻氏診其脈“弦緊勁急，不為指撓”，遂以大黃四兩，黃連、甘草各二兩，入大砂鍋內(nèi)煎，隨滾隨服。服下后，人稍微安寧片刻，一會(huì)兒工夫又會(huì)躁擾不停，一晝夜服至二十余碗，大黃俱已煎化，黃連、甘草俱煎至無(wú)汁。次日，喻氏診其脈勢(shì)稍柔，于是改用生地黃、麥門冬各四兩，另研生汁，而以天花粉、牡丹皮、赤芍、甘草各一兩，煎成和汁大碗咽之，服藥后“下痢盡止，但遺些少末耳”，慢慢調(diào)理而痊愈。喻氏診其脈“弦緊勁急，不為指撓”，結(jié)合其癥狀，判斷“此證一團(tuán)毒火蘊(yùn)結(jié)在腸胃之內(nèi)”?；颊唠m下痢無(wú)度，喻氏仍采取通因通用之法，以大黃四兩，黃連、甘草各二兩治之。大黃瀉下腸中積滯，黃連清除腸中濕熱，二藥又皆苦寒之藥，可直折毒火之勢(shì)，佐以甘草，以護(hù)胃氣。次日，喻氏診其脈相轉(zhuǎn)柔，慮其瀉下無(wú)度陰液損傷太過(guò)，即以生地黃、麥門冬甘寒育陰之品，配合天花粉、牡丹皮、赤芍藥之類緩下涼血散瘀之藥治之，痢疾即止。喻氏以為暑濕與內(nèi)郁之火交蒸互結(jié)胃腸，熏灼損蝕腸絡(luò)成痢，當(dāng)急驅(qū)積邪，邪去則正安。該案中，喻氏以大劑苦寒，頻頻服藥之法，蕩滌實(shí)邪而取得效果。這對(duì)現(xiàn)今的危重急癥的治療是一種示范。

1.4流者塞之法“浦君藝病痢疾”案［6］，患者初起有表邪未散，而誤用參術(shù)固表，使邪氣深入。又誤服黃連涼解，大黃推蕩，治療1個(gè)多月，胃氣不運(yùn)，下痢一晝夜百余行。第一次，嘔出三五碗從前的黃連藥汁，嘔至二三次后，“胃與腸遂打成一家，內(nèi)中幽門闌門，洞開(kāi)無(wú)阻，不但粥飲直出，即人參濃膏，才吞入喉，已汩汩從腸奔下”，喻氏用大劑量四君子湯，煎調(diào)赤石脂，禹余糧二味，連連給予患者服用，服后其“下奔之勢(shì)少衰”，但腹中痛不可忍，仍進(jìn)以前藥，等到病勢(shì)大減，才用四君子倍茯苓，十余劑痊愈?；颊呓?jīng)長(zhǎng)期誤治，不但粥飲直出，而且“人參濃膏，才吞入喉，已汩汩從腸奔下”，此乃腸胃完全失去收澀功能，喻氏用二味藥固澀下焦，下痢之勢(shì)轉(zhuǎn)衰，而腹中轉(zhuǎn)痛，此蓋正氣初得收斂而不暢故也。仍進(jìn)前藥，下痢之勢(shì)大減后，喻氏用四君子湯倍茯苓治之，蓋有利小便以實(shí)大便之意也。此治正合《傷寒論》“此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復(fù)不止者，當(dāng)利其小便”［7］之旨。

2　討論

2.1舍證求脈，見(jiàn)微知著從以上治痢案可以看出，喻氏十分重視脈診，這對(duì)于痢疾的正確辨證施治起了很重要的作用。例如，在前文所述“朱孔陽(yáng)”醫(yī)案中，患者服過(guò)苦寒藥后，喻氏診得其“脈勢(shì)稍柔”，即敢用甘寒育陰之品，觀其后效，的確無(wú)誤。喻氏自述曰“今脈勢(shì)既減，則火邪俱退。不治痢而痢自止。豈可泥潤(rùn)滯之藥而不急用乎”。再如，“張仲儀”［6］一案中，患者往診時(shí)病情尚輕，每日痢疾三五行且行動(dòng)如常，而喻氏診其乃“內(nèi)傷之脈，而夾少陰之邪”，判斷“此證仍宜一表一里，但表藥中多用人參，里藥中多用附子，方可無(wú)患”，后患者購(gòu)藥歸來(lái)，未及服藥，“及日夕，忽發(fā)大熱，身重如巨石，頭在枕上，兩人始能扶動(dòng)，人事沉困”，其家屬忙飲之前藥，次早患者已能起身出房。若非喻氏舍證求脈，治療時(shí)兼顧表里，該痢疾患者未必見(jiàn)效迅速。其他如，“陳汝明”案［6］中患者發(fā)熱如蒸，昏沉不食，重不可言，至第三日，危急將絕，喻氏診其“脈數(shù)大空虛，尺脈倍加洪盛”，認(rèn)為“此兩病而湊于一時(shí)之證也。內(nèi)有濕熱，與時(shí)令外熱相合，欲成痢證，尚不自覺(jué)；又犯房勞，而為驟寒所乘，以故發(fā)熱身重，不食昏沉，皆屬少陰腎經(jīng)外感?！苯泽w現(xiàn)出喻氏在辨治痢疾的過(guò)程中對(duì)脈診的重視，同時(shí)喻氏深厚的脈學(xué)功底也得以充分展現(xiàn)，疾未著而早見(jiàn)，大醫(yī)風(fēng)采者也。

2.2轉(zhuǎn)方巧妙，用藥?kù)`活喻氏善用經(jīng)方治療痢疾，立法清晰，轉(zhuǎn)方明朗。如“陳汝明”案中，先以麻黃附子細(xì)辛湯一劑，使患者外邪散表，得汗熱減后，再以附子理中湯，連進(jìn)二劑，熱退身輕能食后，改用黃連理中湯丸，“服至旬日全安”。“葉茂卿”案中，先以理中湯救胃氣之絕，“人事大轉(zhuǎn)，思食不噦，痢勢(shì)亦減”后以補(bǔ)中益氣湯調(diào)理旬日全安。此外，喻氏治療痢疾用藥膽大又謹(jǐn)慎。如在“朱孔陽(yáng)”案中，喻氏為救患者毒火內(nèi)焚之勢(shì)，用大劑量苦寒藥晝夜連服至二十余碗；而在“胡老夫人”案中，患者痢止后仍苦胃中脹痛，喻氏即以藥性平和之陳皮，炒之又炒，加入藥中，生怕惹動(dòng)胃氣。兩案用藥的區(qū)別，展現(xiàn)了喻氏在治療痢疾時(shí)用藥十分靈活。

2.3服法多變，處方簡(jiǎn)練痢疾發(fā)展迅速，如服藥不得法，方雖中病，非特?zé)o功，反而有害。喻氏多采用頻服法或連服法。如“朱孔陽(yáng)”案中“一晝夜服至二十余碗”，“張仲儀”案中“忙忙服完表里二劑”，“陳汝明”案中“以附子理中湯，連進(jìn)二劑”，“浦君藝”案中“以大劑四君子湯，煎調(diào)赤石脂禹余糧二味，連連與服”。喻氏治療痢疾，處方用藥也十分簡(jiǎn)練。7個(gè)醫(yī)案中，“周信川”案處方使用藥物最多為10味，“張仲儀”案處方使用藥物最少僅為2味，其他如“胡太夫人”和“浦君藝”案藥物均僅4味；“朱孔陽(yáng)”案中先投以3味藥物，后換成5味藥物；“葉茂卿”案先投以4味藥物，后轉(zhuǎn)為10味藥物；“陳汝明”案先投以4味藥物，后轉(zhuǎn)為5味藥物。喻氏處方藥味雖少，但藥力專厚，用于痢疾，尤有奇效。

3　結(jié)語(yǔ)

綜上所述，喻氏治痢不是見(jiàn)痢止痢，而是理明法活，不僅重辨病機(jī)，謹(jǐn)審虛實(shí)，使用“逆流挽舟”“溫補(bǔ)脾胃”“通因通用”“流者塞之”等治法，又不囿于定見(jiàn)；遣方用藥，法度嚴(yán)謹(jǐn)而又靈活多變。這些方法及思路對(duì)后世治療痢疾提供了更多的借鑒和參考，對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)細(xì)菌性痢疾一類的急性腸道傳染性疾病的辨證施治也具有一定指導(dǎo)意義。

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·綜述·

·醫(yī)籍研析·

Research on the Medical Treatment of Diarrhea Cases in Yu Chang YuYi Cao

ZHOU Wen，XUE Wenxuan，WU Chengyan.Nanjing University of Chinese Medicine，Jiangsu，Nanjing 210023，China.

【Abstract】Yu Chang is a famous medical scientist in Qing Dynasty in China，with a rich and unique experience.He wrote a book named Yu Yi Cao in the last years of his life.In this paper，through the analysis of the records of dysentery cases，it is found that he not only pays attention to identify disease and the trial of the actual situation，using the reverse flow of the boat，treating diarrhea with purgative，inducing astringency and others，but also is good at using classical prescriptions，division of ancient and imitation and using Chinese medicine flexibly.He has a superb sphygmology.These methods are worth learning.His theory has great significance for later treatment of bacillary dysentery category of acute intestinal infectious diseases.

【Key words】Yu Chang；Dysentery；Bacillary dysentery；Countercurrent boat pull method

中圖分類號(hào)：R249

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1004-745X（2016）04-0661-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.04.031

*基金項(xiàng)目：國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目（15BYY00）；江蘇省社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目（13LSB007）

通信作者△（電子郵箱：chengyanwu1999@163.com）

收稿日期（2015-12-20）