徐培恩 天津市第四醫(yī)院普外科 （天津 300222）

腸道支架在結(jié)腸癌性梗阻術(shù)前準(zhǔn)備中的應(yīng)用

徐培恩 天津市第四醫(yī)院普外科 （天津 300222）

目的：探討結(jié)腸支架在結(jié)腸惡性梗阻術(shù)前準(zhǔn)備中的應(yīng)用價(jià)值。方法：結(jié)合文獻(xiàn)，分析該院18例結(jié)腸癌性梗阻行支架置入術(shù)的臨床資料。結(jié)果：結(jié)腸支架置入成功率高，多數(shù)患者可在24h內(nèi)解除梗阻?；颊逜lb、Hb獲得明顯改善，水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂得到糾正，術(shù)前可實(shí)施充分有效的腸道準(zhǔn)備。患者可順利接受I期切除吻合期切除吻合術(shù)。術(shù)中見腸道清潔，切口均可達(dá)到一期吻合標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后可減少并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論：結(jié)腸支架置入是治療結(jié)腸癌性梗阻的有效方法，為進(jìn)一步手術(shù)治療提供了良好的腸道條件。對后期I期切除吻合治療結(jié)腸癌是有效、可行的。

腸道支架 結(jié)腸癌性梗阻 術(shù)前準(zhǔn)備

結(jié)腸癌性梗阻一直以來是困擾外科醫(yī)生的外科急癥，患者常因無法實(shí)施充分有效的腸道準(zhǔn)備致使I期切除吻合期切除吻合術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺、腹腔感染及腸瘺等并發(fā)癥[1]。面對結(jié)腸癌性梗阻患者，大部分醫(yī)生會(huì)采取分期手術(shù)的方式。即先行病灶切除和腹壁造瘺，在3～6個(gè)月后再次手術(shù)關(guān)閉造瘺口。這種方法雖減少了腹腔內(nèi)感染和吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生概率，但患者需忍受再次手術(shù)及造瘺口所帶來痛苦及不便，且患者住院時(shí)間長，術(shù)后恢復(fù)期長，整體治療費(fèi)用偏高，給患者身心及經(jīng)濟(jì)上造成很大負(fù)擔(dān)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，近年來多采用手術(shù)前經(jīng)內(nèi)鏡置入腸道支架，先行緩解癌性梗阻，后可行有效的腸道準(zhǔn)備，為下一步行手術(shù)治療提高術(shù)前腸道準(zhǔn)備質(zhì)量[2]。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組共18例，男性10例，女性8例，年齡55～70歲。平均年齡65歲。支架植入前18例患者均有不同程度的腸梗阻表現(xiàn)。同時(shí)伴有不同程度的營養(yǎng)不良和水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。結(jié)腸鏡檢查可見腫瘤向內(nèi)生長，管腔內(nèi)不同程度的狹窄。

1.2 方法

支架置入前準(zhǔn)備：術(shù)前患者需予禁食水，并予營養(yǎng)支持等對癥治療，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。術(shù)前24h予清潔洗腸至排出物為清亮液體。通過術(shù)前檢查或活檢明確診斷，了解梗阻位置、長度，選擇合適的支架。

操作方法：患者取左側(cè)臥位，在X射線監(jiān)視下，通過內(nèi)鏡導(dǎo)入導(dǎo)絲，通過狹窄段至遠(yuǎn)端。沿導(dǎo)絲插入造影管，注入泛影葡胺50mL，觀察狹窄段情況，選擇適合的支架。沿導(dǎo)絲插入裝有支架的置入器，當(dāng)支架覆蓋整個(gè)狹窄段并超出遠(yuǎn)近兩端各2cm左右時(shí)，釋放支架。支架復(fù)形后擴(kuò)開的喇叭口固定在腫瘤上端。

支架置入術(shù)后的處理：患者術(shù)后需口服緩瀉藥物，同時(shí)需加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，支架置入后應(yīng)3d內(nèi)需每日復(fù)查腹部平片，確定支架位置是否正確，有無移位及滑脫，并了解腸梗阻緩解情況。如患者梗阻情況緩解，全身營養(yǎng)狀況改善，無便血、腹痛等并發(fā)癥，可實(shí)施手術(shù)治療。

2.結(jié)果

本組18例患者均成功放置支架，術(shù)后24h內(nèi)患者梗阻癥狀明顯緩解。短期內(nèi)患者Alb、Hb獲得明顯改善，水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂得到糾正。術(shù)前可予常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備，7天后行結(jié)腸癌根治術(shù)。術(shù)中見腸道清潔，無糞便殘?jiān)_(dá)到一期吻合標(biāo)準(zhǔn)。支架于術(shù)中同切除標(biāo)本一并取出。術(shù)后18例患者恢復(fù)良好，無吻合口瘺、腹腔感染、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生。均痊愈出院。

3.討論

3.1 支架置入術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

結(jié)腸癌性梗阻常常需要急癥外科手術(shù)治療。由于腫瘤消耗，加之梗阻的原因，患者一般全身狀況較差，多合并營養(yǎng)不良、低蛋白血癥及水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等情況。結(jié)腸作為儲(chǔ)糞器官，腸腔內(nèi)細(xì)菌繁多，近端腸管常伴有水腫，管腔增粗，管壁變薄等情況。且梗阻發(fā)生后無法實(shí)施充分有效的腸道準(zhǔn)備，因此術(shù)后容易出現(xiàn)吻合口瘺、腸瘺、腹腔感染，切口感染等并發(fā)癥。吻合口瘺是結(jié)腸癌I期切除吻合術(shù)后發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥，后期處理困難，雖然目前有經(jīng)術(shù)中腸腔減壓I期切除吻合結(jié)腸的報(bào)道，但術(shù)后吻合口漏發(fā)生率仍較高[3]。而傳統(tǒng)分期手術(shù)雖能減少并發(fā)癥的發(fā)生，但患者治療周期長，并需忍受再次手術(shù)及造瘺口帶來的痛苦及不便，且治療費(fèi)用高，不易為患者接受。而采取術(shù)前行經(jīng)結(jié)腸鏡下在腸梗阻處內(nèi)支架置入使梗阻得到緩解，術(shù)前可實(shí)施充分有效的腸道準(zhǔn)備，并可短期內(nèi)改善患者的整體營養(yǎng)狀態(tài)，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。提高結(jié)腸癌I期切除吻合成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 支架置入并發(fā)癥及其處理

術(shù)后出血、疼痛、腸穿孔、支架滑脫、梗阻復(fù)發(fā)、梗阻未緩解等是結(jié)腸支架置入術(shù)常見并發(fā)癥。出血及輕度腹痛多是由于術(shù)中導(dǎo)絲和支架輸送器對腸壁及腫瘤黏膜造成損傷引起，一般僅需對癥處理，在短期內(nèi)可緩解。本組10例患者術(shù)后出現(xiàn)糞便表面帶少量血絲，予止血等治療后于術(shù)后48h內(nèi)癥狀消失。腸穿孔多是由于放置過程中操作生硬推動(dòng)支架釋放器或支架壓迫癌性病灶較薄的邊緣部分所致[4]?；颊叨啾憩F(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛、腹脹，伴有腹部壓痛、反跳痛及肌緊張等腹膜炎表現(xiàn)。需及時(shí)行X射線腹平片檢查，如發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體存在，應(yīng)考慮腸穿孔，應(yīng)急診行手術(shù)治療。本組18例患者未發(fā)生穿孔。支架滑脫多是因?yàn)榻Y(jié)腸腫瘤周圍經(jīng)常存在逆蠕動(dòng)，致使結(jié)腸支架在準(zhǔn)確部位出現(xiàn)滑脫或移位，術(shù)后需定期行X射線腹平片檢查，如發(fā)現(xiàn)支架出現(xiàn)移位，需重新置人支架或行手術(shù)治療。短期內(nèi)梗阻復(fù)發(fā)多因?yàn)榧S便干結(jié)引起或支架移位引起。為了防止因干結(jié)糞塊引起的梗阻，需術(shù)后服用緩瀉藥物，當(dāng)因干結(jié)糞塊引發(fā)梗阻時(shí)予結(jié)腸沖洗，待糞塊排出后可緩解梗阻。梗阻未緩解多由于支架未能在狹窄區(qū)域完全展開或支架放置位置不準(zhǔn)確所致，應(yīng)考慮重新置人支架。

綜上所述，對于結(jié)腸癌性梗阻的患者，根治術(shù)前采取予支架植入術(shù)，可有效的緩解腸梗阻癥狀，改善營養(yǎng)狀況，術(shù)前可實(shí)施充分有效的腸道準(zhǔn)備，為行I期切除吻合提供了良好的腸道條件。腸道內(nèi)支架置入術(shù)作為結(jié)腸癌性梗阻患者腫瘤根治手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備的手段是有效的、安全的、可行的[5]。

[1] 張杰, 陳婧, 張謹(jǐn)芬, 等. 結(jié)腸直腸金屬支架置入術(shù)對左半結(jié)癌所致腸梗阻的治療價(jià)值[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2012,29(2):85-88.

[2] 周祝謙, 張義同, 王子彬. 結(jié)腸直腸良惡性梗阻的內(nèi)支架治療[J]. 介入放射學(xué)雜志, 2009,3(18):3.

[3] 徐達(dá)元, 林漢舁, 何應(yīng)新. 左半結(jié)腸癌并急性腸梗阻一期切除吻合36例臨床分析. 中國醫(yī)師雜志, 2006,8(1):331-332.

[4] 陳林昊, 林達(dá)佳, 黃良祥. 腸梗阻導(dǎo)管在左半結(jié)腸癌及直腸癌治療中的應(yīng)用[J]. 中華胃腸外科雜志, 2013,16(11):1113-1114.

[5] Tilney HS , Lovegrove RE , Purkayastha S , et al . Comparison of colonic stenting and open surgery for malignant large bowobstruction[J] . Surg Endose , 2007,21(2):225-233.

1006-6586(2016)11-0089-02

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徐培恩，住院醫(yī)師，研究方向：普外科。