從痰瘀論治缺血性中風(fēng)與胸痹心痛共病芻議

王松齡，王立志

(河南省中醫(yī)院，鄭州 450002)

從痰瘀論治缺血性中風(fēng)與胸痹心痛共病芻議

王松齡，王立志△

(河南省中醫(yī)院，鄭州 450002)

缺血性中風(fēng)與胸痹心痛共病多屬本虛標(biāo)實(shí)，其病機(jī)關(guān)鍵為痰瘀內(nèi)阻脈絡(luò)。治療上痰瘀同治;風(fēng)痰瘀阻、心脈不暢證宜息風(fēng)化痰、祛瘀通脈，痰熱腑實(shí)、心脈瘀阻證宜清熱祛瘀、化痰通腑，氣虛挾痰、痹阻心脈證宜益氣化痰、暢通心脈，陰虛挾痰、瘀阻脈絡(luò)證宜滋陰化痰、活瘀通脈。

缺血性中風(fēng);胸痹心痛;痰瘀同治;共病

中風(fēng)病按病理分為缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)［1］，缺血性中風(fēng)包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死、腦栓塞、腔隙性腦梗死等腦血管病。本文重點(diǎn)觀察動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死。胸痹心痛通常指冠心病心絞痛［2］。

缺血性中風(fēng)與胸痹心痛共病是指缺血性中風(fēng)伴發(fā)胸痹心痛，且具備二者的雙重診斷標(biāo)準(zhǔn)。缺血性中風(fēng)(涵蓋缺血性腦卒中)和胸痹心痛(涵蓋冠心病)常同時(shí)存在［3］。1項(xiàng)1802例老年患者的回顧性調(diào)查結(jié)果顯示，32%的冠心病患者合并缺血性腦卒中，56%的缺血性腦卒中合并冠心病［4］。古今醫(yī)家關(guān)于中風(fēng)病與胸痹心痛共病的文獻(xiàn)論述較少，臨床療效有待進(jìn)一步提高。因此，熟悉缺血性中風(fēng)與胸痹心痛共病，理清缺血性中風(fēng)與胸痹心痛共病的共同病理基礎(chǔ)及發(fā)病機(jī)理，對(duì)于有效防治缺血性中風(fēng)與胸痹心痛共病有重要意義。本文重點(diǎn)探討缺血性中風(fēng)與胸痹心痛共病的病機(jī)及分型治療。

1 痰瘀阻脈為病機(jī)關(guān)鍵

缺血性中風(fēng)的發(fā)生為風(fēng)、火、痰、瘀上沖于腦，蒙塞清竅，痹阻脈絡(luò)，神機(jī)失用。痰瘀是津血代謝失常的病理產(chǎn)物，又為引發(fā)中風(fēng)的致病因素，在中風(fēng)發(fā)生后痰瘀痹阻腦脈是急性缺血性中風(fēng)的主要病機(jī)，在缺血性中風(fēng)恢復(fù)期及后遺癥期，痰瘀均不同程度存在。痰瘀致病發(fā)病隱匿，經(jīng)久難愈。

痰濁、血瘀是形成胸痹心痛的主要病理因素，痰證(痰阻心脈證)、瘀證(心血瘀阻證、氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、寒凝血瘀證)也是胸痹心痛的常見(jiàn)證候。痰瘀存在于胸痹心痛的始終，在急性期以痰、瘀、氣滯、寒凝痹阻心脈為主，在緩解期本虛兼有痰瘀。

缺血性中風(fēng)與胸痹心痛共病發(fā)生的病理基礎(chǔ)為痰瘀內(nèi)生、痹阻脈絡(luò)。此病的發(fā)生或因年邁體虛、積損正衰、氣虛運(yùn)行津血乏力則津聚為痰，血滯為瘀，痰瘀內(nèi)生，兼年邁肝腎陰虛、生風(fēng)動(dòng)火、風(fēng)火痰瘀痹阻心腦脈絡(luò)而發(fā)本病;或因飲食失調(diào)、脾失健運(yùn)、日久痰瘀內(nèi)生，兼遇陽(yáng)熱之體，痰熱互結(jié)于腸，陽(yáng)明腑實(shí)，熱極生風(fēng)，終致風(fēng)火痰瘀竄擾心腦脈絡(luò)、神機(jī)失用發(fā)為本病;或因勞倦內(nèi)傷，積勞日久，耗氣傷陽(yáng)，津血運(yùn)行失常，津聚血滯則生瘀痰，痰瘀內(nèi)阻，兼因風(fēng)邪入中，而致風(fēng)痰瘀痹阻心腦脈絡(luò)、神機(jī)失用發(fā)為本病;或素體陰虛、陰虛津虧、津聚成痰、陰血虧虛、血行不暢而致瘀，陰虛內(nèi)熱、火熱煉津?yàn)樘?，火熱暗耗陰血、血虛益甚、暢行不利而致瘀，痰瘀?nèi)生，兼因情志失節(jié)，五志化火，耗傷陰液，陰不制陽(yáng)，引動(dòng)風(fēng)邪，致使風(fēng)火痰瘀痹阻脈絡(luò)、神機(jī)失用而為本病。由此可見(jiàn)，其共病的發(fā)生機(jī)理以正虛痰瘀阻脈為關(guān)鍵。

2 用痰瘀同治法分型論治

此共病是多種病理因素綜合相互作用的結(jié)果，痰瘀為辨證論治的關(guān)鍵，筆者將其分為緩解性期和急性期。

2.1 共病緩解期

其共病緩解期指緩解的缺血性中風(fēng)伴見(jiàn)緩解的胸痹心痛，按照痰瘀同治法對(duì)其共病進(jìn)行如下分型論治。

2.1.1 風(fēng)痰瘀阻、心脈不暢證 可見(jiàn)半身不遂、言語(yǔ)不利、偏身麻木、口角流涎或胸悶如窒，或有刺痛、氣短喘促，或伴有心悸倦怠、舌質(zhì)暗紅有瘀斑、苔白膩、脈弦滑，治宜息風(fēng)化痰、祛瘀通脈，選用半夏白術(shù)天麻湯合栝樓薤白半夏湯加減。方中天麻、清半夏息風(fēng)通絡(luò)化痰;川芎、雞血藤、全蝎祛風(fēng)活血通絡(luò);焦白術(shù)、茯苓、石菖蒲、炙甘草健脾祛濕;栝樓皮、薤白、甘松、陳皮理氣化痰、消散痰瘀。

2.1.2 痰熱腑實(shí)、心脈瘀阻證 可見(jiàn)神識(shí)模糊，口舌歪斜，胸膺悶痛，或有刺痛，便干便秘，咳痰或痰多色黃，舌質(zhì)暗紅，苔黃糙，脈弦滑有力，治宜清熱祛瘀、化痰通腑，選用星樓承氣湯合桃紅四物湯加減。方中大黃瀉下通腑，清熱逐瘀;栝樓、膽南星、炒枳實(shí)、桃仁清熱化痰，下氣通便;丹參、當(dāng)歸、赤芍藥、川芎、生地養(yǎng)陰潤(rùn)腸，活血通脈。

2.1.3 氣虛挾痰、痹阻心脈證 可見(jiàn)半身不遂、口角歪斜、舌強(qiáng)言謇、胸部隱痛或刺痛，胸悶氣短，伴倦怠乏力、舌質(zhì)淡暗、苔白膩、脈沉緩或細(xì)滑，治宜益氣化痰、疏通經(jīng)脈，選用補(bǔ)陽(yáng)還五湯合滌痰湯加減。方中黃芪益氣健脾，氣足血行;當(dāng)歸、川芎、雞血藤、丹參、紅花活血通絡(luò);柴胡、桔梗、枳殼、川牛膝調(diào)暢氣血;清半夏、制南星燥濕化痰。

2.1.4 陰虛挾痰、瘀阻脈絡(luò)證 可見(jiàn)半身不遂、偏身麻木、言語(yǔ)不利、心胸隱痛或刺痛，或伴心悸失眠、眩暈耳鳴、手足心熱、舌質(zhì)暗紅、少苔或無(wú)苔、脈細(xì)弦或細(xì)弦數(shù)，治宜滋陰化痰、活瘀通脈，選用丹參飲、滌痰湯合育陰息風(fēng)湯化裁。方中膽南星、地龍、鉤藤平肝清熱化痰;赤芍、太子參、龜板、懷牛膝養(yǎng)陰通脈，引血下行;檀香、砂仁、麥芽、丹參理氣化濕，暢通心脈。

2.2 共病急性期

共病急性期包括缺血性中風(fēng)急性發(fā)作伴緩解的胸痹心痛、緩解的缺血性中風(fēng)伴胸痹心痛急性發(fā)作、缺血性中風(fēng)急性發(fā)作伴胸痹心痛急性發(fā)作3種情況。

在共病急性期應(yīng)積極采用中西醫(yī)結(jié)合治療，中醫(yī)藥治療方面，在缺血性中風(fēng)急性發(fā)作伴緩解的胸痹心痛時(shí)，治宜祛除痰瘀、息風(fēng)開(kāi)竅，酌情選用清開(kāi)靈注射液、醒腦靜注射液靜脈滴注等，湯劑應(yīng)用則在共病緩解期辨證分型基礎(chǔ)上，酌加天麻、膽南星、石菖蒲等;在緩解的缺血性中風(fēng)伴胸痹心痛急性發(fā)作時(shí)，治宜通絡(luò)止痛兼以祛痰，酌情選用疏血通注射液靜脈滴注，丹參滴丸舌下含化等，湯劑應(yīng)用則在共病緩解期辨證分型基礎(chǔ)上酌加丹參、降香、姜黃、甘松等;在共病中缺血性中風(fēng)、胸痹心痛均急性發(fā)作時(shí)則應(yīng)息風(fēng)開(kāi)竅、通絡(luò)止痛并重，酌選清開(kāi)靈注射液、醒腦靜注射液等配合疏血通注射液、丹參滴丸等，湯劑應(yīng)用則在共病緩解期辨證分型基礎(chǔ)上酌加天麻、膽南星、丹參、降香等痰瘀同治［5］。

臨床實(shí)踐證實(shí)，存在缺血性中風(fēng)與胸痹心痛共病的情況多為一些難治性復(fù)雜性病例，在辨明共病病機(jī)的基礎(chǔ)上痰瘀同治，心腦兼顧，綜合辨證用藥可以增加臨床療效。

［1］ 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)［M］.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002:99-104.

［2］ 李彥斌，張志花，韓立民.冠心病(胸痹心痛)中醫(yī)文獻(xiàn)及病證研究［J］.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，30(2):321-323.

［3］ 毛渙元，曹林生.心臟病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:1352-1353.

［4］ Ness J，Aronow WS.Prevalence of coexistence of coronary artery disease，ischemic stroke，and peripheral artevial disease in older persons，mean age 80 years，in an academic hospital-based geriatrics practice［J］.J Am Geriatr Soc，1999，47(10):1255-1260.

［5］ 艾華，譚素娟，肇隆起.痰瘀同治論［J］.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，1999，5(5):44-45.

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2015-09-14

王松齡(1946-)，男，河南駐馬店人，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，碩士研究生導(dǎo)師，第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事腦病的臨床與研究。

△通訊作者:王立志，Tel:15890647975，E-mail:807403138@ qq.com。