陳國平　范平明　夏立平　李京泰　何　麗　李　望

(海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院，海南　?？凇?70100)

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植入式靜脈輸液港在老年患者化療中的安全性與依從性

陳國平范平明夏立平李京泰何麗李望

(海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院，海南?？?70100)

〔摘要〕目的探討經外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)與植入式靜脈輸液港(IVPA)在老年化療患者對比治療中的安全性與依從性。方法回顧性分析2013年9月至2015年7月該院老年化療患者的資料，其中IVPA組43例、PICC組52例，對比兩組并發(fā)癥的發(fā)生率和管道維護、生活質量等依從性方面的差異。結果IVPA組與PICC組相比，血栓形成、導管阻塞、護理貼膜引起的皮炎、靜脈炎、局部腫脹疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率較低，導管維護費用更少、維護時間更短，不按時維護、重新調管、意外拔管、再次置管等的發(fā)生率較低(均P<0.05)。結論IVPA的并發(fā)癥發(fā)生率低、安全性高，在導管維護依從性良好，可作為老年化療患者首選。

〔關鍵詞〕植入式輸液港；外周靜脈穿刺中心靜脈置管；安全性；依從性

在惡性腫瘤化療過程中，輸液治療是一種基本方法，輸液途徑有經外周淺靜脈、外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)和植入式靜脈輸液港(IVPA)等方法〔1〕。長期輸注化療藥物經常導致多種并發(fā)癥，如靜脈炎、護理貼膜引起的接觸性皮炎等，尤其老年患者由于生理功能的衰老、自理能力較差、情緒易消極等因素，或者經濟條件、衛(wèi)生情況較差，以及文化程度較低、理解能力差、執(zhí)行力欠缺等原因，往往難以維持化療。本研究擬對比分析PICC和IVPA對老年化療患者的安全性及依從性。

1對象與方法

1.1對象2013年9月至2015年7月我院患者95例，其中行IVPA 43例，PICC 52例。年齡 60～82〔平均(67 ± 7.53)〕歲；女83例，男12例。所有患者均確診為惡性腫瘤，乳腺癌80例，其他腫瘤15例(肺癌12例，食管癌2例，大腸癌1例)。所有患者均行常規(guī)化療，無精神病史，局部穿刺部位無感染史或全身疾病感染病史，無出凝血功能異常和血小板數量減少。

1.2方法

1.2.1安置IVPA(經右頸內靜脈置管)囑患者平臥位，頭偏向左側，穿刺前根據患者身高長度，選擇胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭與鎖骨形成的三角區(qū)頂點為穿刺點。在B超引導下穿刺，將導管放入頸內靜脈血管，導管端留置于右心房和上腔靜脈交界處，建立皮下隧道和右鎖骨下緣約2 cm處皮袋，將導管與注射底座連接，并縫合固定。術后行X線胸部平片確認導管位置〔2〕。導管維護為連續(xù)用藥每7 d更換專用針頭1次，長時間不使用時每4 w肝素生理鹽水封管1次。

1.2.2安置PICC由經過培訓并取得合格證書的我科護士操作，選擇肘部較大靜脈(本研究取貴要靜脈)為穿刺部位。測量穿刺點到同側胸鎖關節(jié)為導管置入長度，穿刺回抽見血后將導管置入，拔出導絲，用肝素鈉封管，妥善固定后經X線確認置管的位置。術后囑患者肢體勿過度屈伸〔3〕。導管維護為每天輸液結束后沖管1次，治療結束后每周返院肝素生理鹽水封管1次，并更換正壓肝素帽，預防導管阻塞。

1.2.3觀察指標安全性：血栓形成、導管阻塞、護理貼膜引起的皮炎、靜脈炎、局部腫脹疼痛等并發(fā)癥。依從性：老管道維護方面，包括維護費用(每月導管維護費用)、維護操作時間(每次導管維護操作時間)及不按時維護、重新調管、意外拔管、再次置管等方面。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS16.0軟件行t檢驗、χ2檢驗。

2結果

2.1兩組安全性比較IVPA組出現的并發(fā)癥有局部疼痛2例，局部腫脹1例，導管阻塞1例；而PICC組發(fā)生血栓形成5例，靜脈炎3例，護理貼膜引起的皮炎12例，局部疼痛、腫脹各4例，導管阻塞5例，導管相關性感染3例，并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于IVPA組(P<0.05)。

2.2兩組依從性比較與PICC組依從性相比，IVPA組老年化療患者的導管維護費用更少〔(377.85±45.48)元 vs (156.32±10.11)元〕、維護時間更短〔(10.51±1.47)min vs (7.87±1.61)min〕，不按時維護(16例 vs 5例)、重新調管(13例 vs 2例)、意外拔管(5例 vs 0例)、再次置管(3例 vs 0例)的發(fā)生率更低(P<0.05)。

3討論

目前對惡性腫瘤治療主要是綜合個體化治療，包括手術治療、化療、放射治療、生物治療、分子靶向治療以及內分泌治療。與PICC相比，IVPA提供了一條既方便又安全、有效的靜脈途徑，大大減少了局部的皮炎及皮膚組織缺血壞死、潰爛等并發(fā)癥〔4〕，并且可改善老年患者導管維護的依從性，提高化療效果。從臨床報道來看，IVPA一次性穿刺成功率更高，遠期和近期并發(fā)癥發(fā)生率較低〔5〕，植入后不需要特殊處理，在老年化療患者中體現了良好的安全性及依從性。

雖然IVPA在遠期和近期中也存在一些并發(fā)癥〔6〕，但是很少發(fā)生氣胸、血胸等嚴重的并發(fā)癥〔7〕,與PICC安全性相比，IVPA的優(yōu)勢比較明顯。本研究結果也表明了IVPA更好的安全性。尤其IVPA避免了PICC管護理貼膜引起的接觸性皮炎或過敏性皮炎，同時也降低了因皮炎帶來的心理上的不良情緒，在確保安全性的同時，也提高了老年化療患者的依從性。其中IVPA組有1例患者因出現夾閉綜合征導致導管堵塞而輸液不暢，往往可以通過抬高患者上臂、頸部放松等防治措施來緩解，而PICC組導管堵塞更多是因為血栓形成，這就更需要加強定期的導管護理。研究中IVPA無1例患者發(fā)生導管感染并發(fā)癥，而PICC組因導管頭端裸露在上臂皮膚外，生活護理上不便、衛(wèi)生狀況較差，且老年化療患者由于病程長、化療骨髓抑制、自身免疫較差等原因，為細菌侵入提供了條件。

本研究表明IVPA具有一定的優(yōu)越性，患者的管道維護成本更低，且相對于醫(yī)護工作者而言，維護操作更簡便，更便于執(zhí)行導管維護。而PICC不僅因管頭外露引起生活上的不便、外觀不美觀，并且每月維護次數較多、維護費較高，常發(fā)生不按時返院維護等情況，老年患者中的依從性較差，其護理維管的依從性仍需要改進〔8〕。

4參考文獻

1Simonov M,Pittiruti M,Rickard CM,etal.Navigating venous access:a guide for hospitalists〔J〕.J Hosp Med,2015;10(7):471-8.

2An H,Ryu CG,Jung EJ,etal.Insertion of totally implantable central venous access devices by surgeons〔J〕.Ann Coloproctol,2015;31(2):63-7.

3Cotogni P,Pittiruti M.Focus on peripherally inserted central catheters in critically ill patients〔J〕.World J Crit Care Med,2014;3(4):80-94.

4Shiono M,Takahashi S,Kakudo Y,etal.Upper arm central venous port implantation:a 6-year single institutional retrospective analysis and pictorial essay of procedures for insertion〔J〕.PLoS One,2014;9(3):e91335.

5Wildgruber M,Borgmeyer S,Haller B,etal.Short-term and long-term outcome of radiological-guided insertion of central venous access port devices implanted at the forearm:a retrospective monocenter analysis in 1704 patients〔J〕.Eur Radiol,2015;25(3):606-16.

6Inoue Y,Kusunoki M.Advances and directions in chemotherapy using implantable port systems for colorectal cancer:a historical review〔J〕.Surg Today,2014;44(8):1406-14.

7Huttner FJ,Bruckner T,Alldinger I,etal.Frequency of pneumothorax and haemothorax after primary open versus closed implantation strategies for insertion of a totally implantable venous access port in oncological patients:study protocol for a randomised controlled trial〔J〕.Trials,2015;16(2):128.

8董艷艷,郭凌云,吳艷萍.導管巡查制度在PICC應用中的作用觀察〔J〕.海南醫(yī)學院學報,2014；20(10):1451-3.

〔2015-11-22修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

〔中圖分類號〕R730.8

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)08-1965-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.08.084

通訊作者：范平明(1980-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事腫瘤外科治療及機制研究。

第一作者：陳國平(1978-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事腫瘤外科治療及機制研究。