劉 健　張秀蘭　黃 珂（濟南市急救中心，山東 濟南 250021）

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長途轉運87例機械通氣患者的人工氣道管理體會

劉 健張秀蘭黃 珂
（濟南市急救中心，山東 濟南 250021）

目的 探討長途轉運行機械通氣患者人工氣道的管理方法。方法 回顧分析我中心2013年1月至2015年12月87例長途轉運去上級醫(yī)院進一步治療的行機械通氣患者人工氣道管理情況。結果 途中處理氣管插管向外移位1例。因痰液黏稠加用間歇氣道內濕化法2例。87例患者均安全轉運至接收醫(yī)院。結論 長途轉運中機械通氣患者的氣道管理非常重要，告誡同行要熟練掌握人工氣道的管理方法，減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生，提高轉運成功率。

長途轉運；機械通氣；人工氣道；氣道管理

近幾年隨著各種便攜式多功能呼吸機在院前的廣泛應用，對行機械通氣患者的院與院間轉運也逐漸增多。機械通氣時最常采用的方法是氣管插管（經口經鼻）和氣管切開建立人工氣道。人工氣道的建立和使用使急危重癥患者的搶救成功率有了很大提高，成為救治急危重癥患者的重要手段，但是人工氣道的建立也破壞了呼吸道的正常生理功能并且容易引起相關的并發(fā)癥。因此人工氣道管理是機械通氣患者治療的重要一環(huán)，也是關系到轉運能否成功的關鍵因素。因此在整個轉運期間實施嚴格、有效、細致的氣道管理，才能盡量避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生。才能把患者安全送到目的醫(yī)院接受進一步治療。現將我中心2013年1月至2015年12月對87例機械通氣患者長途轉運實施氣道管理體會介紹如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：長途轉運患者臨床資料，本組男53例，女41例；年齡16～75歲，平均46.5歲。病種：腦血管意外26例，腦外傷19例，AECOPD患者2例，重癥肺炎6例，心功能衰竭患者4例，復合傷10例，藥物中毒13例，主動脈夾層2例，肝硬化2例，壞死性胰腺炎3例。其中經口氣管插管66例，經鼻氣管插管3例，氣切套管18例。已行機械通氣時間3 h～8 d，平均4.5 d。清醒者32例，有意識障礙者55例。轉運時間60 min～7 h，平均4 h，轉運路程50～ 500 km，平均250 km。

1.2氣道管理方法：醫(yī)護人員對需要長途轉運的機械通氣患者87例全部進行轉運前的人工氣道評估和必要的基礎護理；全部采用一次性吸痰管，電動吸引器吸痰法吸痰，全部采用人工鼻持續(xù)氣道內濕化法。

2　結 果

途中處理糾正氣管插管向外移位1例。因痰液黏稠改用人工鼻聯合間斷氣道內濕化法2例。87例患者均安全轉運至接收醫(yī)院

3　體 會

3.1轉運前氣道管理交接和必要的基礎護理：與轉出醫(yī)院醫(yī)護人員做好氣道管理交接，評估人工氣道的安全性。主要包括以下幾點：①氣管插管或氣管切開套管固定是否牢固，氣管切開創(chuàng)口及周圍皮膚是否紅腫、清潔干燥、是否有皮下氣腫；②聽診雙肺呼吸音是否對稱，氣管處是否有漏氣；③記錄氣管插管或氣管切開套管套囊壓力，插管時間，插管深度，插管型號，痰液的性狀、量等。④對患者做好必要基礎護理比如心理護理，口腔護理等。

3.2搬抬患者的注意事項：首先連接車載呼吸機通氣，然后將患者搬抬轉移到擔架車上，這時注意抬高床頭15°～30°。對于意識不清或躁動患者要進行必要的約束，如有需要進行必要的藥物鎮(zhèn)靜，防止意外拔管的發(fā)生；對于意識清楚患者要向其說明轉運的必要性并取得患者的配合。如有必要搬運患者前要進行吸痰；多人合作搬抬時注意動作協調、輕柔，一定保持頭頸部穩(wěn)定，防止頸部屈曲、后仰或向一側偏斜；呼吸機管路要和人工氣道連接緊密預防脫管發(fā)生，避免牽拉人工氣道以免對氣管造成損傷和患者不適?？焖儆行虻貙⒒颊咚椭良本溶嚨募本葌}內和由急救倉內轉運至目標醫(yī)院的病床上。雖然這個過程時間短暫，但是往往因為人多混亂，動作不協調，分工不明確，容易出現意外。有一例患者在此過程中因牽拉呼吸機管路造成氣管插管外移，經妥善處理未引起嚴重后果。

3.3途中氣道管理

3.3.1氣道濕化：本組病例均采用人工鼻持續(xù)氣道內濕化法。正常時上呼吸道對吸入氣體有加溫和濕化作用，建立人工氣道后，吸入氣體繞過上呼吸道，直接進入下呼吸道，吸入氣體不能進行有效的加溫和濕化，導致呼吸道黏膜干燥，會造成黏液纖毛系統(tǒng)的損傷和呼吸道的炎癥。因此合理的選擇氣道濕化方式，能夠保持氣道的暢通和濕潤，可以稀釋呼吸道分泌物，維持呼吸道的正常功能，從而降低肺部感染的發(fā)生。人工鼻又稱溫濕交換過濾器（HME），是由數層吸水材料及親水化合物制成的細孔網紗結構的過濾裝置它能模擬鼻的功能將呼出氣體中的熱和水氣收集并保留下來吸氣時氣體經過人工鼻以溫熱、濕化的狀態(tài)帶入氣道內保證氣道獲得有效、適當的濕化；同時它對細菌有一定的過濾作用，能降低管路被細菌污染的危險性［1］。人工鼻更適合于患者的短期（≤96 h）治療和轉運過程［2］。人工鼻的使用方法：將人工鼻一端連接在氣管插管或氣管切開套管上，連接要牢固，然后另一端連接呼吸機管路進行通氣。觀察連接處是否有漏氣。人工鼻使用過程中如有污染要及時更換。監(jiān)測濕化效果，人工鼻內壁可見的水珠越多，證明濕氣產出量高，濕化效果好［3］。人工鼻使用簡單，護理方便。但是人工鼻在臨床中也存在一定的局限性，因為它是利用患者呼出氣體來溫熱和濕化吸入氣體，并不額外提供熱量和水分，對通氣量大、低溫、脫水患者影響效果［4］。本組87例患者中85例濕化效果滿意，有2例患者人工鼻內壁水珠極少，吸痰時痰液黏稠，濕化效果差。給予0.45%的生理鹽水間斷氣道內濕化聯合人工鼻使用后濕化效果改善。

3.3.2吸痰管理：吸痰時嚴格無菌操作，吸痰管應一次性使用，并嚴格遵循先氣道后口腔的原則；吸痰操作是一把雙刃劍，一方面吸痰可以清理氣道分泌物使氣道保持通暢，減少肺部感染的發(fā)生率；另一方面吸痰也會引起劇烈嗆咳、憋氣、低氧血癥、氣道損傷等不良反應。個人體會；急救車上吸痰次數相對院內環(huán)境下要多，原因是車輛顛簸可能起到連續(xù)叩背排痰的作用，另外車輛顛簸也可能使氣道受刺激使痰量增加有關。所以要車輛要盡量行駛平穩(wěn)，呼吸機管路妥善固定嚴防擺動以減少對氣道黏膜的刺激。我們所處的工作環(huán)境增加了醫(yī)務人員進行醫(yī)療操作的難度。操作不穩(wěn)有可能對患者造成嚴重傷害。這也要求醫(yī)護人員和司機密切配合。

3.3.3人工氣道套囊的管理：采取上車前，途中，下車前三次檢測人工氣道套囊壓力，壓力值維持在25～30 cm H2O。87例患者未發(fā)生一例套囊漏氣，有效保證了呼吸機環(huán)路的密閉性，也防止了套管以上分泌物進入氣管內引起的嗆咳和誤吸。

3.3.4嚴格把控急救倉內的衛(wèi)生環(huán)境：急救倉內的地面和物品表面事先要用含氯消毒液擦拭，并用紫外線燈消毒?；颊哌M入急救倉后開啟通風設施保持空氣流通，保證空氣清新。急救倉空間狹小，但是往往患者的陪人多，攜帶物品多，所以要合理安排人員和物品。要嚴格控制急救倉內患者陪人人數，盡可能僅保留一名陪人，陪人應戴口罩，穿隔離衣及鞋套。教育患者家屬保持環(huán)境潔凈，不宜過多接觸患者。特別是不能觸碰人工氣道部位?？刂萍本葌}的環(huán)境衛(wèi)生是防止醫(yī)源性感染的一個重要環(huán)節(jié)，但實際工作中往往被忽視，雖然把控效果在轉運途中不能顯現，但會給患者的后續(xù)治療帶來麻煩。醫(yī)護人員要有高度的責任心，不要把急救倉成為一個污染源。

4　總 結

綜上所述對于長途轉運機械通氣患者來說氣道的管理是整個轉運過程的重點。醫(yī)護人員應掌握過硬的操作技術，熟知人工氣道的各種并發(fā)癥及其處理方法，具有高度的責任心。做好轉運前的人工氣道評估和必要的基礎護理，途中采取適當的氣道濕化和正確的吸痰方法能夠保持氣道通暢，把控好急救倉內的衛(wèi)生環(huán)境，減少人工氣道應用過程中的并發(fā)癥。密切觀察患者的生命體征，發(fā)現問題及時處理，提高轉運成功率。使患者能夠接受更好的后續(xù)治療，提高患者疾病的治愈率。

［1］ 葉蝶蓮，韓月明，賴慧晶.人工鼻在人工氣道患者中的應用與護理［J］.嶺南急診醫(yī)學雜志，2006，11（1）：66-67.

［2］ AARC Clinical Practice Guideline：Respir Care，2012，57（5）：782-788.

［3］ 胡靖青，盧佩霞.氣熱轉換器在人工氣道病人中的應用［J］.護理研究，2002，16（4）：220-221.

［4］ 吳乃君，遲紅麗，于慧，等.人工鼻預防呼吸機相關性肺炎效果的研究［J］.中華護理雜志，2008，43（8）：707-708.

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