袁晉青，宋瑩

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述評

《2015年中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷及治療指南》
——更新要點解讀

袁晉青，宋瑩

摘要《2015年中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷及治療指南》的公布，規(guī)范、更新及優(yōu)化了急性ST段抬高型心肌梗死的診療流程。本文針對指南更新要點進行解讀。

關鍵詞心肌梗死；指南；更新要點

自2013年之后，美國及歐洲相繼對急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）治療指南進行了修訂[1-4]，中華醫(yī)學會心血管病學分會動脈粥樣硬化和冠心病學組，在美國及歐洲指南的基礎上，結合國內(nèi)外多項診療研究進展，以及第三版“心肌梗死全球定義”，于2015年發(fā)布了中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（以下簡稱新指南）[5]。 本文將針對2015年指南的更新要點進行解讀。

1 心肌梗死分型的更新

2015年新指南推薦使用第三版“心肌梗死全球定義”，將心肌梗死分為5型[1]。較2010年更詳細闡述了經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）相關心肌梗死和外科冠狀動脈旁路移植術（CABG）相關心肌梗死的定義及診斷標準。（1）1型為自發(fā)性心肌梗死：由于動脈粥樣斑塊破裂導致的單支或多支冠狀動脈血栓形成而引發(fā)的心肌壞死。多數(shù)有嚴重的冠狀動脈病變，少數(shù)輕度狹窄甚至正常；（2）2型為繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死：除冠狀動脈病變外其他引起心肌氧供需失衡導致的心肌壞死。如冠狀動脈痙攣、貧血等；（3）3型指心臟性猝死：心臟性死亡伴隨心肌缺血癥狀或新的缺血心電圖改變或左束支傳導阻滯，但無心肌損傷標志檢測結果；（4）4a型指PCI相關心肌梗死：基線心臟肌鈣蛋白（cTn）正常者在PCI術后升高超過正常上限5倍；或基線cTn增高者術后升高≥20%，然后穩(wěn)定下降。同時發(fā)生：①心肌缺血癥狀；②心電圖缺血性改變或新發(fā)左束支阻滯；③造影示冠狀動脈主支或分支阻塞或持續(xù)性慢血流或無復流或栓塞； ④新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運動異常的影像學表現(xiàn)。4b型指支架血栓形成引起的心肌梗死：冠狀動脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn)支架置入處血栓性阻塞，同時存在心肌缺血癥狀和（或）至少1次心肌損傷標志物高于正常上限；（5）5型為CABG相關心肌梗死：基線cTn正常者術后cTn升高超過正常上限10倍，同時發(fā)生： ①病理性Q波或左束支阻滯；②血管造影提示新的橋血管或自身冠狀動脈阻塞；③新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運動異常的影像學證據(jù)。

新指南仍重點闡述1型心肌梗死（自發(fā)性急性STEMI）的診斷及治療。

2 首次醫(yī)療接觸（FMC） 概念的引入

早期、快速和完全地開通梗死相關動脈是改善STEMI患者預后的關鍵[3， 4， 6]。新指南引入FMC的概念，指出FMC是醫(yī)護人員初次接觸患者的時間，包括急救系統(tǒng)或初次就診醫(yī)院、診所、衛(wèi)生院等醫(yī)療系統(tǒng)的接觸。以FMC為中點，指南強調(diào)縮短發(fā)病至FMC時間、縮短FMC至開通梗死相關動脈時間，可顯著改善STEMI的預后[7]。新指南指出：FMC后優(yōu)先將發(fā)病12 h的患者送至可直接行PCI的醫(yī)院（尤其是FMC后90 min內(nèi)能實施直接PCI者）。同時更進一步提出，盡可能繞過急診室和冠心病監(jiān)護病房等直接將患者送入心導管室行直接PCI。對于到達無PCI條件醫(yī)院的患者，若能在FMC后120 min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運PCI，則應將患者轉(zhuǎn)運至可行PCI的醫(yī)院實施直接PCI[2]。也可請有資質(zhì)的醫(yī)生至有PCI設備但不能獨立進行PCI的醫(yī)院行直接PCI[8]。2010年指南提出血運重建的目標時間為門-球囊時間＜90 min，而FMC的引入，讓患者、急救系統(tǒng)、醫(yī)療單元、社會支持形成一個聯(lián)動體系，對STEMI患者治療的時間效率提出了更高要求。

3 再灌注治療策略的優(yōu)化

3.1 溶栓治療的更新：溶栓治療快速、簡便，尤其對發(fā)病3 h以內(nèi)的STEMI患者，其溶栓即刻療效與直接PCI相似[9]?；贔MC等概念的提出，新指南更新了溶栓適應證，包括：（1）發(fā)病12 h以內(nèi)，預期FMC至PCI時間延遲大于120 min，無溶栓禁忌證；（2）發(fā)病12～24 h仍有進行性缺血性胸痛和至少2個胸前導聯(lián)或肢體導聯(lián)ST段抬高＞0.1 mV，或血流動力學不穩(wěn)定的患者，若無直接PCI條件，溶栓治療是合理的；（3）計劃進行直接PCI前不推薦溶栓治療；（4）ST段壓低患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR導聯(lián)ST段抬高）不應采取溶栓治療；（5）STEMI發(fā)病超過12 h，癥狀已緩解或消失的患者不應給予溶栓治療。

上述更新的溶栓適應證明確顯示：新指南僅推薦對于無PCI條件或PCI治療可能導致梗死相關血管開通延遲時，選擇溶栓治療。同樣，針對溶栓后處理，新指南也提出無論梗死相關動脈是否再通，均應早期（3～24 h內(nèi)）進行旨在介入治療的冠狀動脈造影。無冠狀動脈造影和（或）PCI條件的醫(yī)院，在溶栓治療后應將患者轉(zhuǎn)運至有PCI條件的醫(yī)院。然而，新指南提出溶栓后介入治療的最佳時機仍有待進一步研究[10]。

3.2 介入治療策略的簡化及規(guī)范 2015年新指南仍將首診至直接PCI時間≤90 min作為血運重建時間目標，開展直接PCI的醫(yī)院全天候診。（1）直接PCI：新指南推薦的直接PCI策略，較2010年指南更加簡潔易行。主要的更新要點如下：①PCI治療的時機：發(fā)病12 h內(nèi)或伴有新發(fā)左束支傳導阻滯者（I，A），發(fā)病時間超過12 h并伴有心原性休克或心力衰竭者（不論年齡是否大于75歲）（I，B）、發(fā)病12～24 h內(nèi)具有臨床和（或）心電圖進行性缺血證據(jù)者應考慮行直接PCI（Ⅱa，B）。而發(fā)病超過24 h并無缺血、血流動力學障礙和心電穩(wěn)定者，不宜行直接PCI（Ⅲ，C）；②是否干預非梗死相關動脈：除心原性休克或梗死相關動脈PCI后仍持續(xù)性缺血外，應僅對梗死相關動脈進行直接PCI（Ⅱa，B），無血流動力學障礙患者不應行非梗死相關血管急診PCI（Ⅲ，C）;③是否進行血栓抽吸：血栓負荷大時建議行導管血栓抽吸（Ⅱa，B）；④支架置入：對于急診PCI常規(guī)置入支架（I，A），建議首選藥物洗脫支架（Ⅱa，A）;⑤穿刺路徑：首選橈動脈入路（I，B），重癥可考慮股動脈入路；⑥輔助裝置：不推薦常規(guī)使用主動脈球囊反搏（Ⅲ，A）及血管遠端保護裝置（Ⅲ，C）。（2）溶栓后PCI：新指南建議無論溶栓是否成功，盡早轉(zhuǎn)運患者至有PCI條件的醫(yī)院。溶栓成功者3～24 h行冠狀動脈造影及血運重建治療（Ⅱa，B）。溶栓失敗者盡早實施挽救性PCI（Ⅱa，B）。

3.3 CABG治療策略的完善：2010年指南對STEMI患者行外科CABG未明確推薦。而2015年新指南首次納入外科CABG治療策略，推薦對于STEMI患者出現(xiàn)持續(xù)或反復缺血、心原性休克、嚴重心力衰竭，而冠狀動脈解剖不適宜行PCI或伴發(fā)機械并發(fā)癥需外科手術修復時建議選擇急診CABG。

4 抗栓治療的新進展

4.1 抗血小板治療的更新：（1）新型P2Y12受體阻滯劑：替格瑞洛是血小板P2Y12受體可逆性抑制劑，不需經(jīng)過肝臟代謝，不受基因多態(tài)性影響，快速起效。新指南推薦對于直接PCI的STEMI患者，替格瑞洛180 mg負荷劑量，以后90 mg/次，每日兩次，至少12個月（I，B）作為初始抗血小板治療推薦。但對于靜脈溶栓的患者，仍推薦使用氯吡格雷300 mg負荷（Ⅰ，A）。對于需長期口服抗凝的患者仍推薦氯吡格雷。（2）氯吡格雷負荷劑量調(diào)整：新指南推薦直接PCI患者給予600 mg負荷劑量，維持劑量仍為75 mg每日1次（Ⅰ，A）。需長期口服抗凝治療的患者不需調(diào)整劑量（Ⅱa，B）。（3）血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑：新指南仍不推薦造影前常規(guī)使用（Ⅱb，B）。但對于高?；蛟煊疤崾狙ㄘ摵芍?、未給予適當負荷量P2Y12受體抑制劑者可考慮靜脈使用（Ⅱa，B）。

4.2 抗凝治療：（1）比伐盧定推薦級別的調(diào)整：對于直接行PCI的患者，新指南將比伐盧定推薦級別從I，B類調(diào)整為Ⅱa，A類，同時建議延長使用足量比伐盧定至術后3～4 h，以降低急性支架內(nèi)血栓形成風險[0.75 mg/kg首劑，1.75 mg/（kg·h）靜滴[11， 12]，至PCI術后3～4 h[13]]。對于出血高風險者，比伐盧定單獨使用優(yōu)于普通肝素聯(lián)合GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑[11]（Ⅱa，B）;（2）溶栓后PCI抗凝策略的提出：總體建議避免交叉使用不同種類的肝素?？衫^續(xù)靜脈應用普通肝素，根據(jù)ACT及是否合用GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑調(diào)整肝素用量（Ⅰ，C）；已使用適當劑量的依諾肝素，最后一次皮下注射在8 h之內(nèi)，PCI前可不追加劑量，最后一次皮下注射在8～12 h之間，應靜脈注射依諾肝素0.3 mg/kg（Ⅰ，B）。

5 并發(fā)癥及處理的思考

密切監(jiān)測并及時發(fā)現(xiàn)處理STEMI患者的并發(fā)癥，是降低STEMI死亡率的重要手段。新指南對于STEMI并發(fā)癥的處理及治療方面仍沿用經(jīng)典推薦。對于IABP的應用建議認為血運重建治療前置入IABP有助于穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)，但對于遠期死亡率的作用尚有爭議[14]。經(jīng)皮左心輔助裝置可部分或完全替代心臟泵血功能，減輕左心負擔，保證組織臟器灌注，但其有效性、安全性及是否可以普遍推廣等研究證據(jù)仍較少[15]。

綜上所述，2015年新指南在2010年指南基礎上，結合國外最新指南及國內(nèi)外新研究進展加入新的概念及內(nèi)容。全球心肌梗死定義的引入、FMC概念的建立，將STEMI患者救治的時間-效益比最大程度優(yōu)化，對醫(yī)、患及社會聯(lián)動系統(tǒng)提出了更高的要求；血運重建策略的優(yōu)化、抗血小板及抗凝藥物的更新，對STEMI患者血運重建、遠期預后及個體化治療提供了更優(yōu)的選擇。然而仍然存在一些爭議或尚不明確的問題，比如溶栓后PCI治療的最佳時機、PCI術后的抗凝策略、靜脈抗血小板藥物的療效及風險等，尚有待更多的臨床研究進一步探討。

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(編輯：汪碧蓉)

作者單位：100037 北京市，中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 冠心病診治中心

作者簡介：袁晉青 教授 博士 主要從事冠心病介入治療研究 Email: jqyuan29007@sina.com 通訊作者:袁晉青

中圖分類號：R541

文獻標識碼：C

文章編號：1000-3614（2016）04-0318-03

doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.04.002

(收稿日期：2016-02-03)