崔東海　韓景田（撫順礦務(wù)局總醫(yī)院麻醉科，遼寧 撫順 113000）

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高齡心臟病患者行非心臟手術(shù)的麻醉處理

崔東海韓景田
（撫順礦務(wù)局總醫(yī)院麻醉科，遼寧 撫順 113000）

目的 評價某院高齡心臟病患者行非心臟手術(shù)的麻醉處理效果，總結(jié)麻醉管理經(jīng)驗。方法 2014年1月至2015年1月，醫(yī)院共處理高齡心臟病非心臟手術(shù)105例，擇期手術(shù)者進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前處理，并制定麻醉管理方法，術(shù)中、術(shù)后強(qiáng)化監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，注重預(yù)防性用藥減輕醫(yī)源性操作刺激，穩(wěn)定呼吸、循環(huán)。結(jié)果 24例急診患者術(shù)前未做處理，術(shù)中發(fā)生不良事件4例、術(shù)后發(fā)生通氣功能障礙7例、循環(huán)紊亂11例、中樞神經(jīng)功能障礙6例，81例擇期手術(shù)患者經(jīng)預(yù)處理，各項指標(biāo)為0、2、9、2例，擇期手術(shù)者未見死亡例，急診手術(shù)死亡1例；急診者術(shù)后通氣功能障礙、循環(huán)紊亂、中樞神經(jīng)功能障礙發(fā)生率高于擇期手術(shù)者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 該院高齡心臟病患者行非心臟手術(shù)的麻醉處理效果較好，應(yīng)注重?fù)衿谑中g(shù)術(shù)前預(yù)處理，控制危險因素，做好圍術(shù)期監(jiān)護(hù)、預(yù)防性用藥。

高齡；心臟?。皇中g(shù)；麻醉

世界人口正趨于老齡化，老年人手術(shù)例數(shù)逐年上升，以美國為例，老年人手術(shù)量約占全年總手術(shù)量的1/3以上。高齡并不是手術(shù)的絕對禁忌證，但是ASA麻醉風(fēng)險量表中一項重要指標(biāo)，高齡者麻醉、呼吸、循環(huán)順應(yīng)性耐受下降，器官儲備功能不足，極易并發(fā)術(shù)中并發(fā)癥。高齡心臟病手術(shù)患者并不少見，我國65歲以上老年人伴隨心血管病比重高達(dá)1/2，猝死率約為0.2%，此類患者手術(shù)風(fēng)險成倍增加，有報道稱冠心病行非心臟手術(shù)術(shù)中心肌缺血發(fā)生率可達(dá)38%～67%，如何保證手術(shù)治療安全是所有麻醉醫(yī)師值得思考的一個問題［1］。既往2014年1月至2015年1月，醫(yī)院共處理高齡心臟病非心臟手術(shù)105例，多數(shù)患者預(yù)后較好，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組105例患者，其中男59例、女46例，年齡80～94歲、平均（85±4）歲。腫瘤外科49例，普外科30例，泌尿外科20例，骨外科13例，神經(jīng)外科2例。心臟病情況：心肌供血不足94例，高血壓或低血壓66例，心絞痛發(fā)作史41例，慢性心力衰竭病史8例，室性早搏5例，中重度房室刺傳導(dǎo)阻滯5例，束傳導(dǎo)阻滯12例，心房顫動7例。合并癥：血糖異常84例、呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病43例，肝功能異常27例，腎功能異常18例，血液病17例，認(rèn)知、精神障礙15例。

1.2方法

1.2.1術(shù)前處理：詳細(xì)詢問病史，若心肌供血不足，極化液靜脈滴注1周，或聯(lián)合擴(kuò)張冠脈藥物。同時積極控制血糖、血壓，若為室性早搏，以利多卡因控制心律失常，若合并心房顫動，給予心肌營養(yǎng)藥物，將心率控制在100次/分以下。若合并傳導(dǎo)阻滯，觀察1～2 d，待其他心臟病理表現(xiàn)改善后傳導(dǎo)阻滯是否有所改善，若以阿托品處理未見明顯改善，術(shù)中需做好搶救準(zhǔn)備。積極控制其他合并癥。

1.2.2術(shù)中處理：據(jù)手術(shù)類型、病情特點選擇合適的麻醉方法。其中普外科開腹采用全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，泌尿外科手術(shù)據(jù)手術(shù)路徑、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險選擇全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，若為骨外科選擇神經(jīng)阻滯麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，或強(qiáng)化、局麻。神經(jīng)外科據(jù)手術(shù)需要選擇全身麻醉或強(qiáng)化局麻。硬膜外組織依據(jù)手術(shù)部位選擇合適的椎間隙穿刺，先給予1%～1.5%利多卡因誘導(dǎo)麻醉，酌情最佳達(dá)到理想肌松、鎮(zhèn)痛。全麻誘導(dǎo)以丙泊酚、咪唑安定+芬太尼+順苯。術(shù)中，將PET-CO2控制在35～45 mm Hg。若全麻，則吸入七氟醚維持麻醉。同時依據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)度、術(shù)中指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果，選擇性靜脈泵入丙泊酚或芬太尼，或追加苯磺順阿曲庫銨。術(shù)后，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)拔管，拔管前，若呼吸抑制、躁動較明顯，酌情應(yīng)用新斯的明0.5～1.0 mg+阿托品0.25 mg或東莨菪堿，靜注，以拮抗肌松藥的殘余作用，同時酌情，靜注利多卡因1 mg/kg或佩爾地平0.1～0.2 mg減輕拔管刺激。

術(shù)中常規(guī)檢測各項生命體征，并監(jiān)測麻醉藥物給藥濃度速率，記錄出血量、體液丟量、血液動力學(xué)改變，調(diào)整麻醉策略。若合并心肌缺血，術(shù)中靜脈輸注多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油的等抗心肌缺血藥物，劑量酌情。在術(shù)中出現(xiàn)低血壓等不良事件時，除用藥控制外，還需調(diào)整麻醉深淺、輸液速度。

1.2.3術(shù)后處理：術(shù)后鼻導(dǎo)管吸氧，嚴(yán)密監(jiān)測呼吸、循環(huán)指標(biāo)。積極鎮(zhèn)痛，減輕疼痛所致應(yīng)激反應(yīng)。對于心肌缺血患者，延長監(jiān)護(hù)時間。安排術(shù)后靶向輸注自控輸注。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理：WINDOWS EXCEL收集錄入數(shù)據(jù)資料，以［n（%）］表示計數(shù)資料，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示檢驗水平。

2　結(jié) 果

24例急診患者術(shù)前未做處理，術(shù)中發(fā)生不良事件4例、術(shù)后發(fā)生通氣功能障礙7例、循環(huán)紊亂11例、中樞神經(jīng)功能障礙6例，81例擇期手術(shù)患者經(jīng)預(yù)處理，術(shù)中未見不良事件，術(shù)后功能障礙發(fā)生率分別為2、9、2例。擇期手術(shù)者未見死亡例，急診手術(shù)死亡1例。急診者術(shù)后通氣功能障礙、循環(huán)紊亂、中樞神經(jīng)功能障礙發(fā)生率高于擇期手術(shù)者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3　討 論

調(diào)查顯示，80歲以上老年人術(shù)后不良事件發(fā)生率高達(dá)20%以上，心臟病高齡手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)心血管事件風(fēng)險極高，非心臟手術(shù)病死率約為7.1%，故需做好麻醉管理［2］。本次研究顯示，經(jīng)過術(shù)前預(yù)處理之擇期手術(shù)者，術(shù)中以及術(shù)后不良事件發(fā)生率顯著下降，且未見死亡例，而未經(jīng)處理擇期手術(shù)不良事件發(fā)生率顯著上升，見1例圍術(shù)期死亡。高齡心臟病患者行非心臟手術(shù)的麻醉處理重點：①對于擇期手術(shù)者，做好術(shù)前處理，配合手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士，控制危險因素；②選擇對呼吸、循環(huán)影響更小的麻醉藥物；③積極預(yù)防用藥，減輕手術(shù)操作刺激；④遵循個體化原則，控制給藥方法、給藥速度、給藥重量；⑤掌握七氟醚、丙泊酚等藥物的特性，以充分發(fā)揮各種藥物優(yōu)勢。

［1］ 王冰舒，許德芳，周春晶，等.心臟病患者行非心臟手術(shù)麻醉前病例討論［J］.上海醫(yī)學(xué)，2010，33（2）：186-188.

［2］ 孟迎軍.探討心臟病患者行非心臟手術(shù)中心律失常的發(fā)生與處理方法［J］.中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志，2014，2（9）：94-95.

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1671-8194（2016）19-0059-01