方曉珊　方妙娟　黃伯健　張健珠　陳俊洪（普寧市人民醫(yī)院，廣東 普寧 515300）

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微創(chuàng)前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)和傳統(tǒng)切口前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)治療黃斑前膜的對比研究

方曉珊方妙娟黃伯健張健珠陳俊洪
（普寧市人民醫(yī)院，廣東 普寧 515300）

目的 對比研究23G玻璃體切割術(shù)聯(lián)合1.8 mm微切口白內(nèi)障手術(shù)（微創(chuàng)前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)）與傳統(tǒng)的20G玻璃體切割術(shù)聯(lián)合3.2 mm切口白內(nèi)障手術(shù)（傳統(tǒng)切口前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)）治療合并白內(nèi)障的黃斑前膜患者的療效，手術(shù)效率以及安全性。方法 共研究了44例合并白內(nèi)障的黃斑前膜患者，年齡56～77歲，平均64歲；病程2～36個(gè)月，平均9.3個(gè)月。其中2008年1月至2009年12月的20例患者為傳統(tǒng)切口前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)組，進(jìn)行了3.2 mm切口白內(nèi)障摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)+20G玻璃體切割術(shù)+內(nèi)界膜剝離術(shù)。2010年1月至2011 年12月的24例患者為微創(chuàng)前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)組，進(jìn)行了1.8 mm微切口白內(nèi)障摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)+23G玻璃體切割術(shù)+內(nèi)界膜剝離術(shù)。觀察指標(biāo)包括術(shù)前晶狀體混濁情況，術(shù)前術(shù)后裸眼視力、矯正視力、術(shù)后第一天視力（均采用LogMar視力）、OCT檢查結(jié)果、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥等。結(jié)果 微創(chuàng)手術(shù)組術(shù)前術(shù)后的最佳矯正視力分別為0.83±0.11，0.52±0.20，P＜0.001。傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)前術(shù)后的最佳矯正視力分別為術(shù)前微創(chuàng)手術(shù)組的平均矯正視力為0.82±0.12，0.53±0.18，P＜0.001。術(shù)后第1天裸眼視力，微創(chuàng)手術(shù)組為0.63±0.20，傳統(tǒng)組為0.78±0.19，P=0.011＜0.05。微創(chuàng)組術(shù)前術(shù)后黃斑中心凹厚度分別為（300.75±18.67）μm，（228.5±23.52）μm，P＜0.001。傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)前術(shù)后黃斑中心凹厚度分別為（297.91±19.64）μm，（224.60±22.39）μm，P＜0.001。兩組間術(shù)前術(shù)后視力，術(shù)前術(shù)后黃斑中心凹厚度的差異均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＞0.05。微創(chuàng)手術(shù)組平均手術(shù)時(shí)間為（38.25±6.66）min，傳統(tǒng)切口手術(shù)組平均手術(shù)時(shí)間為（53.60 ±7.10）min，兩組間的差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。術(shù)中，術(shù)后兩組均無手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)論 與傳統(tǒng)切口的前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)相比，23G玻璃體切割術(shù)聯(lián)合1.8 mm微切口白內(nèi)障手術(shù)治療黃斑前膜，具有切口小，手術(shù)時(shí)間及恢復(fù)時(shí)間短，術(shù)后反應(yīng)輕等優(yōu)點(diǎn)。

1.8 mm微切口超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)；23G玻璃體切除系統(tǒng)；內(nèi)界膜剝離術(shù)；黃斑前膜；白內(nèi)障

特發(fā)性黃斑前膜是常見的黃斑部疾病，多發(fā)于老年人，患者有視物變形，視力下降等癥狀。對這類患者通常采取玻璃體手術(shù)聯(lián)合內(nèi)界膜剝離進(jìn)行治療，但是對合并白內(nèi)障的黃斑前膜患者，晶狀體的混濁會(huì)增加手術(shù)的難度，而且玻璃體手術(shù)后，白內(nèi)障的加重也會(huì)影響術(shù)后視力的提高。因此目前治療合并白內(nèi)障的黃斑前膜多采用前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)。隨著手術(shù)設(shè)備的不斷改進(jìn)，微創(chuàng)手術(shù)是近幾年眼科的最重要進(jìn)展之一。本研究對比了傳統(tǒng)的20G玻璃體切割術(shù)聯(lián)合3.2 mm切口白內(nèi)障手術(shù)（傳統(tǒng)切口前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)）與23G玻璃體切割術(shù)聯(lián)合1.8 mm微切口白內(nèi)障手術(shù)（微創(chuàng)前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)）在合并白內(nèi)障的黃斑前膜患者治療中的的療效，手術(shù)效率以及安全性。

1　資料與方法

1.1研究對象：2008年1月至2011年12月在我院診斷為黃斑前膜合并白內(nèi)障的44例患者，其中男性16例，女性28例?；颊吣挲g56～77歲，平均64歲。病程2～36個(gè)月，平均9.3個(gè)月。根據(jù)Emery核硬度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，晶狀體核硬度為Ⅱ級(jí)核36例，Ⅲ級(jí)核8例。

1.2研究方法：2008年1月至2009年12月的20例患者為傳統(tǒng)切口前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)組，進(jìn)行了3.2 mm切口白內(nèi)障摘除術(shù)（phacoemulsification，phaco）+人工晶體植入術(shù)（intraocular lens，IOL）+20G玻璃體切割術(shù)（pars plana vitrectomy，PPV）+內(nèi)界膜剝離術(shù)（internal limiting membrane peeling，ILMP）。2010年1月至2011年12月的24例患者為微創(chuàng)前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)組，進(jìn)行了1.8 mm微切口phaco+IOL植入術(shù)+23G PPV+ILMP。所有患者術(shù)前術(shù)后均進(jìn)行了視力，最佳矯正視力（均采用LogMar視力），黃斑區(qū)光學(xué)相干斷層掃描（Optical Coherence Tomography，OCT），及常規(guī)的眼部檢查。所有手術(shù)均由同一手術(shù)者進(jìn)行。Phaco術(shù)采用上方透明角膜切口；術(shù)前使用A超測量眼軸，角膜曲率計(jì)測量角膜曲率，按SRK-T公式選擇人工晶狀體度數(shù)，術(shù)中植入Akreos MI60型人工晶狀體（微創(chuàng)手術(shù)組）或Akreos Adapt型人工晶狀體（傳統(tǒng)手術(shù)組）。

2　結(jié) 果

44例患者術(shù)后隨訪3～18個(gè)月，平均8.3個(gè)月。

2.1視力：兩組患者術(shù)后末次隨訪的最佳矯正視力均明顯優(yōu)于術(shù)前的最佳矯正視力，微創(chuàng)手術(shù)組術(shù)前、術(shù)后的最佳矯正視力分別為0.83± 0.11，0.52±0.20，P＜0.001。傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)前術(shù)后的最佳矯正視力分別為0.82±0.12，0.53±0.18，P＜0.001。兩組間術(shù)前及術(shù)后視力的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者術(shù)后的裸眼視力與最佳矯正視力相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第1天，微創(chuàng)手術(shù)組的裸眼視力明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組，微創(chuàng)手術(shù)組為0.63±0.20，傳統(tǒng)組為0.78±0.19，P=0.011＜0.05。

2.2黃斑區(qū)光學(xué)相干斷層掃描（Optical Coherence Tomography，OCT）結(jié)果：術(shù)前OCT顯示黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層內(nèi)表面有高反射光帶，神經(jīng)上皮層增厚，微創(chuàng)組和傳統(tǒng)組術(shù)前黃斑中心凹厚度分別為（300.75±18.67）μm，（297.91±19.64）μm，兩組間并無明顯差異（P＞0.05）。術(shù)后OCT示黃斑結(jié)構(gòu)大致恢復(fù)正常，神經(jīng)上皮層內(nèi)表面光滑，黃斑中心凹的厚度明顯減輕，微創(chuàng)組和傳統(tǒng)組中心凹厚度分別為（228.5±23.52）μm，（224.60±22.39）μm，兩組間并無明顯差異（P＞0.05）。微創(chuàng)手術(shù)組和傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)前術(shù)后黃斑中心凹厚度的差異均有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

2.3并發(fā)癥：44例患者術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

2.4手術(shù)時(shí)間：微創(chuàng)手術(shù)組的平均手術(shù)時(shí)間為（38.25±6.66）min，傳統(tǒng)切口手術(shù)組平均手術(shù)時(shí)間為（53.60±7.10）min，兩組間的差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

3　討 論

不完全的玻璃體后脫離刺激了視網(wǎng)膜內(nèi)界膜被認(rèn)為是黃斑前膜的起因，黃斑前膜可以是特發(fā)性的也可以是繼發(fā)性的，特發(fā)性黃斑前膜無確切的眼病史。常導(dǎo)致患者視物變形和視力下降［1］。內(nèi)界膜剝離已被廣泛應(yīng)用于黃斑部的疾病，有報(bào)道稱黃斑前膜患者進(jìn)行內(nèi)界膜剝離后均取得較好的臨床效果［2-3］。本組病例中，所有患者術(shù)后中心凹厚度明顯下降，黃斑的結(jié)構(gòu)也大致恢復(fù)正常，取得較好的效果。內(nèi)界膜剝離是很精細(xì)的操作，需要術(shù)者有高超的手術(shù)技巧，進(jìn)行聯(lián)合手術(shù)，去除渾濁的晶體，有利于術(shù)中觀察眼底和進(jìn)行精細(xì)操作。

玻璃體手術(shù)后最常見的并發(fā)癥是白內(nèi)障，包括了皮質(zhì)性，后囊下和晶狀體核硬化等類型，其發(fā)生率為12%～80%［4-6］。2010年9月宋志杰、呂林等對特發(fā)性黃斑裂孔術(shù)后有晶狀體眼與人工晶狀體眼視力恢復(fù)情況進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)人工晶狀體眼組術(shù)后視力提高率高于有晶狀體眼組，兩組術(shù)后視力提高率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.809，P=0.028）［7］。這說明屈光間質(zhì)的改善對黃斑部疾病患者的預(yù)后有重要意義。采取聯(lián)合手術(shù)可以避免玻璃體切割術(shù)后因白內(nèi)障加重而導(dǎo)致視力的再次下降，甚至需要進(jìn)行二次手術(shù)摘除白內(nèi)障，減輕患者的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

在過去的幾年里，白內(nèi)障手術(shù)與人工晶狀體技術(shù)有了長足的進(jìn)步，眼科醫(yī)師的觀念也隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展發(fā)生轉(zhuǎn)變。白內(nèi)障手術(shù)并不僅僅是為了摘除混濁的晶狀體，人工晶狀體植入手術(shù)也不僅僅是使患者看得見，白內(nèi)障摘除與人工晶狀體植入手術(shù)的目的是使手術(shù)后的人工晶狀體眼獲得最佳的視光學(xué)質(zhì)量，白內(nèi)障摘除手術(shù)已不再是眼科醫(yī)師傳統(tǒng)觀念的復(fù)明性手術(shù)，而正在向屈光性手術(shù)轉(zhuǎn)變。用“屈光性白內(nèi)障手術(shù)”（Refractive Cataract Surgery）可以較為準(zhǔn)確地定義這種全新理念下的白內(nèi)障手術(shù)。黃斑前膜的前后段聯(lián)合手術(shù)不同于糖尿病、視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血等疾病的前后段聯(lián)合手術(shù)，黃斑前膜的患者可以在術(shù)前獲得準(zhǔn)確的生物測量，從而得到一個(gè)準(zhǔn)確的人工晶狀體度數(shù)來矯正術(shù)前的屈光不正。在我們的這組病例中，不僅治療了黃斑部疾病，同時(shí)矯正了患者術(shù)前的屈光不正，變復(fù)明手術(shù)為屈光手術(shù)。在本組病例中，術(shù)后的裸眼視力與矯正視力相比無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

近年來，超聲乳化手術(shù)的最大的進(jìn)步之一是手術(shù)切口的縮小。白內(nèi)障術(shù)后角膜的散光狀態(tài)可隨著手術(shù)切口的大小，位置等而改變，而角膜的切口越小，手術(shù)源性的散光也越小，一般而言，切口每減少0.5 mm，散光可減少約0.25 D［8-10］。有文獻(xiàn)報(bào)道［11］，同軸1.8 mm微切口超聲乳化術(shù)能有效降低手術(shù)源性的散光，加快視力的早期恢復(fù)。23G玻璃體切除系統(tǒng)自2005年C.Eckardt［12］報(bào)道以來，在臨床的應(yīng)用越來越廣泛。該系統(tǒng)結(jié)合了20G和25G的優(yōu)點(diǎn)，具有免縫合，愈合快，手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)［13］，23G玻璃體切除系統(tǒng)的推廣和應(yīng)用，使玻璃體切割術(shù)真正邁進(jìn)了微創(chuàng)時(shí)代。一般認(rèn)為，黃斑部手術(shù)是23G玻璃體切除系統(tǒng)的主要適應(yīng)證。在本組病例中，術(shù)后第一天，微創(chuàng)手術(shù)組的所有患者均只在鞏膜穿刺口局部充血，并無明顯的畏光流淚等刺激癥狀。雖然至末次隨訪時(shí)，兩組患者的術(shù)后視力并無明顯差異，但是微創(chuàng)手術(shù)組術(shù)后第一天的視力明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組，可見與傳統(tǒng)手術(shù)組相比，微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后反應(yīng)更輕，患者恢復(fù)更快。

前后段聯(lián)合手術(shù)是現(xiàn)代眼科手術(shù)發(fā)展的結(jié)晶，23G玻璃體切除系統(tǒng)聯(lián)合1.8 mm微切口白內(nèi)障手術(shù)可以說是目前眼科領(lǐng)域最微創(chuàng)的聯(lián)合手術(shù)方式。黃斑前膜患者進(jìn)行23G玻璃體切除和1.8 mm微切口白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)方式有如下特點(diǎn)：①由于此類患者數(shù)沒有視網(wǎng)膜脫離，眼內(nèi)壓基本正常，術(shù)中不容易出現(xiàn)后房壓力低而造成的前房涌動(dòng)，而且1.8 mm微切口的白內(nèi)障手術(shù)由于切口小，前房穩(wěn)定性很好，所以可以先行白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)，并可植入人工晶體后再放置后灌注進(jìn)行玻璃體切割術(shù)。如果先放置后灌注容易造成液化玻璃體的丟失，引起后房壓力低，超聲過程中容易前房涌動(dòng)。如果在超聲乳化吸除術(shù)前打開后灌注，容易造成后房壓力過高，不利于超聲乳化。②由于白內(nèi)障1.8 mm的切口小，密閉性好，所以可以在進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)時(shí)就植入人工晶體，在白內(nèi)障手術(shù)整個(gè)過程完成后再接著進(jìn)行23G玻璃體切割術(shù)的過程。這是與傳統(tǒng)切口聯(lián)合手術(shù)最大的不同。由于3.2 mm切口較大，密閉性能不夠，所以一般先行白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)，前房填充黏彈劑，透明角膜切口臨時(shí)縫合1針，然后再行玻璃體手術(shù)，在內(nèi)界膜剝離后再植入人工晶狀體。由于微創(chuàng)手術(shù)組操作步驟的減少，可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間。在本組病例中，微創(chuàng)手術(shù)組的平均手術(shù)時(shí)間只需（38.25±6.66）min，而傳統(tǒng)手術(shù)組則為（53.60±7.10）min。為由于聯(lián)合手術(shù)對醫(yī)師的要求較高，必須同時(shí)具備前后段手術(shù)的手術(shù)技巧，本組病例均由同一術(shù)者完成。如果缺乏類似的醫(yī)師，則最好由前后段手術(shù)醫(yī)師分別完成各自手術(shù)操作，23G玻璃體切除聯(lián)合1.8 mm切口白內(nèi)障手術(shù)，兩個(gè)手術(shù)過程幾乎是分別獨(dú)立的，這就更方便了前后段醫(yī)師的合作。只有這樣才能減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，使手術(shù)達(dá)到完美效果。

玻璃體切除內(nèi)界膜剝離手術(shù)能有效恢復(fù)黃斑結(jié)構(gòu)，超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)能有效治療患者的屈光不正及白內(nèi)障，二者結(jié)合治療合并白內(nèi)障的黃斑前膜患者，不僅能恢復(fù)患者黃斑的形態(tài)及功能，而且能改善患者屈光狀態(tài)，從而提高患者視力，減少患者手術(shù)次數(shù)，減輕患者的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是一種值得推薦的聯(lián)合手術(shù)。而采用23G玻璃體切除系統(tǒng)和1.8 mm微切口白內(nèi)障手術(shù)系統(tǒng)，則使得切口更小，術(shù)后醫(yī)源性散光小，免縫合，縮短了手術(shù)和恢復(fù)的時(shí)間，術(shù)后刺激癥狀少，反應(yīng)輕，是真正意義上的微創(chuàng)手術(shù)，將是未來手術(shù)發(fā)展的趨勢。

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