張 艷，李 楊

(北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，北京 100144)

【兒童健康研究】

慢性病患兒糖皮質(zhì)激素用藥依從性及其影響因素的研究現(xiàn)狀

張 艷，李 楊

(北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，北京 100144)

糖皮質(zhì)激素仍是目前兒童慢性疾病治療與控制的首要選擇，由于慢性病患兒與家長的共同參與以及患兒自身的特殊性，導(dǎo)致其用藥依從的難度較大。既往研究沒有對慢性病患兒糖皮質(zhì)激素用藥依從性的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述報道，該文將通過文獻(xiàn)回顧對慢性病患兒糖皮質(zhì)激素用藥依從性及其影響因素的現(xiàn)狀進(jìn)行全面綜述。

糖皮質(zhì)激素；用藥依從性；患兒；文獻(xiàn)回顧

糖皮質(zhì)激素是臨床上應(yīng)用最廣泛的抗炎藥物和免疫抑制劑，長期服用糖皮質(zhì)激素仍是某些兒童慢性疾病治療的首要選擇和主要手段，如兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病綜合征、系統(tǒng)性血管炎等，對于部分患兒而言甚至需要終身服用，因此保持良好的用藥依從性是此類疾病治療及預(yù)后改善的關(guān)鍵。然而患兒認(rèn)知功能發(fā)育不完善、自我管理能力較差，導(dǎo)致其用藥狀況與成人有較大的不同之處，用藥依從的難度較大[1-2]。本文主要從用藥依從性及其影響因素等方面來闡述慢性病患兒糖皮質(zhì)激素用藥依從性的研究現(xiàn)狀。

1患兒用藥依從性的概念及測量

1.1概念

患兒用藥依從性(medication adherence)的概念與成人相同，即患兒遵從醫(yī)囑服藥的程度，其概念內(nèi)涵包括按時、按量、規(guī)律服藥?；純翰灰缽男钥杀憩F(xiàn)為有意不依從與無意不依從，其中有意不依從是指因擔(dān)心藥物副作用、藥效不明顯等原因而故意不服或漏服藥物；無意不依從多是因遺忘或誤解用藥方案而不服或漏服藥物。

1.2主要的測量方法

患兒用藥依從性的測量方法多種多樣，但目前為止尚無“金標(biāo)準(zhǔn)”，可分為直接測量法和間接測量法。前者包括直接觀察法、藥物水平監(jiān)測等；后者包括自我報告法、藥片計(jì)數(shù)法、電子藥物監(jiān)測系統(tǒng)、生理指標(biāo)的測量、藥房藥物補(bǔ)充記錄、治療效果評估法等[3-4]，其中自我報告法是臨床上最常用的間接測量方法，包括問卷調(diào)查、訪談或日記等形式[5]。下面主要介紹自我報告法、電子藥物監(jiān)測系統(tǒng)在臨床中的應(yīng)用。

1.2.1自我報告法

自我報告法是最常用的測量方法，多采用問卷或訪談形式進(jìn)行，在臨床和研究中應(yīng)用廣泛。與成人不同，患兒用藥依從性的自我報告包括患兒報告和/或父母報告。對于年齡較小(年齡<10歲)的慢性病患兒，多采用父母報告的形式來評價其用藥依從性[6]，而對于年齡較大(年齡≥10歲)的患兒，可采用患兒報告和/或父母報告進(jìn)行綜合判斷。

Sleath等[7]于2012年開展了對259名哮喘患兒及其照顧者用藥依從性的調(diào)查研究，患兒年齡為8～16歲，在家庭訪視時對患兒及其照顧者進(jìn)行訪談。結(jié)果顯示，患兒報告的用藥依從率為72.4%，而照顧者報告的用藥依從率為84.7%，高于患兒的報告結(jié)果，兩者呈高度相關(guān)(r=0.64，P<0.01)。研究者指出，對于患兒與照顧者報告的差異，應(yīng)結(jié)合患兒的年齡、照顧者的參與程度等因素進(jìn)行分析。對于年齡較大的患兒(≥10歲)，如果照顧者在患兒服藥過程中的參與程度較小、患兒用藥自我管理能力較強(qiáng)，患兒自我報告的用藥依從性可能會更準(zhǔn)確、更可信；而對于年齡較小的患兒(<10歲)，在其用藥過程中以照顧者參與為主，照顧者報告的用藥依從性可能更接近真實(shí)情況。

1.2.2電子藥物監(jiān)測系統(tǒng)

近年來，電子藥物監(jiān)測系統(tǒng)在國外發(fā)展較快并得到廣泛應(yīng)用。該系統(tǒng)的載體為電子藥盒，是指在藥盒上安裝電子監(jiān)控設(shè)備，記錄每次藥瓶開啟的時間及次數(shù)，待信息收集完畢后，研究者或臨床醫(yī)師將系統(tǒng)中的信息導(dǎo)入電腦，來分析用藥時間、頻次與醫(yī)囑的符合程度。例如Medication Event Monitoring System (MEMS)[8]，該系統(tǒng)由3部分組成，即瓶蓋內(nèi)安裝有電子芯片的藥瓶、轉(zhuǎn)換器及數(shù)據(jù)處理軟件。該軟件的優(yōu)點(diǎn)是可以及時記錄每次藥盒開啟的日期、時間與開啟次數(shù)，并隨時下載信息進(jìn)行分析處理，客觀反應(yīng)患者的用藥狀況；用藥信息與血藥濃度等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及藥房藥物補(bǔ)充記錄均顯著相關(guān)[9]；對于任意年齡的患兒均適用。鑒于上述特點(diǎn)，國外有學(xué)者指出可將此方式作為依從性測量的金標(biāo)準(zhǔn)。但是電子藥盒本身價格昂貴，不適用于液體或粉劑藥物，記錄的信息是每次藥盒開啟的時間與次數(shù)而非患兒是否真正服藥，因此可能會高估其依從性，目前這種方式在國內(nèi)尚未開展。

不同的用藥依從性測量方法都有其優(yōu)缺點(diǎn)，在實(shí)際應(yīng)用時應(yīng)結(jié)合患兒年齡、參與程度等特點(diǎn)，選取較為準(zhǔn)確的測量方式。目前臨床上常采用兩種或兩種以上方式來評價患兒用藥依從性，以提高測量的準(zhǔn)確性。

2國內(nèi)外慢性病患兒糖皮質(zhì)激素用藥依從性的研究現(xiàn)狀

2.1國外慢性病患兒糖皮質(zhì)激素用藥依從性現(xiàn)狀

Lawson等[10]于2011年開展了針對慢性風(fēng)濕病患兒用藥依從性及自我管理技能的調(diào)查研究。該研究選取的是美國加州大學(xué)舊金山分校兒童風(fēng)濕科門診的52名患兒，年齡13～20歲，其中有58%的患兒需服用糖皮質(zhì)激素，運(yùn)用自行設(shè)計(jì)的用藥依從性問卷由患兒自我報告進(jìn)行資料收集。結(jié)果分析表明，40%的患兒漏服藥1～2次/周，6%的患兒漏服藥≥3次/周。不依從的原因有遺忘、藥物用盡、故意漏服等，其中遺忘是最主要的原因，占所有因素的54%。此外，在本研究中大多數(shù)患兒均采用至少一種方式提醒自己按時服藥，包括藥盒、定時器、手機(jī)鬧鐘、家長提醒等，但研究發(fā)現(xiàn)患兒的用藥依從性與提醒方式并無關(guān)聯(lián)，而可能與患兒在用藥過程中的參與程度不同相關(guān)。Vasylyeva等[5]于2013年在美國德克薩斯州理工大學(xué)健康科學(xué)中心兒童腎臟病門診開展了一項(xiàng)用藥依從性研究，選取的研究對象是至少服用3種藥物(其中包含潑尼松)且用藥時間≥3個月的34名慢性腎病患兒，平均年齡為15±2歲，運(yùn)用自行設(shè)計(jì)的兒童青少年用藥依從性問卷(The Child & Adolescent Adherence to Medication Questio￣nnaire)調(diào)查其用藥依從性現(xiàn)狀。結(jié)果顯示，41.2%的患兒用藥依從性差，其中86%的患兒是因?yàn)檫z忘而漏服藥，大多數(shù)發(fā)生在家中，僅有2.9%的患兒是在學(xué)校時忘記服藥；34%的患兒在周末易忘記服藥。調(diào)查也指出潑尼松是患兒最不喜歡的藥物之一，可能與激素導(dǎo)致的外在形象改變有關(guān)。

哮喘患兒吸入糖皮質(zhì)激素依從性的研究也顯示73%的患兒吸入激素的劑量未達(dá)到醫(yī)囑劑量的48%[11]，與多數(shù)研究[6,12]的結(jié)論一致，即哮喘患兒吸入糖皮質(zhì)激素的依從性較差，導(dǎo)致疾病控制不良，患兒的死亡風(fēng)險增加，同時患兒生活質(zhì)量也隨之下降，醫(yī)療資源的過度消耗也會增加。

從上述研究可見，慢性病患兒糖皮質(zhì)激素用藥依從性現(xiàn)狀不容樂觀，應(yīng)予以關(guān)注。有研究者指出，對于患兒這一特殊群體而言，用藥依從性與患兒的合作程度及家長的參與程度密切相關(guān)，而且隨著年齡的增加，患兒的自主性逐漸突顯、多項(xiàng)發(fā)展任務(wù)接踵而至，再加上知識的缺乏、父母支持的減少，均可導(dǎo)致患兒用藥依從性下降。

2.2國內(nèi)慢性病患兒糖皮質(zhì)激素用藥依從性現(xiàn)狀

國內(nèi)對于慢性病患兒糖皮質(zhì)激素用藥依從性的研究相對較少，主要集中于哮喘患兒吸入糖皮質(zhì)激素治療依從性的調(diào)查。中國哮喘兒童家長知信行調(diào)查項(xiàng)目組指出，吸入糖皮質(zhì)激素治療的低依從性是我國哮喘患兒疾病控制欠佳的原因之一。王斐等(2015年)對36例輕、中度哮喘患兒吸入糖皮質(zhì)激素的治療依從性展開調(diào)查，4～6歲患兒22例，大于6歲的患兒14例。運(yùn)用藥物劑量計(jì)數(shù)法計(jì)算依從率，即實(shí)際應(yīng)用藥物的吸次/總計(jì)劃使用的藥物吸次)×100%，依從率≥80%為依從性好，反之為依從性差。結(jié)果顯示有41.7%的患兒依從性差，與家長恐懼激素的副作用、遺忘、用藥知識缺乏等因素有關(guān)。

綜上可知，國內(nèi)對于慢性病患兒糖皮質(zhì)激素用藥依從性的研究較少，以哮喘患兒吸入糖皮質(zhì)激素治療的依從性研究為主，用藥依從性狀況與國外相似，不容樂觀。國內(nèi)尚缺乏慢性病患兒長期口服糖皮質(zhì)激素用藥依從性的調(diào)查，例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、慢性腎病等。

3慢性病患兒糖皮質(zhì)激素用藥依從性的影響因素

3.1疾病相關(guān)因素

疾病病程及嚴(yán)重程度會對患兒的用藥依從性產(chǎn)生影響。Reed-Knight等[13]于2011年對美國東南部一所大型兒科胃腸病中心90名11～18歲的炎性腸病患兒進(jìn)行用藥依從性及其影響因素調(diào)查，其中30%的患兒口服糖皮質(zhì)激素。研究結(jié)果表明，疾病病程及其嚴(yán)重程度是青少年自我報告用藥依從性的主要影響因素，其中病程與用藥依從性呈負(fù)相關(guān)(r=-0.20，P=0.02)，即病程越長用藥依從性越差；疾病嚴(yán)重程度與用藥依從性呈正相關(guān)(r=0.26，P=0.03)，即疾病狀況越嚴(yán)重，其用藥依從性越好。

3.2用藥相關(guān)因素

3.2.1用藥知識

Mosnaim等[11]于2013年調(diào)查吸入糖皮質(zhì)激素哮喘患兒用藥依從性的影響因素，研究對象是93名11～16歲的青少年，均需吸入激素治療。結(jié)果表明，用藥依從率較高組(依從率≥48%)的患兒其吸入激素的用藥知識水平高于用藥依從率較低組(依從率<48%)的患兒(P<0.001)。Reed-Knight等[13]也指出，對于年齡較小的患兒，父母的用藥知識水平越高，其用藥依從率也越高，如果父母的用藥知識缺乏，則患兒的用藥依從率較低。

3.2.2用藥方案

用藥方案的復(fù)雜性往往以用藥種類數(shù)或每天的服藥次數(shù)來判斷，同時服用的藥物種類越多或每天的服藥次數(shù)越多，其方案越復(fù)雜。Bugni等[14]對90名慢性風(fēng)濕性疾病患兒的調(diào)查顯示，20.2%的患兒用藥依從性較差與服用3種及以上藥物有關(guān)，即服藥種類越多依從性越差。但Sleath等[7]的研究結(jié)果正好相反，服用1種以上藥物的患兒依從性要高于僅服用1種藥物的患兒。兩個研究結(jié)果的差異可能是由于研究人群不同、疾病種類、病情控制狀況以及患兒/家長對用藥重視和參與程度不同有關(guān)。

Tab.2 The coefficient of variation and Theil index of economic difference in Fuzhou at town level from 2010 to 2016

3.3患兒因素

3.3.1年齡與性別

Desai等[12]對哮喘患兒吸入糖皮質(zhì)激素用藥依從性相關(guān)因素的調(diào)查中指出患兒年齡越大，用藥依從性越差，吸入糖皮質(zhì)激素的高年齡組(平均年齡為13.4歲)患兒用藥依從性較低年齡組(平均年齡為12.4歲)患兒用藥依從性差(OR=1.739，P=0.012)，可能與年齡較小的患兒，其照顧者在服藥過程中的參與度較高有關(guān)。此外，調(diào)查還發(fā)現(xiàn)用藥依從性較差組的男生所占比例為51.5%，而依從性較好組的男生所占比例僅為24%，有顯著性差異(P=0.020)。

Klok等[15]對2～6歲哮喘患兒的依從性進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示該人群的依從性可達(dá)92%，相對其他年齡的患兒而言依從性水平較高。同時也有研究[10]指出隨著年齡的增加糖皮質(zhì)激素用藥依從性的水平并沒有增加，由于該研究中患兒年齡較大(年齡13～20歲)，已具備較穩(wěn)定的自我管理能力，因此與上述結(jié)論并不沖突，也補(bǔ)充說明了青春期患兒自我管理能力差、用藥依從性水平低的觀點(diǎn)。

大多數(shù)研究指出慢性病患兒的用藥依從性隨著年齡的增加有下降的趨勢。與年齡較小的患兒相比，青春期患兒要面臨更多的發(fā)展任務(wù)，父母支持的減少及其對獨(dú)立性、自主性的追求，均可能會導(dǎo)致其用藥依從性下降。

3.3.2自我效能水平

患兒的自我效能會對其自我管理能力產(chǎn)生影響，而用藥依從性是慢性病患兒疾病自我管理的重要內(nèi)容之一。Sleath等[7]的研究顯示自我效能得分高的患兒，其用藥依從性較好。社會認(rèn)知理論中也指出，自我效能較高的個體產(chǎn)生某種特定行為的可能性越高，在其他條件一致的情況下，自我效能較高的患兒更容易出現(xiàn)用藥依從行為。

3.4.1父母婚姻狀況及家庭月收入

Bugni等[14]的研究指出父母婚姻狀況是患兒用藥依從性的重要影響因素，父母婚姻狀況穩(wěn)定的患兒，其用藥依從性要高于父母婚姻狀況不穩(wěn)定的患兒(P=0.006)。Celano等[16]的研究結(jié)果表明，低收入水平是患兒用藥依從性較差的原因之一。父母婚姻狀況穩(wěn)定、收入水平較高的家庭在幫助患兒應(yīng)對疾病壓力時，可以為患兒提供堅(jiān)實(shí)的情感支持和物質(zhì)基礎(chǔ)，從而對患兒的用藥依從性產(chǎn)生積極的正向作用。

3.4.2患兒家長用藥信念

糖皮質(zhì)激素治療慢性疾病的同時也會導(dǎo)致患兒生理及心理方面的諸多不良反應(yīng)[17-18]，對服藥必要性的感知及其對不良反應(yīng)的顧慮構(gòu)成了患兒家長的用藥信念。Armstrong等[6]對43名2～5歲哮喘患兒家長開展用藥信念與依從性的相關(guān)性調(diào)查。結(jié)果表明，患兒家長用藥信念與患兒用藥依從性呈顯著正相關(guān)(r=0.33，P=0.03)，用藥信念越積極，即服藥必要性大于其對藥物不良反應(yīng)的顧慮，患兒的用藥依從性越好。

3.4.3家庭支持

Hommel等[19]對16名炎性腸病患兒及其父母進(jìn)行質(zhì)性訪談，用藥依從性較好的患兒均表示，感受到來自家庭的支持且與父母關(guān)系融洽。Rhee等[20]對126名哮喘患兒的家庭支持與哮喘結(jié)局進(jìn)行追蹤調(diào)查，結(jié)果表明家庭支持有助于降低患兒在用藥過程中的負(fù)性情緒、減少影響依從性的阻礙因素，從而改善哮喘結(jié)局，提升患兒的生存質(zhì)量。

4小結(jié)

綜上所述，國外慢性疾病患兒糖皮質(zhì)激素用藥依從性現(xiàn)狀不容樂觀，國內(nèi)研究以哮喘患兒吸入糖皮質(zhì)激素的用藥依從性研究為主，尚缺乏長期口服糖皮質(zhì)激素患兒用藥依從性的調(diào)查，尤其是對于年齡較大患兒，自我效能水平較高，具備遵醫(yī)服藥的自我管理能力，未來有必要全面開展此類特殊群體的依從性調(diào)查，為提高慢性病患兒的用藥依從性水平及更好的控制疾病提供線索和依據(jù)。

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[專業(yè)責(zé)任編輯： 史曉薇]

A review of glucocorticoid medication adherence of children with chronic illness and its influencing factors

ZHANG Yan, LI Yang

(School of Nursing, Peking Union Medical College, Beijing 100144, China)

Currently glucocorticoid is the first choice for therapy and control of pediatric chronic illness. Because of participation of children with chronic illness and their parents as well as the specificity of ill children, medication adherence is relatively low. Previous studies rarely reviewed medication adherence of children with chronic illness comprehensively. The article reviewed literatures to summarize glucocorticoid adherence of children with chronic illness and its influencing factors.

glucocorticoid; medication adherence; pediatric patients; literature review

2016-03-15

張 艷(1989-)，女，在讀研究生，主要從事為兒科護(hù)理研究。

李 楊，教授。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.11.043

R725

A

1673-5293(2016)11-1421-03