孫　潔　薛博瑜（南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210029）

?

肝硬化腹水中醫(yī)外治法研究進(jìn)展

孫潔薛博瑜△
（南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210029）

肝硬化腹水是肝硬化失代償期最突出的臨床表現(xiàn)之一。目前西醫(yī)對(duì)此尚無(wú)特效的治療。中醫(yī)外治法是中醫(yī)特色治法之一，治療本病具有確切的療效。常見(jiàn)方法有中藥敷臍、穴位外敷、針灸療法、二聯(lián)療法等。本文系統(tǒng)回顧近年來(lái)肝硬化腹水中醫(yī)外治法的國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)，綜述了中醫(yī)外治法在本病治療中的應(yīng)用，提出目前臨床運(yùn)用中存在的問(wèn)題，并對(duì)外治法的治療前景作出展望。

肝硬化腹水外治法結(jié)語(yǔ)

肝硬化腹水是由于門靜脈高壓、低蛋白血癥、水鈉潴留等病理因素引起的臨床癥狀，是肝臟疾病失代償期常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)［1］，屬中醫(yī)學(xué)“臌脹”范疇，為“風(fēng)、癆、鼓、膈”四大頑癥之一。目前西醫(yī)多采用利尿、提高血漿膠體滲透壓、抽放腹水等對(duì)癥治療［2］，但療效不盡如人意。中醫(yī)藥治療能減少利尿劑的劑量、改善患者食欲，且中醫(yī)藥的整體調(diào)節(jié)作用，對(duì)于患者臟腑功能恢復(fù)和生活質(zhì)量的提高，較之西醫(yī)有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)［3］。由于該病病程長(zhǎng)，患者往往難以堅(jiān)持長(zhǎng)期口服中藥，且肝硬化門脈高壓時(shí)，胃腸道淤血，口服藥物吸收欠佳［4］，而中醫(yī)外治法則可克服這些弊端。中醫(yī)外治法是中醫(yī)特色療法之一，治療本病有確切的療效。常見(jiàn)方法有中藥臍敷、穴位外敷、針灸療法、二聯(lián)療法等?，F(xiàn)將近年來(lái)本病的中醫(yī)藥外治法綜述報(bào)告如下。

1　中藥敷臍療法

臍又名神闕，神闕穴連十二經(jīng)脈、五臟六腑、四肢百骸，可達(dá)通脈、調(diào)臟腑、培元固本之用［5］。而藥物敷臍則可疏通經(jīng)脈、推動(dòng)氣血運(yùn)行，達(dá)到驅(qū)除病邪、扶助正氣的目的，因此中藥敷臍是臌脹臨床主要外治法之一［6］。在眾多報(bào)道中，敷臍治療有選擇單藥、復(fù)方、辨證加減等不同，均可達(dá)到一定的臨床療效。

1.1單藥單藥多用甘遂。甘遂歷來(lái)是中醫(yī)臨床攻逐水飲、消腫散結(jié)之要藥，現(xiàn)代藥理亦表明甘遂含大戟酮、大戟二烯醇，具有瀉下、利尿作用，對(duì)于肝硬化腹水治療有顯著效果［7］。但因其毒性，臨床不敢輕易用之［8］，而外用敷臍，則可取其效、減其毒，運(yùn)用較廣。周艷梅以西醫(yī)常規(guī)治療為基礎(chǔ)，又以甘遂沫10 g加醋調(diào)成膏狀，敷于臍上，10 d為1療程。3個(gè)療程后，顯示觀察組療效優(yōu)于純西醫(yī)治療的對(duì)照組［9］。劉菊容等運(yùn)用甘遂敷，以醋和適量甘油作賦形劑調(diào)成膏，敷于臍上，并配合TDP照射及西醫(yī)基礎(chǔ)治療，研究發(fā)現(xiàn)治療49例中，有效Ⅰ級(jí)20例，有效Ⅱ級(jí)19例，有效Ⅲ級(jí)9例，無(wú)效1例，總有效率98%［10］。

1.2復(fù)方復(fù)方以自擬方為多，治以攻逐水飲藥物為主，配以溫陽(yáng)、理氣及芳香藥物等，多以蔥白、醋、姜汁等作賦形劑調(diào)和。許芳瀝將100例肝硬化腹水患者，隨機(jī)分為兩組，均以保肝、補(bǔ)充白蛋白等治療，對(duì)照組另予口服呋塞米、螺內(nèi)酯，治療組加用芫花散（大戟、芫花、甘遂、葶藶子、牽牛子、細(xì)辛等）貼敷臍處。30 d后觀察療效，治療組有效率88%，對(duì)照組有效率76%［11］。周明東等采用十棗湯敷臍治療肝硬化腹水：大棗10枚煎湯內(nèi)服，同時(shí)芫花5 g，甘遂5 g，大戟5 g研末制散，與帶須蔥白混合搗爛如泥，用食醋調(diào)成糊狀，敷于神闕穴。連續(xù)治療10 d，總有效率為93.33%，小便量亦明顯增多［12］。劉麗用商陸15 g，麝香1 g，人工牛黃1 g，按比例配成粉末，與鮮姜泥加水調(diào)成糊狀，外敷神闕穴。30 d后觀察，治療組在腹圍改善及臨床療效上均優(yōu)于西醫(yī)治療對(duì)照組［13］。

1.3辨證加減主方隨辨證加減治療。劉皓月等運(yùn)用敷臍方主要由甘遂、牽牛子、肉桂、車前子、冰片組成，根據(jù)辨證加減：氣滯濕阻證加木香、烏藥；寒濕困脾證加干姜；濕熱蘊(yùn)結(jié)證加大黃；肝脾血瘀證加川牛膝；脾腎陽(yáng)虛證加附子、肉桂；肝腎陰虛證加豬苓。結(jié)果在改善肝硬化腹水患者的總體癥狀、Child-Pugh評(píng)分、腹水分度等方面均明顯優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療［14］。

2　穴位外敷療法

期門、氣海、關(guān)元、中脘、水分等穴位是除神闕穴外，常用的外敷穴位。費(fèi)景蘭等［15］將60例乙肝肝硬化腹水患者隨機(jī)分兩組，對(duì)照組予限鈉、抗病毒、利尿等處理，治療組加用健脾利水方（甘遂、牽牛子、葶藶子等）研末后均勻涂在患者腹部中脘、氣海、關(guān)元等穴。連續(xù)治療14 d后，治療組在降低患者ALT、腹圍、體質(zhì)量及增加尿量、改善腹水消退分級(jí)方面優(yōu)于對(duì)照組。田凌云等自擬消脹靈（由桂枝、丁香、冰片等）調(diào)成膏狀貼敷期門、神闕穴治療肝硬化腹水50例。治療后患者主要癥狀、體征、24 h尿量變化、腹水B超探查、肝功能等方面明顯得到改善［16］。曾慶利等在肝硬化腹水基礎(chǔ)治療上，治療組用自擬腹水膏（蟾酥、人工牛黃、甘遂等）外敷期門、神闕兩穴，對(duì)照組予安慰劑外敷。1個(gè)療程后，治療組總有效率為83.13%，對(duì)照組總有效率50.10%，且治療組NO含量、門脈血流量明顯下降，而對(duì)照組無(wú)明顯改善［17］。劉斌等在對(duì)照組西醫(yī)治療上，加用健脾活血利水方進(jìn)行穴位敷貼治療肝硬化腹水35例。健脾活血利水方由黃芪、白術(shù)、黨參、茯苓、甘遂等組成，研末以生姜汁及蜂蜜共同調(diào)成膏狀，敷于脾俞、肝俞、足三里、中脘、期門、水分等穴位。臨床辨證加減：氣虛者加氣海穴；陰虛者加腎俞穴、三陰交；伴有濕熱者加陰陵泉、陽(yáng)陵泉等，28 d為1療程。觀察2個(gè)療程后發(fā)現(xiàn)治療總有效率80%，治療后腹部飽脹、肢體浮腫的患者均比治療前明顯減少［18］。

3　針灸療法

針灸即針刺、灸法，通過(guò)針刺可疏通經(jīng)絡(luò)，瀉除經(jīng)絡(luò)瘀血，灸法則借其溫?zé)岽碳ぜ八幬镒饔?，通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，起到溫和運(yùn)行氣血、扶正祛邪的治療及保健目的。朱虹等在對(duì)照組保肝、利尿及支持療法外，治療組則另使用中藥熏灸藥盒，加入適量艾條，熏灸神閥、中脘，每次持續(xù)20 min，每日2次，總療程2周。結(jié)果治療35例肝硬化腹水患者中，顯效17例，有效14例，無(wú)效4例，總有效率88.57%，明顯優(yōu)于對(duì)照組64.7%［19］。雷芳等以臍火療法治療肝硬化腹水54例，結(jié)果顯效36例，有效13例，無(wú)效5例，總有效率90.75%，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生［20］。肖衛(wèi)敏等運(yùn)用針灸透穴療法治療肝硬化腹水50例，主穴：中脘透水分，水分透氣海，氣海透中極。配穴：肝俞、脾俞、腎俞、三焦俞、足三里、三陰交、復(fù)溜。2周后與對(duì)照組比較，總有效率98%，對(duì)照組為85.7%，兩組療效有顯著差異［21］。

4　二聯(lián)療法

二聯(lián)療法指的是兩種不同外治法聯(lián)合運(yùn)用，常見(jiàn)的為敷臍法聯(lián)合灌腸、針灸、耳穴壓豆、藥浴、塞肛等療法，以提高治療效果。毛毛等采用甘陸散敷臍聯(lián)合大黃解毒湯保留灌腸治療肝硬化腹水50例，總有效率為88%，優(yōu)于純西醫(yī)治療對(duì)照組的82%，肝功能改善亦優(yōu)于對(duì)照組［22］。國(guó)鳳杰等運(yùn)用針灸透穴、中藥臍敷治療肝硬化腹水。治療2周后，50例腹水患者中，Ⅰ級(jí)消退15例，Ⅱ級(jí)消退26例，Ⅲ級(jí)消退7例，無(wú)效2例，總有效率96%［23］。鄭亞江等［24］以消脹貼外敷神闕穴聯(lián)合耳穴壓丸治療肝硬化腹水，耳穴壓丸（王不留行籽）取穴肝、腎、三焦。連續(xù)治療15 d后，20例腹水患者中，Ⅰ級(jí)消退17例，Ⅱ級(jí)消退8例，Ⅲ級(jí)消退5例，患者體質(zhì)量、腹圍、24 h尿量均較前有改善。貝光明等在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用瑤藥敷臍聯(lián)合藥浴療法。敷臍基本方由黃花盜水蓮、繡花針根、黑九牛根等組成，藥物煎煮濃縮后，加入當(dāng)?shù)禺a(chǎn)蜂蜜，小火煎煮成膏；藥浴由鳶尾花、白花羊牯柴、四方藤等藥組成，每日洗浴1次，連用三周為一療程。結(jié)果治療組總有效率90%，明顯優(yōu)于純西醫(yī)對(duì)照組的66.67%［25］。農(nóng)振勇將兩組肝硬化腹水患者均采取護(hù)肝、利尿等治療，治療組另予中藥外敷：望江南、石仙桃、車前草、卷柏、米酒、蜜糖各適量（鮮品最好），搗爛如泥，作成藥栓子塞肛；加蒜頭1枚、蔥白2根制作成藥餅敷于神闕穴并熱熨，7 d為1個(gè)療程。觀察2個(gè)療程后，治療組在總有效率和腹圍改變方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，且無(wú)明顯毒副作用［26］。

5　內(nèi)外合治

內(nèi)外合治以中藥內(nèi)服聯(lián)合外敷最為常見(jiàn)。黃樹民等采用簡(jiǎn)單抽樣法隨機(jī)將72例肝硬化腹水患者分成A、B兩組，B組給予常規(guī)西藥方案，A組則另加中藥湯劑口服聯(lián)合敷臍療法。結(jié)果顯示，A組療效明顯高于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［27］。張福興等將60例肝硬化腹水患者分兩組，對(duì)照組采用單純西醫(yī)治療，觀察組則另予中滿分消丸合茵陳蒿湯口服及中藥外敷臍周治療。兩組均治療4周后，觀察組治療前后體質(zhì)量、腹圍、平均24 h尿量比較有顯著性差異，對(duì)照組無(wú)明顯差異，總有效率亦低于觀察組［28］。邢楓等在常規(guī)利尿、保肝等治療上，內(nèi)服扶正化瘀膠囊和辨證加減中藥復(fù)方湯劑，并以消脹貼膏外敷臍部治療肝硬化腹水40例，結(jié)果患者在體質(zhì)量、腹圍與尿量方面均有明顯改善，而治療前后體質(zhì)量、腹圍、尿量、腹脹前后差值的組間比較，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，綜合療效明顯高于對(duì)照組［29］。李?。?0］運(yùn)用溫脾消水湯加減口服聯(lián)合中藥穴位貼服+ TDP照射治療肝硬化腹水患者50例，結(jié)果顯效23例，有效26例，無(wú)效1例，總有效率為98.0%。

6　結(jié)　語(yǔ)

外治法是中醫(yī)特色治療手段之一，正如吳師機(jī)《理瀹駢文》所言“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法耳”。外治法有著費(fèi)用低、吸收快、副作用少、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，臨床觀察也初步證明該法對(duì)肝硬化腹水有較好的輔助治療效果。但外治法臨床運(yùn)用中亦存在不少問(wèn)題，常見(jiàn)幾點(diǎn)：1）迄今報(bào)道的肝硬化腹水中醫(yī)外治法中，個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)或觀察較多見(jiàn)，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)，療效終點(diǎn)指標(biāo)缺少統(tǒng)一規(guī)范；2）外用劑型制作粗糙，多為生藥的粗放加工應(yīng)用，安全性有待商榷；3）缺乏對(duì)發(fā)揮作用的中藥吸收、代謝等作用機(jī)制的研究；4）臨床運(yùn)用普及力度不足。若要解決這些問(wèn)題，提高臨床療效，大規(guī)模、多中心、多盲點(diǎn)、隨機(jī)、雙盲的研究設(shè)計(jì)將是臨床研究的重點(diǎn)。另外還需完善外用藥物的制作、研究新型促滲劑、進(jìn)一步推廣外治法的臨床運(yùn)用。只有不斷的探討總結(jié)，才可進(jìn)一步提高中醫(yī)外治法治療肝硬化腹水的療效，而使得中醫(yī)外治法在本病的治療中具有更為廣闊的前景。

［1］徐慶武，管家暢，孟宗德，等.中醫(yī)治療肝硬化腹水研究進(jìn)展［J］.河北中醫(yī)，2015，37（11）：1752-1754.

［2］中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化疾病專業(yè)委員會(huì).肝硬化腹水的中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31（9）：1171-1173.

［3］劉嘉輝.肝硬化腹水的中醫(yī)藥研究進(jìn)展［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2013，6（11）：875-878.

［4］ 施維群，楊育林，陸增生，等.肝硬化常見(jiàn)并發(fā)癥的中醫(yī)外治法研究進(jìn)展［J］.臨床肝膽病雜志，2014，30（4）：303-305.

［5］高秀花，李國(guó)武，劉旭光.神闕穴古今臨床應(yīng)用探析［J］.湖南中醫(yī)雜志，2015，2（31）：81-82.

［6］羅傳燦，李敏，張國(guó)梁.臌脹敷臍療法源流探析及研究進(jìn)展［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2011，4（2）：149-152.

［7］楊躍青，張燕.鼓脹退水貼外敷治療肝硬化腹水58例［J］.陜西中醫(yī)，2015，36（1）：15-16.

［8］龐素銀.甘遂古今應(yīng)用考［J］.中醫(yī)文獻(xiàn)雜志，2014，32（5）：62-64.

［9］周艷梅.甘遂敷臍治療肝硬化腹水患者效果觀察及護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2015，12（2）：137-138.

［10］劉菊容，米紹平，向未，等.甘遂敷臍聯(lián)合TDP照射治療肝硬化腹水臨床觀察［J］.實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2012，28（9）：756-757.

［11］許芳瀝.芫花散貼臍治療肝硬變腹水50例［J］.河南中醫(yī)，2015，35（5）：1005-1006.

［12］周明東，仝巧云，周剛.十棗湯敷臍神闕穴治療肝硬化腹水療效觀察［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2012，21（7）：1166.

［13］劉麗.中藥敷貼治療肝硬化腹水的療效觀察［J］.湖北中醫(yī)雜志，2012，34（6）：30.

［14］劉皓月，劉敏.中藥敷臍輔助治療肝硬化腹水臨床觀察［J］.中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2011，18（11）：69-70.

［15］費(fèi)景蘭，梁浩衛(wèi)，趙文霞.荷葉中藥封包治療頑固性肝硬化腹水患者療效觀察［J］.光明中醫(yī)，2015，30（6）：1208-1210.

［16］田凌云，鄧桂元，吳哲，等.消脹靈穴位貼敷治療肝硬化腹水臨床研究［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2012，21（11）：1742-1743.

［17］曾慶利，鄭明鑒.腹水膏肝臍外敷治療肝硬化難治性腹水36例［J］.長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版，2010，7（3）：40-42.

［18］劉斌，王晶，趙漢清，等.健脾活血利水方加減穴位敷貼聯(lián)合腹水回輸治療頑固性肝硬化腹水的臨床研究［J］.中醫(yī)藥信息，2015，32（3）：82-85.

［19］朱虹，普莉華，蔡文娟，等.穴位灸法對(duì)肝硬化腹水患者相關(guān)指標(biāo)的臨床觀察［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014，17（132）：74-75.

［20］雷芳，黑蓮芝.臍火療法在肝硬化腹水患者中的應(yīng)用［J］.陜西中醫(yī)，2015，36（7）：847-848.

［21］肖衛(wèi)敏，李振民.針灸透穴治療肝硬化腹水50例臨床觀察［J］.四川中醫(yī)，2010，28（2）：115-116.

［22］毛毛，孫永浩.甘陸散敷臍聯(lián)合大黃解毒湯保留灌腸治療肝硬化腹水臨床觀察［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2014，41（6）：1173-1175.

［23］國(guó)鳳杰，肖衛(wèi)敏.針灸配合中藥敷臍治療肝硬化腹水50例［J］.四川中醫(yī)，2012，30（7）：124.

［24］鄭亞江，黃佳莉，任朦，等.消脹貼外敷神闕穴聯(lián)合耳穴壓丸治療肝硬化腹水的臨床觀察［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2015，25（1）：27-28.

［25］貝光明，李海強(qiáng)，林壽寧，等.瑤藥敷臍療法結(jié)合藥浴治療肝硬化腹水臨床觀察［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2015，33（6）：1336-1338.

［26］農(nóng)振勇.中藥敷臍結(jié)合塞肛療法治療肝硬化腹水30例［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2010，19（10）：1783-1784.

［27］黃樹民，郭楓.中藥口服聯(lián)合敷臍療法治療肝硬化腹水療效觀察［J］.四川中醫(yī)，2015，33（2）：112-113.

［28］張福興，江一平.清熱利濕逐水法配合中藥外敷治療肝硬化腹水（濕熱蘊(yùn)結(jié)型）30例［J］.江西中醫(yī)藥，2014，45 （378）：57-58.

［29］邢楓，陶艷艷，張華，等.中藥內(nèi)服外敷治療肝硬化難治性腹水的療效觀察［J］.世界中醫(yī)藥，2015，10（2）：169-173.

［30］李健.中醫(yī)二聯(lián)療法治療肝硬化腹水的臨床研究［J］.中國(guó)民間療法，2014，22（11）：62-63.

R575.2文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

1004-745X（2016）06-1084-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.06.042

△（電子郵箱：xueboyu9502@sina.com）

（2016-01-19）