張　建　付慧霄　孫艷軍

(承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北　承德　067000)

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應用R-TPA溶栓治療腦梗死病人溶栓后血管再閉塞的臨床特點

張建付慧霄孫艷軍

(承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北承德067000)

〔摘要〕目的分析應用R-TPA溶栓治療后血管再閉塞的臨床特點及機制。方法收集在該院住院的急性期進行溶栓治療的腦梗死患者32例，對其中血管再通后發(fā)生再閉塞者12例進行臨床分析。結(jié)果急性期再閉塞率較高，本組資料顯示為37.5%，患者多數(shù)存在高血壓、糖尿病病史，有長期大量吸煙史等危險因素。頭顱TCD及頸部彩超提示，多發(fā)腦動脈狹窄、閉塞。結(jié)論針對血管再閉塞的原因，積極治療，防止溶栓后血管再閉塞。

〔關(guān)鍵詞〕腦梗死；溶栓；再閉塞；病因

腦梗死是腦血管病中最常見的一種類型，約占全部急性腦血管病的70%。40%～50%的病人會遺留神經(jīng)功能缺損癥狀，溶栓治療是目前重要的恢復血流措施，可以明顯改善患者預后，降低致殘率及致死率。但在部分患者溶栓治療血流恢復后，卻發(fā)生血管再閉塞，引起神經(jīng)功能缺損癥狀進一步加重。本研究旨在探討我科溶栓病人再閉塞的原因。

1資料與方法

1.1資料我院2013年3月至2015年9月溶栓患者32例，年齡58～80歲，平均64.8歲，男22例，女10例，發(fā)病時間1～4.5 h。在靜脈溶栓時間窗內(nèi)按照患者的體重給予阿替普酶溶栓治療，住院治療過程中完善頭顱TCD及頸部彩超檢查，結(jié)果提示血流速度異常及頸動脈粥樣硬化斑塊。

1.2溶栓的適應證〔1〕(1)年齡18～80歲。(2)發(fā)病4.5 h以內(nèi)，由于后循環(huán)動脈閉塞導致的嚴重腦梗死死亡率非常高，而溶栓治療可能是唯一的搶救方法，因此對該部分患者溶栓治療時間窗和適應證可以適當放寬。(3)腦CT已經(jīng)排除顱內(nèi)出血。(4)診斷為缺血性腦卒中，具有明確的神經(jīng)功能缺損。(5)患者或家屬對靜脈溶栓的收益/風險知情，并簽署知情同意書。32例患者發(fā)病均在4.5 h內(nèi)，符合溶栓的適應證，無溶栓禁忌證，完善血常規(guī)、生化、凝血六項、指尖血糖、心電圖檢查。經(jīng)家屬同意并簽字。

1.3溶栓方法給予阿替普酶0.9 mg/kg給藥，10%的劑量在1 min內(nèi)靜脈推注，神經(jīng)功能變化，24 h內(nèi)按照Q15 min×2 h-Q30 min×6 h-Q4 h×16 h完善NIHSS評分檢查。溶栓后給予改善腦代謝，加強腦保護，清除自由基藥物治療，溶栓后24 h應用抗血小板聚集藥物。溶栓后第3天完善頭顱磁共振+DWI、頭頸主動脈弓CTA、頭顱TCD及頸部彩超檢查。溶栓后1 w復查血常規(guī)、生化及凝血六項。

1.4再閉塞的評價標準〔2〕血管再通的標準為評分減少2分，血管再閉塞的標準為評分升高2分。

2結(jié)果

在我院進行溶栓治療的32例患者中有10例再通，12例患者再閉塞率為37.5%，11發(fā)生于溶栓24 h內(nèi)，1例發(fā)生在溶栓后第5天。12例患者完善頭顱 TCD檢查提示腦動脈硬化，不除外腦動脈狹窄，頸部彩超12例均提示頸動脈粥樣硬化斑塊，12例患者完善頭頸主動脈弓CTA提示多發(fā)腦動脈狹窄。

3討論

急性腦梗死靜脈溶栓的療效是肯定的，但是血管再閉塞的發(fā)生率較高，再閉塞的原因包括：(1)原斑塊仍存在，是血栓形成的原發(fā)地〔3〕。主要由于未被溶解的殘留血栓致栓性非常高，這是血栓形成及再擴大的根源所在；破裂部位的創(chuàng)面重新暴露，導致相對穩(wěn)定的病變再次不穩(wěn)定。(2)血流動力學異常。再通之前血管閉塞，血流淤滯，應用溶栓藥物之后血管再通，血流由狹窄的部位從新流過，從層流的方式轉(zhuǎn)變?yōu)闇u流，更易造成血栓形成。(3)機體促凝血活性與抗凝血活性失衡。①溶栓后凝血酶及血小板相對增多。首先，在溶栓的過程中，血栓被溶解的同時，與血栓相結(jié)合的凝血酶也同時被釋放出來；其次，纖溶酶在溶解血栓的同時，也激活因子Ⅴ加速凝血酶的形成(在溶栓后早期可達30萬倍)；另外，纖溶酶在溶解血栓的同時，可激活血小板。②血管內(nèi)皮細胞的促凝及抗凝失衡〔4〕。在受凝血酶、內(nèi)毒素刺激后，血管的內(nèi)皮細胞表面能表達組織因子(TF)，后者是一種跨膜糖蛋白，組織因子與因子Ⅶ結(jié)合形成的復合物，導致因子Ⅸ與因子Ⅹ的活化，開始啟動凝血瀑布。此外，血管內(nèi)皮細胞表面含有激活因子Ⅻ的功能，促使因子Ⅻ活化，促進凝血過程。③溶栓藥物的局限性。目前應用的溶栓藥物r-TPA半衰期短，避免出血中國腦血管病防治指南提出：溶栓后24 h內(nèi)，一般不使用肝素類及阿司匹林類藥物。

根據(jù)溶栓后血管再閉塞的各種機制，溶栓治療后抗凝及抗血小板聚集治療是十分必需的。是否可將抗凝劑抗血小板藥物提前應用，目前還缺少大規(guī)模的臨床樣本。此外，溶栓治療只能溶解已形成的血栓，對動脈粥樣硬化斑塊導致的血管管腔狹窄無效。所以，選擇時機行全腦血管造影術(shù)，必要時完善血管內(nèi)治療，可以減少再閉塞的發(fā)生。

4參考文獻

1中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組指南協(xié)作組.2010中國急性缺血性卒中診治指南〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，2010;43(2)：146-54.

2潛林，周石，王學建，等.急性腦梗死動脈內(nèi)溶栓治療致靶血管早期再閉塞的若干問題探討〔J〕.中國介入影像與治療學，2006;3(5)：364-7.

3張彬，孫曉江，王峰，等.急性腦梗死rt-PA溶栓治療的安全性分析〔J〕.中國康復，2007；22(6)：403-4.

4謝惠芳，田時雨，劉蘭平，等.急性腦梗塞患者靜脈溶栓治療期間血漿纖溶活性和GMP-140變化的研究〔J〕.臨床神經(jīng)病學雜志，1998；18(3)：142-4.

〔2016-02-17修回〕

(編輯李相軍)

〔中圖分類號〕R743

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)08-1868-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.08.037

通訊作者：孫艷軍(1962-)，女，副主任護師，主要從事康復醫(yī)學、神經(jīng)病學研究。

基金項目：承德市科技支撐計劃項目(201422040)

第一作者：張建(1979-)，女，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)研究。