江蘇省51所三級公立醫(yī)院醫(yī)療核心制度及流程執(zhí)行情況調(diào)查與分析

■ 孫蓉蓉陳連生顧 民倪松石徐道亮韓光曙

?

江蘇省51所三級公立醫(yī)院醫(yī)療核心制度及流程執(zhí)行情況調(diào)查與分析

■ 孫蓉蓉①陳連生②顧 民③倪松石④徐道亮⑤韓光曙①

醫(yī)療核心制度 醫(yī)療流程 流程執(zhí)行 調(diào)查分析

目的：了解醫(yī)療核心制度在各個醫(yī)院的執(zhí)行情況，為完善制度流程、持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量提供借鑒。方法：采用問卷調(diào)查方法，調(diào)查了51所三級公立醫(yī)院4項醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況并統(tǒng)計結(jié)果。結(jié)果：相關(guān)制度和流程在51所醫(yī)院中均得到不同程度的落實，但在對制度內(nèi)涵認識、流程可操作性方面仍有改進完善的空間。結(jié)論：加強對制度內(nèi)涵的解釋說明，流程強調(diào)可操作性。

【Key words】core medical regulation， healthcare process， process implementation， investigation and analysis

【Abstract】Objectives:To explore the implementation of core medical regulation in each hospital in order to provide reference for completing regulations and processes and continuous improving healthcare quality. Methods: Questionnaires were used to investigate the implementation of four core medical regulations in 51 tertiary public hospitals. Results: The relevant regulations and process of 51 hospitals were implemented at dif erent level， but the connotation of regulations and operability of processes need to be improved. Conclusions: it is considered to strengthen the explanation of regulations and emphasize on the operability of processes.

Author's address：Nanjing Drum Tower Hospital， Af liated Hospital of Nanjing University Medical School， No.321， Zhongshan Road，Nanjing， 210008， Jiangsu Province， PRC

2 013年，江蘇省衛(wèi)生計生委依據(jù)原國家衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準》以及“標準只升不降、內(nèi)容只增不減”的原則，結(jié)合本省實際情況，組織編寫了《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》，并啟動了新一輪全省等級醫(yī)院評審。至2014年底，總結(jié)2年的醫(yī)院評審結(jié)果，就評審核心條款中醫(yī)療核心制度及執(zhí)行流程方面，發(fā)現(xiàn)雖然評審標準的條款明確，但各所醫(yī)院對條款的理解、流程執(zhí)行差異較大，內(nèi)容理解方面存在“知其然不知其所然”、流程方面存在“生搬硬套、可操作性不強”的現(xiàn)象。同年，江蘇省醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院質(zhì)量管理委員會對“醫(yī)療不良事件報告制度及管理流程”“危急值報告制度及處理流程”“醫(yī)療技術(shù)授權(quán)制度及管理流程”“手術(shù)安全核查制度及操作流程”等4項核心條款關(guān)鍵點開展了專題討論，向委員會委員單位推薦了建議流程。為了了解流程的執(zhí)行情況，收集意見，適時正式發(fā)布，2015年底專業(yè)委員會開展了4項醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況的調(diào)查。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

江蘇省醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院質(zhì)量管理專業(yè)委員會委員單位包括：三級甲等綜合醫(yī)院23所，?？漆t(yī)院7所，中醫(yī)院4所，部隊醫(yī)院3所；三級乙等綜合醫(yī)院8所，專科醫(yī)院1所；三級綜合性醫(yī)院4所，?？漆t(yī)院1所，共51所。

1.2 方法

自行設(shè)計調(diào)查問卷，共42題，每道題可以單選，也可以多選，至少選擇1項。問卷包括了“醫(yī)療不良事件報告、危急值報告、醫(yī)療技術(shù)授權(quán)管理、手術(shù)安全核查”等4項制度與執(zhí)行流程，每項制度及流程調(diào)查內(nèi)容包括4個方面：制度的責任部門、應(yīng)用范圍、工作流程和結(jié)果應(yīng)用。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

用Microsoft office 2007對數(shù)據(jù)匯總并分析。

2 結(jié)果

2.1 問卷回收情況

發(fā)放電子調(diào)查問卷57份，回收問卷51份，回收率89.5%，回收問卷合格率100%。

2.2 醫(yī)療不良事件報告制度及管理流程

被調(diào)查醫(yī)院醫(yī)療不良事件報告項目涉及醫(yī)療、護理、院感、血液/藥品、器械/設(shè)備、公共設(shè)施、后勤行政和醫(yī)院治安，98%被調(diào)查醫(yī)院開展了前5項不良事件的報告，78.4%醫(yī)院開展上述8項不良事件的報告。在不良事件受理方式上：33%的醫(yī)院為統(tǒng)一受理方式，其余則依據(jù)醫(yī)療安全不良事件類別，分別由相關(guān)部門受理；在報告的非懲罰性、自愿性方面，57%的醫(yī)院規(guī)定Ⅰ、Ⅱ級醫(yī)療不良事件屬于強制報告事件，漏報要懲罰，53%的規(guī)定Ⅲ、Ⅳ級醫(yī)療不良事件屬于自愿報告事件，報告有獎勵，以三級綜合醫(yī)院為主。在報告者保密性方面，80%的醫(yī)院不論是否填寫姓名信息系統(tǒng)均能自動讀取報告者姓名。在報告的方式方法方面：78.4%醫(yī)院利用“信息系統(tǒng)”，輔以“電話”，或“書面表格”，有6所（5.45%）三甲綜合醫(yī)院僅通過信息系統(tǒng)報告，未利用信息系統(tǒng)報告不良事件的，以中醫(yī)院、?？漆t(yī)院和三級乙等醫(yī)院居多，他們都是以書面表格形式報告。在醫(yī)療不良事件的總結(jié)、分析、應(yīng)對上，84%的醫(yī)院表示對上報的醫(yī)療不良事件有調(diào)查、匯總和分析，57%的醫(yī)院定期對報告的醫(yī)療不良事件發(fā)生原因進行公開討論。76%的被調(diào)查醫(yī)院表示醫(yī)療不良事件每百床年報告件數(shù)大于10件，報告數(shù)小于10件的醫(yī)院中以?？?、部隊醫(yī)院為主。18%的醫(yī)院表示有超過70%醫(yī)療不良事件經(jīng)調(diào)查被改進，27%的醫(yī)院比例在50%～70%，24%的醫(yī)院比例在30%～50%，29%的醫(yī)院比例小于30%。反饋方式上，采用最多的兩種方式是典型案例全院通報和到相關(guān)科室召開病例討論會，各有78%和65%的醫(yī)院采用，不少醫(yī)院將多種方式相結(jié)合，其中以將上述2種方式相結(jié)合應(yīng)用的最多，達53%的醫(yī)院。

2.3 臨床“危急值”報告制度及管理流程

被調(diào)查醫(yī)院危急值項目種類涉及檢驗、影像、心電圖、超聲檢查、病理、內(nèi)鏡檢查、電生理檢查、血藥濃度檢測、核醫(yī)學(xué)項目等9項，檢驗、影像、心電圖、超聲檢查排在前4位。10%的醫(yī)院危急值項目種類在4類及以下，4類以上占90%，其中以5類居多。30所醫(yī)院設(shè)定的危急值項目數(shù)大于50項，小于20項的僅有1所醫(yī)院。以生化全套檢驗項目為例，被調(diào)查醫(yī)院2015年發(fā)生的危急值報告次數(shù)的平均值是4983次。危急值報告流程上，39%的醫(yī)院按發(fā)現(xiàn)危急值后，本科室復(fù)核，信息系統(tǒng)預(yù)警，然后電話通知病區(qū)護士站，護士記錄并通知醫(yī)師，醫(yī)師處理后記錄病程記錄的流程處理；有51%醫(yī)院還增加了手機短信通知，有2所三甲醫(yī)院發(fā)現(xiàn)危急值后，僅通過信息系統(tǒng)通知護士、醫(yī)生工作站。67%的醫(yī)院危急值日常管理由醫(yī)務(wù)管理部門負責，此種情況占大多數(shù)。65%的醫(yī)院危急值督查管理以事后傳統(tǒng)手工方式，主要是核對檢驗/檢查科室與臨床科室危急值登記信息一致性，同時抽查住院病歷查看處理及病程記錄；31%的醫(yī)院其管理部門首先從信息系統(tǒng)中獲取初始資料，再到相應(yīng)的科室核對登記，通過信息系統(tǒng)抽查住院病歷。

2.4 醫(yī)療技術(shù)授權(quán)管理制度及流程

37%醫(yī)院同時開展了一、二、三類醫(yī)療技術(shù)、新技術(shù)和手術(shù)分級管理，78%的醫(yī)院進行了醫(yī)療新技術(shù)項目管理；33%三級綜合醫(yī)院沒有開展三類醫(yī)療技術(shù)管理，有2所綜合性醫(yī)院未開展手術(shù)分級管理。75%的醫(yī)院其二、三類醫(yī)療技術(shù)項目授權(quán)流程是由項目申請人提出申請，科室考核同意后報醫(yī)務(wù)管理部門審核，必要時經(jīng)倫理委員會審核，由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會審核后，上報衛(wèi)生行政部門審批；53%的醫(yī)院其一類醫(yī)療技術(shù)授權(quán)管理流程由個人申請，科室考核，科主任審核后報醫(yī)務(wù)管理部門審核，必要時經(jīng)倫理委員會審核，最后由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會審批。被調(diào)查醫(yī)院醫(yī)療新技術(shù)經(jīng)審批開展后，轉(zhuǎn)變?yōu)槌Ｒ?guī)技術(shù)的時間在0.5～3年，其中，43%的醫(yī)院為2年時間。41%的醫(yī)院其手術(shù)分級授權(quán)管理內(nèi)容包括以下4個方面：一～四級手術(shù)、內(nèi)窺鏡檢查、腔鏡手術(shù)、各種血管介入治療，越級手術(shù)，35%的綜合醫(yī)院未開展手術(shù)分級授權(quán)，49%的綜合醫(yī)院未開展越級手術(shù)授權(quán)。73%的醫(yī)院手術(shù)授權(quán)同時依據(jù)醫(yī)師技術(shù)職稱、手術(shù)例數(shù)、手術(shù)能力和負面清單，90%的醫(yī)院僅依據(jù)職稱和手術(shù)例數(shù)。92%的醫(yī)院已實行醫(yī)療技術(shù)人員授權(quán)動態(tài)管理，未實行授權(quán)動態(tài)管理為部隊醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院。65%的醫(yī)院認為手術(shù)授權(quán)審批組織是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會，39%的醫(yī)院則認為是醫(yī)務(wù)管理部門，還有25%認為是院長、分管院長、科主任或其他。有47% 和43%的醫(yī)院認為越級手術(shù)授權(quán)審批部門是醫(yī)務(wù)管理部門或醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會。

2.5 手術(shù)安全核查制度與流程

100%的醫(yī)院住院手術(shù)室均開展了手術(shù)安全核查。90%的醫(yī)院實施麻醉前、手術(shù)開始（切皮）前、患者離開手術(shù)前三步核查?！妒中g(shù)安全核查表》中，核查項目數(shù)以30～50項居多，占76%。在手術(shù)安全核查過程中，67%的醫(yī)院“麻醉前核對”的主持人為麻醉師，35%的醫(yī)院“麻醉前核對”的記錄人員為手術(shù)醫(yī)師；75%的醫(yī)院“手術(shù)開始（切皮）前核對”的主持人是手術(shù)醫(yī)師，41%的醫(yī)院“手術(shù)開始（切皮）前核對”的記錄人員是麻醉師；69%的醫(yī)院“患者離開手術(shù)室前核對”的主持人是手術(shù)室護士，27%的醫(yī)院“患者離開手術(shù)室前核對”的記錄人員是麻醉師。43%的醫(yī)院《手術(shù)安全核查表》上“三方人員”簽名方式是以每一核對步驟完成后，均需三方人員簽名，方可進行下一步操作形式進行；51%的醫(yī)院以手術(shù)結(jié)束后，每一核對步驟僅需此步驟主持人簽名形式進行。100%被調(diào)查醫(yī)院手術(shù)安全核查工作的監(jiān)管部門是醫(yī)務(wù)管理部門。57%的醫(yī)院表示《手術(shù)安全核查表》發(fā)生缺陷，責任人是相應(yīng)核對步驟的主持人；22%的表示是相應(yīng)核對步驟的記錄人員。

3 討論

3.1 醫(yī)療不良事件報告制度需要明確概念與流程

2007年中國醫(yī)院協(xié)會啟動了不良事件自愿報告系統(tǒng)，是作為對國家強制性“重大醫(yī)療過失行為”“醫(yī)療事故報告”系統(tǒng)的補充，倡導(dǎo)不良事件報告的“自愿”“保密”“非懲罰性”“公開性”的理念［1］。其中，“自愿性”是鼓勵主動報告不良事件?！氨Ｃ苄浴笔侵笧椴涣际录蟾嬲弑Ｃ芑虿扇∧涿问健！胺菓土P性”是指不論是強制報告還是主動報告，報告本身不會導(dǎo)致處罰，但也不是只要報告即不處罰、不處罰才報告。為了進一步促進醫(yī)務(wù)人員主動發(fā)現(xiàn)和彌補潛在隱患的責任心，增強患者安全意識，有必要對不良事件進行分級管理和獎罰。對Ⅰ、Ⅱ級強制報告事件漏報要懲罰，對主動發(fā)現(xiàn)并報告Ⅲ、Ⅳ級隱患事件行為予以表揚。這對于促進醫(yī)療安全十分必要?！肮_性”則是指不良事件的分析結(jié)果以簡報、通訊、年度報告或主題研討會等方式在醫(yī)院內(nèi)或院際間進行經(jīng)驗傳播和學(xué)習(xí)。國內(nèi)外研究認為及時對發(fā)生的不良事件進行分析、反饋是促進醫(yī)務(wù)人員報告意愿的重要因素之一［2］。因此，《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》提出醫(yī)院要建立統(tǒng)一受理的醫(yī)療不良事件管理模式是有依據(jù)的。“統(tǒng)一受理”是指由指定部門收集歸類日常網(wǎng)絡(luò)直報的醫(yī)療不良事件，并根據(jù)不良事件的類型歸口相關(guān)部門處理，這樣既便于事件匯總、原因分析，又不影響處理。對照調(diào)查結(jié)果，我省醫(yī)院對醫(yī)療不良事件報告制度中“保密性”、“非懲罰性”概念理解、“統(tǒng)一受理”流程方面、“公開性”的應(yīng)對方面均有待改進。

3.2 危急值報告項目要突出“急”，信息傳遞要突出“準”

危急值，即當這種檢驗結(jié)果出現(xiàn)時， 說明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)，國際上認為此時應(yīng)立即采取有效、適宜的搶救措施［3］。JCI標準沒有對危急值具體項目及范圍作出規(guī)定，只是指出醫(yī)院需明確檢驗項目的危急值范圍，通過臨床應(yīng)用，認為其項目在15～20項較為合適［4］。2011年原國家衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準》將危急值項目范圍擴大到醫(yī)技科室，包含臨床檢驗、病理、醫(yī)學(xué)影像、電生理與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等。國內(nèi)有研究表明信息系統(tǒng)加電話報告，是危急值最穩(wěn)妥、最可靠的報告模式，既保證快速傳達，也可避免傳遞誤差［5］。調(diào)查結(jié)果提示我省醫(yī)院危急值報告項目種類項目多，傳遞途徑有風險，監(jiān)管效率不高，沒有形成危急值閉環(huán)管理。鑒于此，我們建議：危急值種類、項目以可以讓系統(tǒng)自動識別“數(shù)字報告”的項目為主；病理及影像類檢查結(jié)果因由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫檢查報告診斷，僅限于申請者誤診、漏診時；且減少已有制度明確規(guī)定報告時間的檢查項目，如術(shù)中快速病理報告明確規(guī)定15分鐘內(nèi)報告等。危急值傳遞的方式可以多種，但必須保留電話報告的方式。在監(jiān)管方式上，鼓勵采用信息系統(tǒng)的逐級上升的預(yù)警方式，對一定時間內(nèi)未及時處理的危急值預(yù)警從床位醫(yī)生，逐步上升至醫(yī)療組長、科主任等。

3.3 加強醫(yī)療技術(shù)準入授權(quán)管理的監(jiān)管力度

2009年頒布的《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》是我國目前國家級醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理文件［6］。該份文件中醫(yī)療技術(shù)分類與分級相互交叉、覆蓋，一類技術(shù)中有四級手術(shù)，二、三類技術(shù)中有一、二級手術(shù)；也沒有大數(shù)據(jù)能為我們提供判定文件中提到的高風險醫(yī)療技術(shù)。此外，部分省市衛(wèi)生行政部門制定了手術(shù)分級目錄，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師權(quán)限和準入流程，但又缺乏對診斷技術(shù)、有創(chuàng)操作的技術(shù)分級。從我省醫(yī)院調(diào)查情況看，無論是醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理準入范圍，還是申請流程、審批部門都亟待規(guī)范。我們建議從完善醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)法律法規(guī)入手，為醫(yī)療技術(shù)評估、準入提供政策指導(dǎo)。

3.4 手術(shù)安全核查流程要注重可操作性

2004年美國率先開展了手術(shù)安全核查，2009年WHO出版《手術(shù)安全核對表實施手冊》，旨在解決重要的手術(shù)安全問題。2008年原衛(wèi)生部將此項工作做為患者安全目標之一列入《醫(yī)院管理評價指南》。WHO手術(shù)安全核查表每核對步驟中核對項目不超過9項，核對時間小于1分鐘，明確手術(shù)安全核查由手術(shù)室巡回護士主持并記錄，所有核查內(nèi)容與手術(shù)醫(yī)師、麻醉師和手術(shù)護士進行口頭核對［7］。手冊的關(guān)鍵點是核查項目重點突出，所有的核對項目由三方人員口頭完成，由主持人簽名而非三方人員簽名。國內(nèi)執(zhí)行情況［8］和我省的調(diào)查結(jié)果提示：我們使用的核查表核查項目偏多，“三方人員共同核查簽名后方可下一手術(shù)操作”在實際工作中難以執(zhí)行。因此，我們建議：一方面，學(xué)習(xí)理念，領(lǐng)會精髓，簡化現(xiàn)有版本，力求條目精準，提高效率；另一方面，優(yōu)化流程，每一核查步驟均由巡回護士主持并記錄。

3.5 建議

為了保證醫(yī)療核心制度在臨床醫(yī)療中得以有效地貫徹執(zhí)行，各級衛(wèi)生行政部門有必要增加對標準條款的解釋說明；標準條款不求多而全，重要的是根據(jù)工作現(xiàn)狀，突出重點，動態(tài)調(diào)查；可以通過發(fā)布管理指南等措施，指導(dǎo)醫(yī)院建立本土化的操作流程。

［1］ 瞿穎，席修明，張進生，等.醫(yī)療不良事件報告體系評述［J］.中國醫(yī)院管理，2013，33（2）：42-44.

［2］ 譚海濤，橢強輝，江建中.醫(yī)療不良事件報告現(xiàn)狀及主要影響因素分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2015，13（5）：64-67.

［3］ L n u d b a r g G D. W h e n t o p a n i c over abnormaivaiues［J］.MLO Med lab Obs，1972（4）：47-54.

［4］ 李耀，孫騫.基于JCI 標準的危急值管理流程研究［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2014，12（2）：59-61.

［5］ 王欣，李小瑩，冀冰心，等.危急值不同告警方式對響應(yīng)時間影響的分析研究［J］.中國病案，2015，16（12）：32-34.

［6］ 肖艷，李艷，馮華.探討如何提升醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理質(zhì)量［J］.中國農(nóng)村衛(wèi)生，2015，60（6）：7.

［7］ WHO.手術(shù)安全核對表實施手冊［EB/OL］. （2009-01）［2012-05-21］.http：//www.who. int/safesurgery.

［8］ 孫蓉蓉，韓光曙.手術(shù)安全核查制度執(zhí)行流程的討論［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2014，25（6）：46-48.

韓光曙：南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院院長，南京醫(yī)科大學(xué)碩士生導(dǎo)師，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院碩士生導(dǎo)師

E-mail：hgs@njglyy.com

Investigation and analysis of implementation of core medical regulation and process in 51 tertiary public hospitals in Jiangsu Province

SUN Rongrong， CHEN Liansheng， GU Min， Ni Songshi， XU Daoliang， HAN Guangshu// Chinese Hospitals. -2016，20（7）:27-29

①南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，210008 江蘇省南京市中山路321號

②江蘇省醫(yī)院協(xié)會，210042 江蘇省南京市中央路42號

③江蘇省人民醫(yī)院，210029 江蘇省南京市廣州路300號

④南通大學(xué)附屬醫(yī)院，226001 江蘇省南通市西寺路20號

⑤蘇北人民醫(yī)院，225002 江蘇省揚州市南通西路98號

2016-03-25］（責任編輯 王遠美）