徐剛，虞力航，周毅（浙江省紹興市人民醫(yī)院泌尿外科，浙江紹興312000）

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單通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療復雜性腎結(jié)石的臨床研究

徐剛，虞力航，周毅
（浙江省紹興市人民醫(yī)院泌尿外科，浙江紹興312000）

摘要：目的 探討單通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療復雜性腎結(jié)石的臨床療效，對其安全性、高效性及可行性進行評估。方法 回顧性研究2014年8月－2015年10月因復雜性腎結(jié)石在該院行經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡下碎石治療的21例患者，其中男12例，女9例，平均年齡48.2歲，多發(fā)性結(jié)石13例，鹿角形結(jié)石8例。結(jié)果 所有患者均采用單通道碎石，1例因術(shù)中出血、2例因結(jié)石較大改行二期碎石術(shù)，余18例患者均一期成功處理結(jié)石。平均手術(shù)時間（106.0±15.0）min，一期結(jié)石清除率85.7%（18/21）。術(shù)中未出現(xiàn)大出血、尿源性膿毒血癥和氣胸等嚴重并發(fā)癥。結(jié)論 經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復雜性腎結(jié)石是安全有效的，是單一經(jīng)皮腎鏡治療復雜性腎結(jié)石的有效補充。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮腎鏡；輸尿管軟鏡；復雜性腎結(jié)石；單通道

復雜性腎結(jié)石是指多發(fā)性腎結(jié)石、鹿角形結(jié)石、直徑大于2.0 cm的結(jié)石，在臨床上一直是泌尿外科醫(yī)師攻克的難點之一，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）經(jīng)過20余年的發(fā)展，已逐漸成為治療復雜性腎結(jié)石的重要方法，但因腎臟特殊的解剖特點，為提高結(jié)石清除率，往往需要多通道碎石，勢必增加手術(shù)風險及并發(fā)癥。自2014年8月-2015年10月本研究通過將經(jīng)皮腎鏡結(jié)合輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療復雜性結(jié)石21例，取得了較好效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組21例，男12例，女9例，年齡28～73歲，平均48.2歲。其中，左腎結(jié)石13例，右腎結(jié)石8例，多發(fā)性結(jié)石13例，鹿角形結(jié)石8例，以腰背部疼痛、血尿或體檢發(fā)現(xiàn)后就診，所有患者術(shù)前均行B超、CT尿路造影檢查+三維重建，觀察結(jié)石大小、分布及腎盞解剖結(jié)構(gòu)。結(jié)石長徑14～43 mm，平均（27.3±8.6）mm，其中位于腎盂9例，中上盞7例、下盞5例。除2例鹿角形結(jié)石無明顯積水外，其余患腎均有不同程度腎積水，其中腎盂積水7例、中上盞積水7例、下盞積水5例。11例患者術(shù)前合并有尿路感染，行中段尿培養(yǎng)3例陽性，均為大腸埃希菌感染，所有患者術(shù)前常規(guī)抗炎治療3 d以上。合并高血壓患者5例，糖尿病患者2例，均控制正常后手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用全麻，患者先取截石位，膀胱鏡進入后患側(cè)輸尿管逆行插入F6輸尿管導管，并制造人工腎積水，改俯臥位，B超定位下選取十一肋間或十二肋下腋后線與肩胛線之間為穿刺點，成功穿刺到目標腎盞或直接穿刺至結(jié)石表面，見尿液溢出后置入指引導絲，沿導絲逐一置入筋膜擴張器至F18，置入F18 Peel-away鞘建立經(jīng)皮腎通道，先使用李遜腎鏡氣壓彈道或鈥激光粉碎并取出結(jié)石主體部分，根據(jù)術(shù)前CT尿路造影評估或術(shù)中B超定位殘留結(jié)石后使用Olympus輸尿管軟鏡探查找到后使用鈥激光粉碎結(jié)石或使用套石網(wǎng)籃將結(jié)石套取至腎盂處粉碎結(jié)石，1例因平行于穿刺通道中盞結(jié)石，軟鏡下能看到結(jié)石，但因角度關(guān)系激光導絲未能有效擊碎結(jié)石，改行逆行軟鏡下碎石，術(shù)后順行放置F6 雙J管和F14腎造瘺管。

2 結(jié)果

21例患者均成功建立經(jīng)皮腎通道并進行單通道下碎石，其中1例因術(shù)中出血視野不清，改行二期碎石，另2例因較大鹿角形結(jié)石碎石時間較長，主動改二期下碎石，其余18例均在經(jīng)皮腎鏡結(jié)合輸尿管軟鏡下一期完成碎石，經(jīng)PCNL后殘留結(jié)石分布：上盞5例，中盞6例，下盞4例，多盞結(jié)石殘留6例，輸尿管軟鏡較為順利找到殘留結(jié)石并用鈥激光粉碎結(jié)石。平均手術(shù)時間（106.0±15.0）min，一期結(jié)石清除率85.7%（18/21）。腎造瘺管平均留置時間6 d，雙J管均于術(shù)后4周拔除，所有患者均無明顯大出血、尿源性濃度血癥及腸管或胸膜損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后3天復查平片9例有細小結(jié)石殘留，殘留結(jié)石直徑小于3 mm，中上盞分布4例，下盞分布3例，腎盂2例。術(shù)后4周拔管前復查平片僅有4例細小結(jié)石殘留，其中2例位于中上盞、2例位于下盞。

3 討論

隨著治療手段的增多，復雜性腎結(jié)石的治療效果有了明顯的改善，但對于較大的鹿角形狀結(jié)石，臨床上仍然使泌尿外科醫(yī)師感到困惑。最早的腎實質(zhì)切開取石術(shù)，目前仍被使用，需要阻斷腎蒂血管，切開腎實質(zhì)，對腎臟損傷較大，出血控制不好甚至丟失腎臟，術(shù)后容易出現(xiàn)腎實質(zhì)萎縮及腎盞積水。PCNL的出現(xiàn)對腎結(jié)石的治療可以說是里程碑式的進步，與開放手術(shù)相比，在手術(shù)失血、住院時間、結(jié)石清除率及腎功能遠期影響等方面存在極大優(yōu)越性［1］。PCNL已成為治療復雜性腎結(jié)石的首選治療方法［2］。中國泌尿外科疾病診斷治療指南已將PCNL推薦為治療較大鹿角形腎結(jié)石的首選治療方法。但由于腎臟集合系統(tǒng)的解剖特點，鹿角形結(jié)石尤其是完全型鹿角形結(jié)石，往往使經(jīng)皮腎鏡的治療陷入困境，單通道腎鏡取石很難從單一通道觀察和處理腎內(nèi)各盞結(jié)石，過度擺動鏡鞘使腎實質(zhì)撕裂出血，為提高結(jié)石清除率，往往需多通道取石［3-4］，勢必增加手術(shù)創(chuàng)傷及出血的風險［5-7］，最終往往需要多通道分期處理才能清除結(jié)石。而近年來發(fā)展迅速的輸尿管軟鏡碎石治療，由于鏡體有良好的彎曲度，能比較容易進入各組腎盞，無需損傷腎實質(zhì)而成為處理腎結(jié)石的有效治療手段［8］，但對于腎結(jié)石的治療多限于＜2.0 cm結(jié)石，對于復雜性腎結(jié)石，手術(shù)時間會明顯增加，結(jié)石清除率下降，手術(shù)并發(fā)癥也會相應增加［9］。

本研究將經(jīng)皮腎鏡結(jié)合輸尿管軟鏡下碎石，正是將經(jīng)皮腎鏡的高效碎石取石優(yōu)勢與輸尿管軟鏡靈活彎曲所形成的超寬視野相結(jié)合，能明顯提高結(jié)石清除率及減少手術(shù)并發(fā)癥。CT三維重建采用多平面重建（multi-planner reformation，MPR）和遮蓋容積成像（shaded volume rendering，SVR）進行CT腎血管和尿路三維重建，并制成三維動畫，術(shù)前仔細研究CT三維重建圖像，觀察腎的血管數(shù)目、分布、走行、腎盞的解剖結(jié)構(gòu)和結(jié)石大小位置，術(shù)中再結(jié)合B超一般選取后組中盞進行穿刺，經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道或大功率激光粉碎并取出大部分結(jié)石，再通過輸尿管軟鏡拓展視野，將平行于穿刺通道腎盞內(nèi)的鹿角形結(jié)石的分支粉碎、切割，并用套石網(wǎng)籃抓取并放置于腎盂內(nèi)，再轉(zhuǎn)換成腎鏡下碎石取石，通過兩種鏡體的有效轉(zhuǎn)換，提高結(jié)石的清除效率。

筆者體會到：①由于輸尿管軟鏡的操作通道較小，沖水速度較慢，過多的出血將影響視野而降低手術(shù)操作的有效性［10］，所以經(jīng)皮腎穿刺通道的選擇及術(shù)中腎鏡操作的輕柔將給軟鏡處理帶來方便；②經(jīng)皮腎通道下輸尿管軟鏡處理腎下盞結(jié)石明顯優(yōu)于逆行輸尿管軟鏡下碎石，但一些鄰近的平行于穿刺通道的后組腎盞結(jié)石，由于受軟鏡彎曲度及腎盂空間的影響，處理上仍會有一些困難，若患者年齡較輕，手術(shù)時間較短，術(shù)前感染不重且術(shù)中生命體征平穩(wěn)的可結(jié)合逆行輸尿管軟鏡下碎石，在處理中盞平行于通道的結(jié)石時相對于順行碎石可能會有優(yōu)勢；③經(jīng)皮腎通道建立選擇很重要，盡量在B超引導下采用中盞后組入路，一方面可減少出血，保持較清晰的視野，另一方面中后盞穿刺通道腎鏡擺動明顯優(yōu)于上、下盞通道，從而使經(jīng)皮腎鏡容易到達目標腎盞、腎盂及輸尿管上段碎石。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡結(jié)合輸尿管軟鏡的治療方法由于能減少視野盲區(qū)，能有效減少經(jīng)皮腎通道的數(shù)量，減少手術(shù)并發(fā)癥，提高結(jié)石清除效率，是目前較為完善的一種處理復雜性結(jié)石的方法。

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（吳靜 編輯）

病例報告

Single-channel PCNL combined with flexible ureteroscropy in treatment of complex renal calculi

Gang Xu, Li-hang Yu, Yi Zhou
（Department of Urology, Shaoxing People's Hospital, Shaoxing, Zhejiang 312000, China）

Abstract:Objectives To investigate the effects of single-channel percutaneous nephrolithotomy（PCNL）combined with flexible ureteroscropy in treatment of complex renal calculi, and to evaluate the safety, efficiency and feasibility. Methods The retrospective study included 21 patients with complex renal calculi, who were treated by single-channel PCNL combined with flexible ureteroscopy from August 2014 to October 2015. The mean age of patients was 48.2; 13 patients with multiple calculi, and 8 patients with staghorn calculi. Results All the patients were adopted single channel of lithotripsy. 18 cases were performed by one stage operation, except 1 case due to transoperative bleeding and other 2 cases due to large stone for two times operation. The mean operation time was（106.0 ±15.0）min, the stone clearance of one-stage operation was 85.7%（18/21）. No intraoperative hemorrhage, urineinduced sepsis, pneumothorax and any other severe complication occurred during the operation. Conclusion Singlechannel PCNL combined with flexible ureteroscropy in treatment of complex renal calculi is safe and efficiency. It can be the supplementary way for PCNL treating complex renal calculi.

Keywords:percutaneous nephrolithotomy; flexible ureteroscopy; complex renal calculi; single-channel

中圖分類號：R692.4

文獻標識碼：B

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.05.024

文章編號：1007-1989（2016）05-0107-03

收稿日期：2016-01-10