林森 尚磊 上?？档氯R醫(yī)療器械股份有限公司 （上海 021803）

心血管介入治療中藥物洗脫球囊的發(fā)展及應(yīng)用

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作為介入治療新革命的藥物洗脫球囊擁有其特殊適應(yīng)癥，具有防止再狹窄、抑制平滑肌增生、改善血管供血系統(tǒng)、為再治療提供可能等的優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于支架內(nèi)再狹窄、小血管病變及分叉病變等介入治療。

心血管 藥物洗脫支架 藥物洗脫球囊 再狹窄

隨著介入治療技術(shù)的迅速發(fā)展，自第一例冠脈冠狀動脈擴(kuò)張成功后，開創(chuàng)了冠心病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病介入治療的新紀(jì)元。但球囊擴(kuò)張后部分患者發(fā)生血管壁出現(xiàn)夾層和血管急性閉塞的嚴(yán)重并發(fā)癥問題；金屬裸支架基本解決了冠狀動脈急性并發(fā)癥的問題，但支架植入后再狹窄機(jī)率概率較高；藥物洗脫支架顯著降低了術(shù)后再狹窄發(fā)生率，但無法根本避免；為了治療支架內(nèi)再狹窄，藥物洗脫球囊出現(xiàn)[1]。

1.藥物洗脫支架的發(fā)展歷程

2003年，《美國心臟病學(xué)會雜志》率先公布了由德國Scheller等人做出的動物實(shí)驗結(jié)果，實(shí)驗結(jié)果表明不同濃度的紫杉醇與碘普羅胺能夠有效抑制支架置入后再狹窄[2]。2004年，PACCOCATH-ISR研究顯示SeQuent??Please藥物球囊完成動物實(shí)驗并第一次成功的作為支架內(nèi)再狹窄的治療手段應(yīng)用于人體治療，該研究具有里程碑的意義。2009年，PEPCADIIIIII研究表明[3]，藥物洗脫球囊和藥物洗脫支架在治療效果上無明顯差別[3]。2010年，DCB治療BMS內(nèi)再狹窄由歐洲心臟病學(xué)會/歐洲心胸外科協(xié)會指南推薦為IIIIa類適應(yīng)證。2011年，PEPCAD-DES研究表明在治療支架內(nèi)再狹窄上，藥物洗脫球囊組晚期的管腔丟失要明顯優(yōu)于普通球囊組，該研究是一項隨機(jī)、單盲、多中心研究。2012年，ISAR-DESIRE3研究表明，[4]在治療DES內(nèi)再狹窄的效果上，DCB組與PES組在治療DES再狹窄效果相差不大，并且二者的治療效果均好于普通球囊組，但是1年臨床隨訪DCB組具有更低的死亡和心肌梗死的復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率說明藥物洗脫球囊治療的優(yōu)越性[4]。隨后2013年，歐洲介入心臟病大會第一次公布了PEPCAD China ISR的研究結(jié)果，此研究采用了多中心、隨機(jī)對比方法得到相比較于PES組，DCB組的全因死亡率和心血管死亡率或心肌梗死發(fā)生率更低。2014年，RIBS IV研究對比了DCB和EES治療DES內(nèi)再狹窄。8個月定量冠脈冠狀動脈造影結(jié)果表明，EES組最大管腔內(nèi)徑均優(yōu)于DCB組，包括節(jié)段內(nèi)或病變內(nèi)；EES組的再狹窄率和晚期管腔丟失略好，但均未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)差異。2014年，ESC/EACTS指南更新，推薦DCB治療BMS和DES內(nèi)再狹窄為I類A級適應(yīng)證。2015年，由日本Seiji Habara注冊研究顯示DCB組治療后非局限性再狹窄病變和分叉病變具有更低的的靶病變血運(yùn)重建率。

2.藥物洗脫球囊的應(yīng)用進(jìn)展

藥物涂層球囊目前主要的適應(yīng)癥是支架植入后再狹窄處理的患者，除此之外還可用于小血管病變尤其不適合置入支架及不能耐受或不適合長期口服雙聯(lián)抗血小板藥物以及分叉病變的患者。介入治療治療冠狀動脈慢性完全閉塞病變技術(shù)難度大，即刻成功率低、術(shù)后再閉塞和再狹窄發(fā)生率高，是目前PCI領(lǐng)域最大的障礙和挑戰(zhàn)。近年來，藥物洗脫球囊在治療CTO患者再狹窄有較高的安全性，降低了再狹窄和血栓風(fēng)險，但目前還需要更多的臨床證據(jù)證實(shí)并指導(dǎo)CTO病變的介入治療。外周血管的介入治療，DEB可明顯減少晚期管腔丟失率和再次血運(yùn)重建率，但是由于術(shù)后出現(xiàn)的血管彈性回縮及夾層仍是目前面臨的嚴(yán)峻問題，仍需要通過更多的臨床實(shí)踐探索DEB在外周血管壁病變內(nèi)治療的效果[5]。

2.1 DEB在支架內(nèi)再狹窄治療中的應(yīng)用

PACCOCATH ISRI研究是首個關(guān)于紫杉醇洗脫球囊治療動脈支架再狹窄的研究，該研究隨機(jī)將患者分為紫杉醇洗脫球囊組和非涂層球囊組，并對兩組患者進(jìn)行了介入治療；研究結(jié)果表明，紫杉醇洗脫球囊組6個月后節(jié)段內(nèi)晚期管腔丟失和再狹窄發(fā)生率均遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于非涂層球囊組。并且術(shù)后服用氯吡格雷僅4周的紫杉醇洗脫球囊組患者，但在長達(dá)2年的隨訪期內(nèi)無血栓形成的報道。并且隨后的ACCOCATH ISRII更是進(jìn)一步的證實(shí)了紫杉醇球囊在治療再狹窄的有效性。PEP-CADII研究是關(guān)于對治療冠狀動脈再狹窄的有效性和安全性方面，紫杉醇洗脫球囊與紫杉醇洗脫支架有何差別；在6個月隨訪記錄中，晚期管腔丟失率、再狹窄率以及血運(yùn)重建率方面，球囊組更具有優(yōu)勢。PEPCAD China ISR試驗研究了紫杉醇洗脫球囊在中國冠狀動脈ISR患者的有效性，紫杉醇洗脫球囊組9個月節(jié)段內(nèi)晚期管腔丟失與紫杉醇洗脫支架組基本相似[6]。應(yīng)用紫杉醇洗脫球囊治療ISR，不但可以既避免二次支架置入，也可以縮短患者服用抗血小板時間，提高患者依從性，并且降低了醫(yī)療成本。

2.2 DEB 在小血管病變中的應(yīng)用

為了證實(shí)紫杉醇洗脫球囊治療冠狀動脈小血管病變的有效性，PEPCAD I研究安排了紫杉醇DEB組和紫杉醇DEB+BMS對照組；6個月造影隨訪顯示DEB組晚期管腔丟失、節(jié)段內(nèi)再狹窄均優(yōu)于DEB+BMS組；并且在12個月隨訪中，DEB組中MACE和TVR發(fā)生率明顯低于DEB+BMS組，并在在長達(dá)3年的隨訪過程中維持了十分可喜的臨床效果[7]。但該研究中出現(xiàn)了由于DEB治療后由于冠狀動脈急性回縮或夾層問題導(dǎo)致了部分患者需要額外置入BMS，但該研究室目前唯一發(fā)表的DEB治療小血管病變的臨床研究。

2.3 DEB 在分叉病變治療中的應(yīng)用

在介入治療經(jīng)歷從普通球囊血管形成術(shù)、金屬裸支架、藥物洗脫支架的過程中，分叉病變的介入治療一直沒有很好的解決方式。紫杉醇洗脫球囊首次應(yīng)用于分叉病變治療是由Fanggiday等人，通過對紫杉醇洗脫球囊擴(kuò)張后的主支置入金屬裸支架，而擴(kuò)張后的側(cè)支不放支架，在后期的隨訪中沒有出現(xiàn)MACE和重復(fù)介入治療，并且術(shù)后服用3個月氯吡格雷無血栓形成記錄。SeQuent?Please紫杉醇藥物洗脫球囊在治療冠狀動脈分叉病變的研究表明DEB對分叉病變的介入治療具有優(yōu)越性。這是因為紫杉醇洗脫球囊保持了分叉處的原有解剖，并且使分叉處的異常流態(tài)降到最低，手術(shù)操作相對簡單[8,9]。

3.藥物洗脫球囊的展望

在治療支架內(nèi)再狹窄或原發(fā)病變上，藥物洗脫球囊的治療效果已經(jīng)得到了初步證實(shí)，具有減少患者抗血小板藥物服用時間、為二次介入治療提供可能的優(yōu)點(diǎn)[10]，因此，隨著介入臨床技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療器械的不斷完善，藥物洗脫球囊將會成為冠脈冠狀動脈介入治療的有效手段。

[1] 季福綏. 藥物洗脫球囊:爭議、現(xiàn)狀、挑戰(zhàn)與展望[J]. 中國介入心臟病學(xué)雜志, 2015,23(7):403-405.

[2] 付強(qiáng), 苗志林, 李占全. 藥物洗脫球囊的研究進(jìn)展[J]. 中國介入心臟病學(xué)雜志, 2011,19(2):111-113.

[3] 安宣齊, 張瑞巖. 藥物洗脫球囊在冠狀動脈介入中的應(yīng)用[J]. 國際心血管病雜志, 2012,39(2):96-99.

[4] 崔孔勇, 呂樹錚, 柳弘, 等. 藥物洗脫球囊治療支架內(nèi)再狹窄的研究進(jìn)展[J]. 心腦血管病雜志, 2016,35(3):246-250.

[5] 隨永剛, 吳永健. 藥物洗脫支架內(nèi)再狹窄研究進(jìn)展[J]. 心血管病學(xué)進(jìn)展, 2012,33(4):474-477.

[6] 陳濤, 孫晶琳, 齊向前. 藥物洗脫球囊在冠狀動脈介入治療中的應(yīng)用進(jìn)展[J]. 山東醫(yī)藥, 2015,55(30):99-100.

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[8] 王瑩瑩, 孫德國, 趙利華, 等. 藥物洗脫涂層球囊的臨床應(yīng)用展望[J]. 中國老年學(xué)雜志, 2012,32(6):1330-1332.

[9] 張雙雙, 李聞?wù)Z. 藥物洗脫球囊的發(fā)展及其臨床應(yīng)用[J]. 內(nèi)科急危重癥雜志, 2014,20(3):202-204.

[10] 楊偉憲, 喬樹賓. 藥物洗脫球囊的現(xiàn)狀與展望[J]. 中國循環(huán)雜志, 2015,30(5):409-412.

1006-6586(2016)11-0105-02

TQ316.6, R815

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林森，上海康德萊醫(yī)療器械股份有限公司副總經(jīng)理，主要從事心血管介入耗材研發(fā)。

尚磊，研發(fā)工程師，主要從事心血管介入耗材研發(fā)。