張東威　劉躍輝　李　敏　金　花

(內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科研究所，內(nèi)蒙古　通遼　028000)

?

CT血管造影在腦供血動脈狹窄檢查中的臨床應(yīng)用

張東威劉躍輝李敏金花

(內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科研究所，內(nèi)蒙古通遼028000)

CT血管造影；頸部血管；顱內(nèi)血管；動脈狹窄

隨著多層螺旋CT(MSCT)以其掃描的時間進一步縮短、解剖層面不斷增加、對比劑效應(yīng)更強、對靶器官血管疾病的明確診斷率更高等優(yōu)點,而被醫(yī)學(xué)界人士公認(rèn)為診斷缺血性腦血管疾病的重要檢查方法之一,甚至有學(xué)者認(rèn)為CT血管造影(CTA)作為腦血管疾病的檢測工具正在逐步地取代數(shù)字減影血管造影(DSA)〔1,2〕。21 世紀(jì)隨著320排及雙源CT的出現(xiàn)，更進一步提高了螺旋CT血管顯像的質(zhì)量，在某些診斷腦供血動脈狹窄疾病的術(shù)前評估和術(shù)后的隨訪中部分取代了“金標(biāo)準(zhǔn)”血管造影技術(shù)〔3,4〕。

1　頸部動脈血管

1.1頸總動脈處狹窄頸總動脈的起始段為動脈粥樣硬化的好發(fā)部位，DSA在對主動脈弓上血管起始段的診斷，多為主動脈造影的方式檢查，但主動脈造影在顯示的頸動脈對比劑的濃度有限，血管的邊緣顯示的欠清晰，觀察的角度更是有限，而彭磊等〔5〕認(rèn)為通過追加鹽水和恰當(dāng)?shù)倪x擇觸發(fā)時間，獲得了極佳的頭頸部CTA圖像，較準(zhǔn)確地顯示頸動脈起始部位，同時對重建后的曲面重建圖像(CPR)，可以做任何角度的旋轉(zhuǎn)，從而更方便地觀察狹窄的部位。

1.2頸動脈分叉處的狹窄頸動脈球的嚴(yán)重狹窄可引起腦缺血發(fā)作。當(dāng)頸動脈分叉處狹窄≥70%有臨床癥狀者可進行頸動脈內(nèi)膜剝除術(shù)或血管內(nèi)支架術(shù)，通過血管成形治療，可以明顯減少腦缺血事件的發(fā)生。因此，準(zhǔn)確確定頸動脈分叉處血管狹窄的程度和范圍是治療的關(guān)鍵。王學(xué)廷等〔6〕研究顯示CTA圖像可以直觀立體地顯示頸動脈的全貌,特別是分叉處的血管，通過進行多角度、多平面觀察,選擇最佳投射角度對狹窄程度進行測量。因此，CTA是一種能夠準(zhǔn)確反映頸動脈分叉血管的立體形態(tài)、準(zhǔn)確測量各項幾何指標(biāo)的簡便、快捷方法，該方法在某些方面為制定治療方案提供關(guān)鍵依據(jù)。

1.3頸內(nèi)動脈的狹窄及閉塞頸動脈的狹窄中主要位于頸內(nèi)動脈的起始部及頸總動脈的分叉處。Buerke等〔7〕通過CTA和DSA在頸動脈顱外段狹窄程度的對比認(rèn)為，CTA在評價顱外段頸內(nèi)動脈狹窄的診斷有較高的靈敏度和特異度及準(zhǔn)確的陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。頸內(nèi)動脈閉塞在臨床上較常見，Toepker等〔8〕以DSA為標(biāo)準(zhǔn)，研究CTA診斷頸動脈閉塞的敏感度、特異度及準(zhǔn)確性分別為100%、97.8%和97.9%。國外也有學(xué)者以DSA為標(biāo)準(zhǔn)，雙源CTA在診斷頸內(nèi)動脈狹窄的靈敏性、特異性分別達到100%和97%〔9〕。因此，CTA在頸內(nèi)動脈重度狹窄處行術(shù)前評估中基本上可以取代DSA。

1.4椎動脈狹窄、迂曲 椎動脈的起始部是動脈粥樣硬化好發(fā)的部位，CTA 可以清楚地發(fā)現(xiàn)椎動脈開口處的狹窄，Skoda等〔10〕以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，檢測到CTA診斷椎動脈起始段狹窄方面有高度的一致性。病變的椎動脈較對側(cè)正常椎動脈細(xì)小，往往呈節(jié)段性或全程狹窄表現(xiàn)，采用容積再現(xiàn)技術(shù)(VR)或多平面重建法(MPR)技術(shù)進行任意角度、層面的旋轉(zhuǎn)切割，使椎動脈能直觀立體地顯現(xiàn)及分離提取出來，這樣可以充分判斷狹窄的長度與程度。部分椎動脈呈現(xiàn)迂曲延長，會導(dǎo)致血管內(nèi)阻力增加，導(dǎo)致血流速度減慢，相關(guān)報道〔11〕指出，椎動脈的迂曲延長是后循環(huán)缺血的獨立危險因素，由于血管的過度迂曲，往往會對迂曲處血管的狹窄過度判斷，而CTA可以應(yīng)用血管拉直技術(shù)進行處理，從而避免對狹窄程度的過度判斷,指導(dǎo)臨床治療。

2　顱內(nèi)血管

2.1椎基底動脈的狹窄及閉塞動脈粥樣硬化是導(dǎo)致基底動脈狹窄最主要因素，后循環(huán)缺血性腦卒中的發(fā)生率已經(jīng)逐年增高，而且后循環(huán)腦卒中后的復(fù)發(fā)性、死亡率高于前循環(huán)〔12〕，動脈粥樣硬化導(dǎo)致血管狹窄是其主要因素。所以，早期的干預(yù)、診斷、治療可以降低致死性腦卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險。Khan等〔13〕對評估椎-基底動脈狹窄的影像學(xué)方法進行系統(tǒng)性分析，以DSA為標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)對中、重度的椎-基底動脈狹窄，CTA、磁共振血管造影(MRA)敏感性分別為 100%、93.7%，特異性分別為95.2%、94.8%。由上可以看出CTA對診斷椎-基底動脈狹窄具有較高的敏感性和特異性。Nguyen-Huynh等〔14〕發(fā)現(xiàn)，CTA在對于顱內(nèi)椎動脈及基底動脈的近、中、遠(yuǎn)段閉塞敏感性、特異性可達100%，對于中、重度狹窄率診斷的敏感性、特異性分別為97.1%、99.5%。 由上述可以得出，CTA與DSA在評價椎-基底動脈狹窄方面具有很高的一致性。

2.2大腦中動脈、前及后動脈狹窄與閉塞CTA 可以發(fā)現(xiàn)腦血管的狹窄與閉塞，尤其是閉塞后的大腦中動脈和大腦前動脈的相應(yīng)梗死區(qū)表現(xiàn)為無血管結(jié)構(gòu)。Nguyen-Huynh等〔14〕以DSA為“金標(biāo)準(zhǔn)”，對41例缺血性腦卒中患者研究，發(fā)現(xiàn)大腦前動脈A1段、大腦中動脈M1、M2段及大腦后動脈的P1段閉塞診斷的敏感性及特異性幾乎達到100%；對于狹窄率≥50%的診斷敏感性及特異性為97.1%、99.5%，史狀宏等〔15〕研究認(rèn)為在以DSA為標(biāo)準(zhǔn)的情況下，CTA在診斷大腦中動脈狹窄率的敏感性、特異性分別為80.7%、83.6%， 在評價顱內(nèi)血管的中、重度狹窄及閉塞的敏感度、特異度方面,除了重度狹窄的敏感度偏低外,得出的各項數(shù)據(jù)均達到較高水平。

2.3煙霧病 煙霧病是一種病因尚未明確的慢性進行性腦血管狹窄或閉塞性疾病。在臨床診斷煙霧病主要分為缺血型和出血型兩大類。目前CTA不僅可清晰顯示狹窄段血管及腦底異常血管網(wǎng)等特征性改變以明確診斷，還可了解狹窄遠(yuǎn)側(cè)端血管和相應(yīng)的側(cè)支血管情況，從而達到直觀立體的顯像效果。同時具有檢查時間短、操作簡捷、禁忌證少、無創(chuàng)及費用低廉等優(yōu)勢〔16〕。由于CTA對煙霧病進行了早期診斷，從而使病人得到及時臨床干預(yù)，這對減緩病情，改善預(yù)后起到重要作用〔17〕。

3　側(cè)支循環(huán)方面的應(yīng)用

3.1顱內(nèi)血管側(cè)支的代償隨著血管壁的動脈粥樣硬化的不斷加重，血管也會隨著慢性或急性閉塞，而機體通過代償機制促進側(cè)支血管的增生，來代償狹窄或閉塞血管供血的支配區(qū)域，從而在一定程度上降低了缺血性腦卒中的風(fēng)險，而對于急性腦梗死急性溶栓的患者，血管的側(cè)支循環(huán)及再灌注的程度往往是預(yù)測最終梗死面積大小的獨立危險因素〔18〕。Wiliss環(huán)是顱內(nèi)最重要的側(cè)支循環(huán)途徑，通過前交通動脈及后交通動脈開放來代償病變血管區(qū)的供血，CTA能夠充分顯示顱內(nèi)一級支枝代償循環(huán)的情況，從而有助于選擇適合于血管內(nèi)置入支架的患者，并對其預(yù)后作出相應(yīng)的判定。CTA可以在較短的時間內(nèi)完成腦供血動脈的三維重建圖，是無創(chuàng)而又直觀的獲得顱內(nèi)血管側(cè)支循環(huán)的最佳方案〔19〕。隨著近幾年CT影像學(xué)對顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)的研究，側(cè)支循環(huán)的代償情況可以間接反映急性腦梗死的預(yù)后〔20〕， 隨著320排及雙源CT的出現(xiàn)，CTA已經(jīng)成為評價顱內(nèi)血管側(cè)支循環(huán)最為有效的影像學(xué)手段之一〔21〕。

3.2顱外血管與顱內(nèi)血管的代償顱外至顱內(nèi)動脈的吻合主要分為：頸外動脈至頸內(nèi)動脈；頸外動脈至椎動脈；鎖骨下動脈至椎動脈等。當(dāng)顱內(nèi)血管側(cè)支代償不能滿足供血需要時，往往此類代償就會起到重要作用。如發(fā)生頸內(nèi)動脈閉塞時，眼動脈是重要的顱內(nèi)外血管代償?shù)闹匾?，頸外動脈的血流經(jīng)過眼動脈逆流給頸內(nèi)動脈〔22〕。文獻檢索未發(fā)現(xiàn)CTA在評價顱內(nèi)外血管代償方面的相關(guān)文獻研究報道，故考慮CTA在此方面的應(yīng)用存在著缺陷和不足，它雖然能夠顯示血管內(nèi)的血流量，但不能顯示血管的血流方向，也不能對血流速度進行確切的定量。

4　判斷腦供血動脈狹窄處斑塊性質(zhì)中的應(yīng)用

頸動脈的粥樣硬化是引起缺血性腦卒中的重要原因，不穩(wěn)定粥樣斑塊易破裂，從而脫落導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生，這說明斑塊的成分影響著疾病的預(yù)后〔23〕。Saba等〔24〕研究指出，MRA和CTA在診斷斑塊形態(tài)方面，后者有更好的空間分辨率，而且對鈣化斑塊極其敏感，在評價斑塊性質(zhì)方面與病理學(xué)報告有較高的一致性。當(dāng)然，CTA有時候因斑塊的嚴(yán)重鈣化出現(xiàn)偽影，這樣需要較長時間的后處理。

5　對狹窄腦供血動脈血管管腔直徑測量中的應(yīng)用

腦供血動脈管腔的狹窄是造成缺血性腦血管病的重要危險因素，準(zhǔn)確的測量管腔內(nèi)徑是是否進行血管內(nèi)支架植入術(shù)的前提條件。田超等〔25〕利用CTA檢查對狹窄處管腔直徑的直接測量,并且通過與 DSA 的比較證明,CTA與DSA在直接測量動脈狹窄處管腔直徑方面也具有較高的一致性。到目前為止，由CTA 提供的狹窄和閉塞部位、程度、最狹窄處直徑等信息,已經(jīng)成為臨床醫(yī)師選擇治療方法的重要參考。

綜上，CTA優(yōu)點是快速、簡便、無創(chuàng)、迅速、廉價，圖像清晰、空間分辨率高，病人易于配合。它已經(jīng)應(yīng)用于全身動脈血管進行成像,并可從血管腔內(nèi)、腔外任意旋轉(zhuǎn)全面系統(tǒng)觀察血管,大大提高了對血管性疾病的診斷及對術(shù)前制定手術(shù)計劃和術(shù)后觀察有著重要意義。但CTA與DSA相比，具有以下缺點：①小血管顯影仍然較差，血管成像細(xì)節(jié)描述可能失真；②引流的靜脈可有遺漏，不易分辨；③無法鑒別血流的動靜態(tài)表現(xiàn)；④無法較好地識別顱內(nèi)外血管代償情況；⑤對于過度鈣化的血管顯示易顯示偽影。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，MSCTA在臨床應(yīng)用方面具有遠(yuǎn)大前景。特別是隨著高質(zhì)量、低損害造影劑的出現(xiàn)，CTA技術(shù)用于細(xì)微血管疾病診斷將成為可能。

1Thornhill RE,Lum C,Jaberi A,etal.Can shape analysis differentiate free-floating internal carotid artery thrombus from atherosclerotic plaque in patientsevaluated with CTA for stroke or transient ischemic attack〔J〕? Acad Radill,2014;21(3):345-54.

2Langkilde AR,Stavngaard T,Cortsen M,etal.Computer tomography angiography of the cerebral and cervical vessels 〔J〕.Ugeskr Laeger,2012;174(19):1295-8.

3Kristian B.Vascular imaging in stroke:comparative analysis 〔J〕.Neurotherapeuties,2011;8:340-8.

4尤國慶,耿云平,劉蕾,等.頸動脈雙源 CT 血管造影和腦 CT 動態(tài)灌注成像在缺血性腦血管病診斷中的應(yīng)用〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2014;34(2):388-9.

5彭磊，崔薇，王玉東，等.64層螺旋CTA評價顱頸部動脈狹窄的臨床研究〔J〕.中國CT和MRI雜志,2010;8(1)：17-21.

6王學(xué)廷,潘為領(lǐng),王濤,等.頸動脈分叉區(qū)解剖類型與動脈粥樣硬化相關(guān)性的CTA評價〔J〕.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2010;20(12)：1781-3.

7Buerke B，Puesken M,Wittkamp G，etal.Bone subtraction CTA for transcranial arteries:in train dividual comparison with standard CTA without bone subtraction and TOF-MRA〔J〕.Clin Radio,2010;65(6):440-6.

8Toepker M,Mahabadi AA,Heinzle G，etal.Accuracu of MDCT in the determination of supraaortic artery stenosis using DSA as the reference standard〔J〕.Eur J Radiol,2011;80(3):351-5.

9Lv P,Lin J,Guo D,etal.Detection of carotid artery stenosis:a comparison between 2 unenhanced MRAs and dual-source CTA〔J〕.AJNR，2014;35(12):2360-5.

10Skoda O,Kalvach P,Procházka B，etal.Non-invasive evaluation of proximal vertebral artery stenosis using color Doppler sonography and CT angiography〔J〕.J Neuroradiol,2014;41(5):336-41.

11盧萬俊，仇圣剛，彭劍.椎動脈迂曲與后循環(huán)腦缺血的關(guān)系〔J〕.中國腦血管病雜志，2013；10(12)：635-9.

12Gulli G,Khan S,Markus HS.Vertebrobasilar stenosis predicts high early recurrent stroke risk in posterior circulation stroke and TIA〔J〕.Stroke,2009;40(8):2732-7.

13Khan S,Cloud GC,Kerry S,etal.Imaging of wertebral artery stenosis:a systematic review〔J〕.J Neurol Neurol Neurosurg Psychiatry,2007;78(11):1218-25.

14Nguyen-Huynh MN,Wintermark M,English J,etal.How accurate is CT angiography in evaluating atherosclerotic disease〔J〕?Stroke,2008;39(4):1184-8.

15史狀宏，信宏，孫啟東，等.64層螺旋CTA與 DSA在顱內(nèi)外動脈狹窄中的應(yīng)用〔J〕.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2013;30(4)：362-4.

16吉六舟，劉秀平，李洪濤，等.成人煙霧病27例多層螺旋CT征象分析〔J〕.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2013;23(1):12-5.

17劉穎，王翠蘭，盧英云，等.成人煙霧病16例臨床和影像學(xué)特點研究〔J〕.中國實用內(nèi)科雜志，2012;32(2):128-31.

18Angermaier A,Langner S,Kirsch M,etal.CT-angiographic collateralization predicts final infarct volume after intra-arterial thrombolysis for acute anterior circulation ischemic stroke〔J〕.Cerebrovase Dis,2011;31(2):177-84.

19McVerry F,Liebeskind D,Muir K.Systematic review of methods for assessing leptomeningeal collateral flow〔J〕.Am J Neuroradiol,2012;33(3):576-82.

20Soares BP,Tong E,Hom J,etal.Reperfusion is a more accurate predictor of follow-up infarct volume than recanalization a proof of concept using CT in acute ischemic stroke patients〔J〕.Stroke,2010;11:34-40.

21Tan JC,Dillon WP,Liu S,etal.Systematic comparison of prefusion-CT and CT-angiography in acute stroke patients〔J〕.Ann Neurol,2007;61(6):533-43.

22杜鵑，趙紅如.腦側(cè)枝循環(huán)與缺血性猝中〔J〕.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2012;29(8):760-2.

23Homburg PJ,Rozie S,van Gils MJ,etal.Assoiation between carotid artery plaque ulceration and plaque composition with multidetector CT angiography〔J〕.Stroke,2011;42(2):367-72.

24Saba L,Anzidei M,Sanfilippo R,etal.Imaging of the carotid artery〔J〕.Atherosclerosis,2012;220(2):294-309.

25田超,閆世鑫,崔世民.多層螺旋CT血管造影評價顱內(nèi)血管狹窄和閉塞性疾病的臨床價值〔J〕.生物醫(yī)學(xué)工程與臨床,2008;12(3):229-34.

〔2015-03-27修回〕

(編輯苑云杰/杜娟)

2012年度通遼市與內(nèi)蒙古民族大學(xué)科技合作項目(No.SXYB2012041)

張東威(1971-)，男，碩士生導(dǎo)師，醫(yī)學(xué)博士，主要從事缺血性腦血管病的治療研究。

R743

A

1005-9202(2016)17-4376-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.17.119