趙　凡 　指導(dǎo)：張春和

1.云南中醫(yī)學(xué)院，云南　昆明　650500；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院/云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院男科，云南　昆明　650021

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張春和從火熱辨治Ⅲ型前列腺炎經(jīng)驗淺析

趙凡1指導(dǎo)：張春和2

1.云南中醫(yī)學(xué)院，云南昆明650500；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院/云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院男科，云南昆明650021

【摘要】Ⅲ型前列腺炎是男科常見的疑難雜癥之一，其發(fā)病機(jī)制、病理生理學(xué)改變等目前尚不明確，臨床藥物療效不確切，給患者帶來困擾。張春和教授在運(yùn)用中醫(yī)藥治療Ⅲ型前列腺炎方面具有一定見解，診治過程中重視對本病中出現(xiàn)的火熱證候進(jìn)行深入辨析，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，現(xiàn)將其經(jīng)驗進(jìn)行探討總結(jié)，以饗讀者。

【關(guān)鍵詞】張春和；從火熱辨治；Ⅲ型前列腺炎；經(jīng)驗

Ⅲ型前列腺炎，即慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征(chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndromes，CP/CPPS)，相當(dāng)于傳統(tǒng)分類方法中的CNP和PD，是前列腺炎中最常見的類型，約占慢性前列腺炎的90%以上[1]。CP/CPPS是病因復(fù)雜而多樣化的常見病，主要表現(xiàn)為骨盆區(qū)域疼痛、排尿癥狀和其他一些目前難以解釋的癥狀[2]。由于對Ⅲ型前列腺炎的發(fā)病機(jī)制、病理生理學(xué)改變還不十分清楚，許多醫(yī)師在臨床診治本病過程中感到棘手。CP/CPPS當(dāng)屬中醫(yī)的“精濁”、“淋證”、“濁病”等范疇，中醫(yī)藥治療本病具有一定優(yōu)勢[3-4]。張春和教授從事中西醫(yī)結(jié)合男科臨床、教學(xué)及科研20余年，在辨治CP/CPPS方面積累了豐富的經(jīng)驗，現(xiàn)將從火(熱)辨治CP/CPPS的經(jīng)驗淺析如下。

1病因病機(jī)

基于中醫(yī)整體觀，通過辨證，常將CP/CPPS分為血瘀(瘀熱)、濕熱、中虛、腎虛、瘀滯5證[5]。但在臨床上，本病患者往往病程較長，因此，病證虛實(shí)夾雜，證型亦常交錯復(fù)雜?；?熱)邪作為六淫之一，幾乎存在于CP/CPPS各個證型的發(fā)展變化中，《至真要大論》即曰：“諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱?！睗駸嶙C較為常見，因有形濕邪最易與無形之熱相挾，而郁火(熱)、瘀熱(火)亦非少見，況火(熱)邪誠如《類證治裁·火癥論治》所言：“有實(shí)火、虛火、濕火、郁火、陰火、五臟六腑火、游行不歸經(jīng)之火”之分，故臨證時強(qiáng)調(diào)當(dāng)須仔細(xì)辨別區(qū)分。經(jīng)筆者總結(jié)具體見下：

1.1肝經(jīng)濕熱下注肝足厥陰之脈“循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹”，與CP/CPPS聯(lián)系密切。熱為無形之邪，而濕邪有形，外感濕熱易互結(jié)郁滯于肝經(jīng)，且現(xiàn)代人喜食肥甘、嗜食辛辣，以致脾胃濕熱內(nèi)生，而濕熱相挾循肝經(jīng)流注下焦，則可直接影響前列腺。

1.2肝郁不舒化火現(xiàn)代人工作生活節(jié)奏快且緊張，情志不暢時有發(fā)生，以致肝氣郁滯。肝藏位處人體下焦，若肝調(diào)暢氣機(jī)失司，則氣的運(yùn)動受到阻滯，久則有蘊(yùn)熱化火之弊，進(jìn)而即易先戕害下焦臟腑經(jīng)絡(luò)。

1.3心火下移小腸或因情志抑郁化火，或因外感火熱之邪，以致心火熾盛。又心與小腸互為表里，心可移熱于小腸，進(jìn)而影響膀胱、前列腺。

1.4脾虛陰火下陷脾處中焦，主升清，李東垣強(qiáng)調(diào)脾氣升發(fā)的重要性，若是由于外感或飲食不節(jié)等導(dǎo)致脾氣不舒，不能升陽，可致濁火下行，《靜香樓醫(yī)案》即載1例：“水谷之氣，不得陽運(yùn)，釀濕下注，而為濁病?！睆埵B亦認(rèn)為，濁之為證可因脾虛下陷而成。

1.5腎虧虛火內(nèi)擾青壯年之人，常因恣情縱欲，或腎中相火妄動，所愿不遂，又或病久傷陰，腎中陰液暗耗，虛火自灼，致離位之精化為白濁。《丹溪心法·赤白濁》說：“若調(diào)攝失宜，思慮不節(jié)，嗜欲過度，水火不交，精元失守，由是而為赤白濁之患?！?/p>

1.6少陽郁而生熱邪氣侵犯少陽，樞機(jī)不利，膽火內(nèi)郁可導(dǎo)致一系列病癥，“小便不利”即在其列。足少陽膽腑，附于肝，寄相火，具生發(fā)之氣，若疏泄不利，則易化生郁熱?！靶”悴焕背镃P/CPPS患者所述之主癥，故少陽病變或為CP/CPPS發(fā)生的原因之一。

1.7下焦瘀血蘊(yùn)熱久病必瘀，臨床上CP/CPPS患者往往病程較長，纏綿不愈，?？梢婐鲅鳎鰟t不通，久則可蘊(yùn)熱生火。且《金匱》說：“熱之為過，血為之凝滯?！蓖跚迦我嘣疲骸把軣幔瑒t煎熬成塊?！笨梢?，下焦瘀血蘊(yùn)熱的同時，所生之熱又可加重血瘀，形成惡性循環(huán)。

1.8熱毒壅盛于下與濕熱一證相比，熱毒為重。若是下身或房事不潔，則熱毒可經(jīng)外尿道口逆行侵犯前列腺；而熱毒亦可循肝、腎經(jīng)脈，下注于前列腺。

2治則治法

張春和教授臨證中對CP/CPPS患者進(jìn)行火(熱)辨證時，時刻強(qiáng)調(diào)一定要基于整體，通過四診對其火(熱)之邪的性質(zhì)、所處臟腑經(jīng)絡(luò)辨別清楚，陰陽、表里、虛實(shí)的把握務(wù)必準(zhǔn)確細(xì)致。不可但見火(熱)之象即清熱瀉火，若遇實(shí)熱陽火尚可，否則，此舉輕則貽誤病情，重則可犯“虛虛實(shí)實(shí)”之戒。且在臨診辨證之時，除了要把握CP/CPPS的一般癥狀，諸如尿頻、尿急、尿道不適或灼熱，尿有余瀝，尿道口有乳白色分泌物，腰骶部、腹股溝、少腹、會陰、陰囊、睪丸等疼脹不適外，更要區(qū)分不同火(熱)型的“特異性”表現(xiàn)。

2.1利肝濕以清熱此法適用于肝經(jīng)濕熱下注證。此熱與濕邪相合循肝經(jīng)侵注下焦，位在里，性屬陽、屬實(shí)。臨床除一般見證外，其“特異性”表現(xiàn)為：陰部潮濕明顯，伴瘙癢或濕疹，或有脅部不適，顏面部皮膚油膩，伴脂溢性脫發(fā)，嚴(yán)重者陰器腫痛，溲黃便黏，舌紅苔厚膩發(fā)黃，脈弦滑數(shù)有力。處方時仿龍膽瀉肝湯之義，常選龍膽草、山梔子、黃芩、柴胡、生地黃、車前草、澤瀉、通草、甘草、當(dāng)歸、黃柏、石韋、燈芯草等。又慮“肝病傳脾”，且清熱利濕藥大多苦寒伐胃，故喜配伍焦山楂、炒麥芽、茯苓、炒白術(shù)、炙雞內(nèi)金等健脾藥，以顧護(hù)脾胃。

2.2疏肝郁以散火此法適用于肝郁不舒化火證。此火乃因肝氣不舒蘊(yùn)郁而成，位在里，性屬陽、屬實(shí)。因肝郁在先，故應(yīng)著重疏肝解郁，兼散郁火，則可收效，切不可以大劑苦寒之藥施之，以防涼遏傷脾而火郁更深。臨床除一般見證外，其“特異性”表現(xiàn)為：情志抑郁、多疑、焦慮，病情輕重與情緒變化關(guān)系較為密切，時見咽部異物不適感，少腹脹痛明顯，或伴胸脅不適，舌紅苔白，脈弦或細(xì)弦稍數(shù)。處方時仿逍遙散之義，常選白芍、赤芍、當(dāng)歸、柴胡、茯苓、炒白術(shù)、炙甘草、生姜、薄荷、山梔子、丹皮、澤瀉、萹蓄、瞿麥等。若肝郁化火明顯者，可重用白芍、山梔子、丹皮、枸杞等。此時，不僅要疏肝解郁散火，同時亦要防郁火煎灼肝陰之變，故應(yīng)適當(dāng)養(yǎng)護(hù)肝陰。

2.3清心火以除熱此法適用于心火下移小腸證。心與小腸相表里，心火亢盛可移火(熱)于小腸，此火(熱)位在里，性屬陽、屬實(shí)。臨床除一般見證外，其“特異性”表現(xiàn)為：心煩失眠，情緒焦躁，口舌易生潰瘍且伴明顯疼痛，小便頻數(shù)但量少色黃，尿道常有灼熱澀痛感，舌尖紅苔薄黃，脈數(shù)有力。處方時仿導(dǎo)赤散和八正散之義，常選燈芯草、通草、生地黃、天冬、甘草梢、淡竹葉、竹葉、黃連、金銀花、連翹、車前草、萹蓄、瞿麥等。若患者心煩失眠嚴(yán)重，可適當(dāng)加用夜交藤、茯神、炒知母、棗仁、炙遠(yuǎn)志等寧心安神。此火(熱)乃由心火下移小腸而得，故治療時當(dāng)上下同治，最終達(dá)到“引熱同歸小便”的效果。

2.4升脾陽以瀉火此法適用于脾虛陰火下陷證。脾本升清，現(xiàn)脾陽虛而不升，致濁陽化火逆行下焦，此火位在里，性屬陰、屬虛。臨床除一般見證外，其“特異性”表現(xiàn)為：肢體倦怠，神疲乏力，時有頭暈?zāi)垦?，少腹、會陰部墜脹，尿滴瀝，舌稍紅有齒痕，脈細(xì)或弦細(xì)或濡弱。處方仿《脾胃論》補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯之義，常選柴胡、炙甘草、黃芪、蒼術(shù)、羌活、升麻、炒白術(shù)、當(dāng)歸、炒黃芩、炒黃連等。同時應(yīng)囑患者在服用此方時，要注意調(diào)攝飲食，忌酒、濕熱、寒涼等物，以防止礙陽升發(fā)，并遵東垣“宜溫食及薄滋味以助陽氣”之說。若患者小便黃赤甚或伴有澀痛，可于臨證時斟酌加用稍許黃連、黃芩、黃柏、知母等，但務(wù)必為其炒炙之品，且不可久服，以防助陰氣而為害。

2.5滋腎陰以降火此法適用于腎虧虛火內(nèi)擾證。腎處下焦，腎陰不足則相火離位，燔于精室，繼而陰液更虧，此火位在里，性屬陰、屬虛。臨床除一般見證外，其“特異性”表現(xiàn)為：腰膝酸軟，頭暈耳鳴，脫發(fā)，形體消瘦，五心煩熱，潮熱盜汗，午后顴紅，或伴陰莖易舉、遺精，小便短黃，舌紅或絳，苔少或無苔，脈細(xì)數(shù)。處方仿六味地黃丸之義，常選熟地黃、淮山藥、丹皮、鹽澤瀉、茯苓、山茱萸、墨旱蓮、女貞子等。若虛火上炎以致失眠、心煩、口舌生瘡(此證口腔潰瘍疼痛程度相比心火亢盛證為輕)等，可將熟地黃改為生地黃，加竹葉、知母、黃連、蓮心、牛膝等，并合用鄭欽安之封髓丹(黃柏、砂仁、甘草)。

2.6和解少陽以泄熱此法適用于邪犯少陽膽熱內(nèi)郁證。趙本《傷寒論》第96條中記載“小便不利”一證，但這僅僅是本條中諸多證之一，可見少陽病證之復(fù)雜性。需要強(qiáng)調(diào)的是，少陽病證雖亦可見胸脅苦滿不適，口苦脈弦等，但臨證當(dāng)須與肝郁化火證細(xì)細(xì)鑒別，因為少陽病之熱位處半表半里，其性陰陽虛實(shí)兼雜。臨床除一般見證外，其“特異性”表現(xiàn)為：晨起口苦，咽干，目眩，典型者或有往來寒熱，心煩欲嘔，不欲飲食，舌紅苔白或黃白相間，脈弦細(xì)。相較肝郁化火證而言，情緒變化對本證影響不大。處方時可謹(jǐn)遵仲景小柴胡湯法，藥選柴胡、黃芩、黨參、法半夏、炙甘草、生姜、大棗、茯苓等。少陽病病性雖屬熱，但其病位處于半表半里，不可發(fā)汗自不必言，亦不可見熱即施寒涼清熱之品，同時，少陽邪熱易耗傷津液，故亦禁用利小便之法。少陽病的治療，惟宜和解之法，以小柴胡湯為主方，此方寒熱并用、升降協(xié)調(diào)、攻補(bǔ)兼施，若遇證有兼挾者，尚可基于和解大法酌情參以它法。

2.7通瘀滯以散熱此法適用于下焦瘀血蘊(yùn)熱證。CP/CPPS患者病程往往較長，久病必瘀，瘀久郁熱，而熱又可進(jìn)一步加重瘀，此熱位在里，性屬陽、屬實(shí)。臨床除一般見證外，其“特異性”表現(xiàn)為：腹股溝、少腹、腰骶、會陰、睪丸、陰莖、大腿等疼脹或刺痛明顯，固定不移，且患者常訴有“熱感”，小腿肌膚甲錯，舌暗泛紫或有瘀斑，或舌下紫絡(luò)，脈弦澀或細(xì)澀甚或結(jié)、代。處方仿《醫(yī)林改錯》逐瘀湯、仲景桃仁承氣湯、抵當(dāng)湯、桂枝茯苓丸等方義，藥選水蛭、小茴香、炙延胡索、當(dāng)歸、川芎、蒲黃、烏藥、桃仁、大黃、川牛膝、王不留行、丹參、炒川楝子、炒皂角刺、蒲公英等。同時，考慮到瘀久生熱，常加生地黃、白芍、赤芍、丹皮等清熱涼血活血。水蛭?？捎糜谥委熐傲邢偌膊6]，因普通藥物難以滲透前列腺，而其作為蟲類藥，破血逐瘀，力峻效著，還長于化瘀利尿，尤利于血蓄膀胱，小便不利者?！侗窘?jīng)》云：“水蛭主逐惡血，瘀血，月閉，破血瘕積聚，無子，利水道?！?/p>

2.8解毒清熱此法適用于下焦熱毒壅盛證?！岸尽敝拍畛鲎杂跍夭W(xué)說，王叔和《傷寒論·序例》中曾說：“陽脈洪數(shù)，陰脈實(shí)大者，更遇溫?zé)幔優(yōu)闇囟?，溫毒為病最重也”?！岸尽钡奶匦钥筛爬椤皽?、熱、火、炎”，故熱毒?shí)指熱盛，其位在里甚或表里，性屬陽、屬實(shí)。臨床除一般見證外，其“特異性”表現(xiàn)為：會陰、睪丸、腹股溝、少腹等處熱痛明顯，嚴(yán)重者可見紅腫，陰囊潮濕發(fā)熱，陰部異味，尿道口若有分泌物常稠且色偏黃，小便短赤，舌紅苔厚膩發(fā)黃，脈實(shí)弦數(shù)或沉數(shù)。針對此證，常選用蒲公英、敗醬草、白花蛇舌草、土茯苓、紅藤、虎杖、石韋、桑寄生、菟絲子、赤芍等。另外，根據(jù)患者兼證，再酌情進(jìn)行化裁。熱毒壅盛證往往出現(xiàn)于CP/CPPS的急性發(fā)作階段，應(yīng)以清熱解毒為重，然而，苦寒泄熱解毒之品始終敗胃傷脾，故當(dāng)中病即止，癥狀一經(jīng)緩解則應(yīng)更方另求它法，這也符合中醫(yī)治療CP/CPPS時不惑于病而隨證治之的理念。

3結(jié)語

綜上所述，火、熱邪的辨別在治療Ⅲ型前列腺炎時具有重要性，張景岳認(rèn)為“火有虛實(shí)，熱有假真”。張春和教授從火熱辨治Ⅲ型前列腺炎時，首辨陰陽，再分虛實(shí)，同時還考慮火、熱邪所處之位，這樣則可以更好地透過現(xiàn)象認(rèn)識火熱的性質(zhì)，從而提高辨治的準(zhǔn)確度及臨床療效。此外，在治療Ⅲ型前列腺炎時務(wù)必衷中參西，不可偏廢。本病急性發(fā)作、EPS內(nèi)的白細(xì)胞數(shù)≥10個/HP、膿細(xì)胞增加時應(yīng)及時使用抗生素，對于有排尿癥狀的患者可根據(jù)個體情況選用α腎上腺素能受體阻滯劑(鹽酸坦索羅新)、平滑肌松弛劑(鹽酸黃酮哌酯)、M受體拮抗劑(酒石酸托特羅定)等。當(dāng)然，本著中醫(yī)“治未病”的理念，盡量避免罹患Ⅲ型前列腺炎或預(yù)防愈后復(fù)發(fā)[7]更是醫(yī)患共同努力的方向。

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Zhang Chunhe's Experience in Treating Chronic Prostatitis by Discriminating Fire and Heat

ZHAO Fan1ZHANG Chunhe2

1.Yunnan University of Traditional Chinese Medicine，Kunming 650500，China；2.Yunnan Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine/The First Affiliated Hospital of Yunnan University of Traditional Chinese Medicine，Kunming 650021，China

Abstract:In andrology,chronic prostatitis(CP) is one of the difficult problems.Its pathogenesis and pathophysiology are unclear now.CP bothers many patients because of uncertain drug efficacy.Professor Zhang specializes in treating CP by traditional Chinese medicine and has his original views.In treatment,he focuses deeply on discriminating fire(heat) pathogen which appears in the disease.Here comes Professor Zhang’s experience for the readers.

Key words:Zhang Chunhe;Treat by Discriminating Fire and Heat;Chronic Prostatitis;Experience

(收稿日期：2015.12.16)

【中圖分類號】R249.8

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號】1007-8517(2016)05-0179-03

作者簡介：趙凡(1989-)，男，江蘇南通人，在讀碩士研究生，研究方向：男科疾病的基礎(chǔ)與臨床。通信作者：張春和，研究方向：男科疾病的基礎(chǔ)與臨床。E-mail：zhangchunhe0426@126.com

基金項目：云南省衛(wèi)生科技計劃項目(2009NS036)。