王 巖（白城醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，吉林 白城 137000）

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抗菌藥物的臨床不合理應(yīng)用

王 巖
（白城醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，吉林 白城 137000）

抗菌藥物；臨床；不合理應(yīng)用

臨床實(shí)踐中，臨床醫(yī)師不合理濫用抗菌藥物現(xiàn)象時(shí)常出現(xiàn)，大量耐藥菌株的出現(xiàn)，不利于臨床醫(yī)師合理選擇和應(yīng)用抗菌藥物。尤其是社區(qū)居民缺乏對(duì)抗菌藥物的正確認(rèn)識(shí)，盲目自行購買藥物進(jìn)行自我治療。盡管抗菌藥物被列為處方藥，但藥店隨意買賣現(xiàn)象特別嚴(yán)重，這是造成濫用抗菌藥物的一個(gè)社會(huì)問題。為此，筆者結(jié)合藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐和文獻(xiàn)［1-3］，總結(jié)分析臨床醫(yī)師常見的不合理應(yīng)用抗菌藥物現(xiàn)象，以便更好地指導(dǎo)臨床合理用藥。

1　抗菌藥物的不合理選擇

1.1不重視細(xì)菌藥物敏感性變遷。正確選擇抗菌藥物治療感染性疾病的關(guān)鍵在于病原學(xué)檢查和藥物敏感試驗(yàn)。但是細(xì)菌對(duì)藥物的敏感性會(huì)發(fā)生一定的變化，如果臨床醫(yī)師只是習(xí)慣應(yīng)用幾種抗菌藥物，不重視耐藥性和感染程度，不做藥物敏感試驗(yàn)而只是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣來選擇抗菌藥物，患者不僅不能得到很好的治療，還會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。

1.2無指征用藥。醫(yī)師如果不了解抗菌藥物的發(fā)展，不掌握抗菌藥物新特藥的特點(diǎn)和同類抗菌藥物的不同作用，不能準(zhǔn)確掌握用藥指征，導(dǎo)致在抗菌藥物選擇針對(duì)性不強(qiáng)或根本無用藥指征。臨床實(shí)踐中，應(yīng)掌握不同抗生素的抗菌譜，考慮細(xì)菌對(duì)藥物的耐藥性及其各類藥物的吸收、分布、排泄等特性，來合理選擇抗菌藥物。

1.3沒有很好地掌握感染性疾病的發(fā)生規(guī)律。臨床醫(yī)師要根據(jù)患者的生理、病情情況以及病原菌的種類、特點(diǎn)和感染的部位來選擇抗菌藥物，來制定和完善治療方案。如果沒有很好地掌握感染性疾病的發(fā)生規(guī)律，那么很難選擇和抗IDE抗菌藥物進(jìn)行治療，難以得到及時(shí)康復(fù)。

1.4沒有根據(jù)患者病情選擇藥物。有時(shí)臨床醫(yī)師對(duì)就診患者均使用一線抗菌藥物，未考慮患者病情。但是，當(dāng)患者發(fā)生重癥感染尤其是耐藥菌感染時(shí)，如此時(shí)先用一線藥，有時(shí)不僅不能發(fā)揮有效治療作用，還會(huì)延誤治療而加重病情，即使后來選擇的抗菌藥物較為合適，往往無濟(jì)于事。所以，治療危重急癥感染患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)選用殺菌性抗菌藥物。

2　用藥方法和劑量不合理

有時(shí)臨床醫(yī)師未嚴(yán)格按照抗菌藥物的藥理作用和控制感染的實(shí)際需要來確定用藥方法和劑量。

2.1給藥方式不合理。藥物給藥途徑不同，血藥濃度也不盡相同。要發(fā)揮抗菌藥物的作用，只有藥物或其代謝產(chǎn)物進(jìn)入病灶部位的濃度和含量足夠，才能發(fā)揮治療作用。如每天一次性給予400 mg左氧氟沙星要比分2次給予更有效提高療效，還有助于抑制細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的發(fā)生。再如阿奇霉素具有典型的抗菌藥物后效應(yīng)，與其血藥半衰期長(zhǎng)有關(guān)，所以臨床常采取序貫療法，即給藥3 d停藥4 d，再給藥3 d，避免長(zhǎng)期用藥產(chǎn)生耐藥性。這樣用藥不僅可以提高患者治療的依從性，還可降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。

2.2用法不當(dāng)?；颊呱頎顟B(tài)不同，采用千篇一律的用藥方法往往不能發(fā)揮藥物的療效。如老年人的血漿蛋白量比較低，脂肪多，因此可以顯著降低藥物血漿蛋白結(jié)合率，脂溶性藥物分布較大，水溶性藥物分布較小。再如隨著年齡的增加，肝腎功能會(huì)逐漸減退，降低了藥物清除率，延長(zhǎng)了藥物的血漿半衰期，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況減量用藥。

2.3劑量多大或過少。多數(shù)藥物用藥劑量偏大。如使用羅紅霉素片時(shí)，成人劑量0.15克/次，每天2次，飲食之前服用，劑量過大會(huì)引起惡心、腹瀉和腹痛等；當(dāng)醫(yī)囑用量為3次/天，極易引起中毒。相反，給藥劑量不足時(shí)不能發(fā)揮藥效，易產(chǎn)生耐藥菌株，難以及時(shí)控制細(xì)菌感染。

2.4抗菌藥物與溶媒配伍和稀釋濃度問題。選擇適當(dāng)?shù)娜苊胶腿芙鉂舛汝P(guān)系到抗菌藥物的穩(wěn)定性和療效。如氟羅沙星、培氟沙星與含氯離子和兩性霉素溶液混合會(huì)產(chǎn)生沉淀而降低藥效，只能用葡萄糖作為溶媒。青霉素和氨芐青霉素等藥物在酸性葡萄糖溶液中不穩(wěn)定，降解后會(huì)產(chǎn)生青霉烯酸，能降解青霉素，500 mL輸液量會(huì)延長(zhǎng)輸液時(shí)間，進(jìn)一步降低效果，還可引起過敏和中毒現(xiàn)象。正確的方法是將藥物溶于100 mL生理鹽水中滴注，0.5～1 h滴完，2～4次/天。1 g萬古霉素至少要用200 mL以上液體溶解稀釋，且要緩慢滴注，如果濃度過高可出現(xiàn)血栓性靜脈炎等并發(fā)癥。

3　圍術(shù)期預(yù)防用藥與聯(lián)合用藥問題

3.1圍手術(shù)期預(yù)防用藥。手術(shù)過程中，一定要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，避免感染的發(fā)生。①用藥時(shí)間：只有在一定條件下應(yīng)用抗菌藥物才能預(yù)防圍術(shù)期感染的發(fā)生，即在手術(shù)的過程中，保持血清和組織中藥物濃度高于MIC。因此，關(guān)鍵是在麻醉誘導(dǎo)期給藥。對(duì)于已存在的感染，沒有必要提前2～3 d用藥；患者麻醉時(shí)給予適量抗菌藥物或在手術(shù)前30 min～1 h采用肌肉注射給藥，這時(shí)細(xì)菌一旦侵入機(jī)體，能夠有效控制細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖。手術(shù)前一次性給足量抗菌藥物，如手術(shù)時(shí)間比藥物半衰期長(zhǎng)，術(shù)后應(yīng)該再次給予抗菌藥物。手術(shù)之后最好采用單劑量用藥預(yù)防的方法，最長(zhǎng)不超過48 h。應(yīng)根據(jù)患者術(shù)后體溫、引流物的性質(zhì)和情況、血象來決定停止用藥時(shí)間，一般術(shù)后3 d停止用藥。為預(yù)防大型手術(shù)后感染，用藥時(shí)間可延長(zhǎng)到3～5 d。用藥過長(zhǎng)不能降低術(shù)后感染的發(fā)生，有時(shí)會(huì)提高不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)會(huì)，所以用藥時(shí)間要短。②藥物選擇：要考慮切口感染的細(xì)菌種類和毒性，來選擇敏感的抗菌藥物。

3.2聯(lián)合用藥問題。聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物產(chǎn)生的效應(yīng)包括增強(qiáng)作用、相加作用、拮抗作用和無關(guān)作用。一般來說，聯(lián)合應(yīng)用繁殖期殺菌藥和靜止期殺菌劑可產(chǎn)生增強(qiáng)作用，聯(lián)合應(yīng)用慢效抑菌劑和速效抑菌劑或先使用繁殖期殺菌劑再使用速效抑菌劑能發(fā)揮藥效提高療效而產(chǎn)生相加作用，如果先使用速效抑菌劑然后再使用繁殖期殺菌劑一般產(chǎn)生拮抗作用，聯(lián)合應(yīng)用慢效抑菌藥和繁殖期殺菌劑一般情況下不會(huì)影響療效而呈現(xiàn)無關(guān)作用。

要根據(jù)具體情況選擇聯(lián)用的殺菌性抗菌藥物：①聯(lián)合應(yīng)用兩種藥物時(shí)，如果細(xì)菌對(duì)殺菌性抗菌藥物敏感，聯(lián)用后可產(chǎn)生協(xié)同作用。②如細(xì)菌對(duì)殺菌性抗菌藥物不是很敏感，聯(lián)合應(yīng)用良好總藥物可出現(xiàn)協(xié)同作用。如使用紅霉素和青霉素可以提高耐青霉素的葡萄球菌感染的臨床療效。③如果已經(jīng)形成細(xì)胞壁缺陷菌，應(yīng)在使用β-內(nèi)酰胺類藥物后聯(lián)用紅霉素，會(huì)呈現(xiàn)為協(xié)同作用。

配伍禁忌：聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類和β-內(nèi)酰胺類靜脈滴注時(shí)，β-內(nèi)酰胺類會(huì)降低氨基糖苷類療效。因?yàn)棣?內(nèi)酰胺環(huán)可使慶大霉素失活。因此如有用藥指征，不能同瓶靜脈輸液慶大霉素和青霉素，應(yīng)分別喜事兩種藥物后分瓶滴注；對(duì)于腎功能正常的患者，可快速靜脈輸注青霉素注，之后肌內(nèi)注射慶大霉素。

［1］ 楊驊，韓志云，楊亮蕊，等.抗菌藥物合理應(yīng)用對(duì)臨床抗菌藥物使用率及院內(nèi)感染率的影響觀察［J］.臨床合理用藥雜志，2015，（8）：81-82.

［2］ 王萬杰.藥劑科抗菌藥物合理應(yīng)用的管理措施分析［J］.中國(guó)藥物評(píng)價(jià)，2015，32（5）：315-317.

［3］ 房偉.醫(yī)院藥劑科在抗菌藥物合理應(yīng)用中的作用探討［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2015，7（7）：187-189.

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1671-8194（2016）19-0288-02