張耐洋　綜述　彭寶淦　審校

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Hybrid術(shù)式治療多節(jié)段頸椎退行性疾病的研究進(jìn)展

張耐洋綜述彭寶淦審校

【摘要】目前對(duì)于多節(jié)段頸椎退變性疾病的治療術(shù)式中以頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）和頸椎間盤(pán)置換術(shù)（cervical artificial disc replacement，CADR）為主，然而ACDF消除了頸椎融合節(jié)段的活動(dòng)度，加速了頸椎臨近節(jié)段的退變；CADR的適應(yīng)證狹窄并且手術(shù)節(jié)段的活動(dòng)度不理想。所以有學(xué)者提出在治療多節(jié)段頸椎退行性疾病中將ACDF和CADR結(jié)合起來(lái)即Hybrid術(shù)式，筆者就目前Hybrid術(shù)式治療多節(jié)段頸椎退行性疾病的研究進(jìn)展做一綜述。

【關(guān)鍵詞】Hybrid術(shù)式；退變性疾??；頸椎

E-mail: zhangnaiyang163@163.com

作者單位：100039北京，武警總醫(yī)院脊柱外科

Hybrid術(shù)式是一種將ACDF與CADR相聯(lián)合在一起治療多節(jié)段頸椎退行性疾病的手術(shù)方式。在多節(jié)段頸椎退行性疾病中存在多個(gè)需要手術(shù)治療的節(jié)段，但是每個(gè)節(jié)段的嚴(yán)重程度又不同，故不能行單一的術(shù)式，需要酌情定奪，根據(jù)不同病變節(jié)段的嚴(yán)重程度而施以對(duì)癥的治療措施才能達(dá)到更好的治療效果。筆者就Hybird術(shù)式治療多節(jié)段頸椎退行性疾病的最新研究進(jìn)展做一綜述。

1　Hybrid術(shù)式出現(xiàn)的背景

自上世紀(jì)60年代以來(lái)，治療頸椎病一直以ACDF及頸前路椎體次全切除減壓融合術(shù)（anterior cervical corpectomy decompression and fusion， ACCF）為主［1]，并因其較佳的植骨融合率及臨床癥狀的緩解而成為脊柱外科治療頸椎病的經(jīng)典術(shù)式。然而隨著時(shí)間推移，大量臨床隨訪研究結(jié)果表明ACDF在治療頸椎病時(shí)雖然優(yōu)點(diǎn)顯著，但是弊端也不容忽視。ACDF術(shù)式原理是人為重塑頸椎穩(wěn)定性，但是這種方法破壞了頸椎原有的生物力學(xué)狀態(tài)，導(dǎo)致手術(shù)節(jié)段固有的活動(dòng)性喪失，在此基礎(chǔ)上臨近的頸椎間盤(pán)會(huì)出現(xiàn)因代償作用而增加其活動(dòng)度，加速或?qū)е孪噜徆?jié)段椎間盤(pán)的退變——鄰椎?。╝djacentsegment disease，ASD）［2]。ACDF并發(fā)癥的存在促進(jìn)了CADR誕生，CADR術(shù)式與ACDF術(shù)式相比，保留了一定的手術(shù)節(jié)段的活動(dòng)度，弱化了臨近節(jié)段的代償功能，一定程度上預(yù)防或減緩ASD的發(fā)生。雖然CADR較ACDF有了一定的優(yōu)勢(shì)，但是其手術(shù)適應(yīng)證的狹窄，手術(shù)節(jié)段過(guò)度活動(dòng)及高昂的手術(shù)花費(fèi)等，一定程度上制約了其發(fā)展［3]，無(wú)論是ACDF還是CADR均以單節(jié)段頸椎病為佳。然而對(duì)于多節(jié)段相鄰或者不相鄰的頸椎?。╩ultilevel cervical spondylosis， MCS）來(lái)說(shuō)其最佳的治療手段仍然是一個(gè)具有較大爭(zhēng)議的話題，目前尚無(wú)最佳的治療MCS術(shù)式［4]。據(jù)文獻(xiàn)［5］報(bào)道，ACDF或ACCF結(jié)合CADR術(shù)式是目前治療MCS的一種術(shù)式，但尚無(wú)多節(jié)段應(yīng)用CADR或ACDF結(jié)合CADR的令人信服的研究結(jié)果報(bào)道［6]?；诖?，Hybird術(shù)式應(yīng)運(yùn)而生，這是一種融合與非融合技術(shù)相結(jié)合的術(shù)式，在解決多節(jié)段頸椎退行性疾病的同時(shí)，盡可能地保留節(jié)段的活動(dòng)度，減少ASD的發(fā)生。2009年Shin等［7]在基于ACDF及CADR術(shù)式的各自適應(yīng)證及術(shù)后并發(fā)癥的基礎(chǔ)上提出Hybrid術(shù)式的概念，即指CADR聯(lián)合ACDF手術(shù)。Hybrid術(shù)式從理論上彌補(bǔ)CADR及ACDF術(shù)式的不足，是一種融合+非融合的技術(shù)，在治療MCS中顯得尤其重要。通過(guò)數(shù)年的臨床療效觀察，有學(xué)者提出Hybrid 術(shù)式在理論上既能降低頸椎融合術(shù)后手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度下降及相鄰節(jié)段退變率的增加的發(fā)生，又可以彌補(bǔ)CADR在適應(yīng)證狹窄上的不足，是這兩種術(shù)式巧妙的結(jié)合［8]。Zhao等［9]研究表明，在接受不同的手術(shù)方法的患者中，Hybrid術(shù)式組的患者頸椎總體活動(dòng)度較CADR組有所下降，但是與融合組相比，頸椎活動(dòng)度有所保留，且三種術(shù)式的臨床效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究表明Hybrid術(shù)式在治療多節(jié)段頸椎病中的臨床療效值得肯定，尤其適合中青年人群［10，11]。馬迅等［12]采用Hybrid 術(shù)式治療38例多節(jié)段脊髓型頸椎病，通過(guò)15個(gè)月的隨訪，驗(yàn)證該術(shù)式無(wú)論是在臨床療效上還是術(shù)后影像學(xué)結(jié)果上都取得了令人滿意的結(jié)果。

2　臨床優(yōu)勢(shì)

2.1與ACDF術(shù)式比較目前，在多節(jié)段頸椎病的治療方法中ACDF術(shù)式仍是脊椎外科專家的首選術(shù)式，其原因在于通過(guò)數(shù)十年的臨床實(shí)踐表明，ACDF術(shù)式徹底的脊髓減壓和重建的脊柱穩(wěn)定性使其取得了令人滿意的臨床效果。正因?yàn)槿绱?，ACDF幾十年來(lái)一直被認(rèn)為是治療頸椎病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，它不僅直接有效地解除了頸椎病變節(jié)段神經(jīng)根的壓迫，更緩解了患者頸肩部不適及四肢的臨床癥狀，且為頸椎提供了穩(wěn)定的固定，斷絕了該節(jié)段頸椎病復(fù)發(fā)的可能。但是ACDF的缺點(diǎn)也是不容忽視的，如其導(dǎo)致頸椎正常的生理活動(dòng)度的喪失，尤其是加速頸椎臨近節(jié)段的退變，繼而導(dǎo)致ASD的發(fā)生，對(duì)于多節(jié)段的頸椎病的融合，其ACDF的弊端更是顯而易見(jiàn)。Zechmeister等［13]通過(guò)長(zhǎng)達(dá)10年的臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，ACDF手術(shù)節(jié)段的臨近節(jié)段發(fā)生ASD的概率高達(dá)25%，其中需要二次手術(shù)的概率為6%～16%。

基于此，在治療MCS時(shí)，Hybrid術(shù)式的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在有條件保留頸椎活動(dòng)度的節(jié)段盡可能保留，不能保留的節(jié)段做融合內(nèi)固定處理，這樣就較ACDF而言減少了融合的節(jié)段，避免了頸椎活動(dòng)度的大幅度丟失及鄰近椎間盤(pán)的壓力增高。據(jù)文獻(xiàn)［14-16］報(bào)道目前尚無(wú)大量權(quán)威的文獻(xiàn)討論在Hybrid術(shù)式中全部頸椎活動(dòng)度保留問(wèn)題，但是Zhao等［9]研究表明在Hybrid術(shù)式治療兩節(jié)段頸椎病時(shí)頸椎活動(dòng)度減少18.9%，而與之相比的兩階段ACDF其頸椎活動(dòng)度減少39.7%，這從一定程度上表明Hybrid術(shù)式治療多節(jié)段頸椎病還是有一定優(yōu)勢(shì)的。Lee等［16]在尸體試驗(yàn)中對(duì)曾接受Hybrid術(shù)式和兩節(jié)段ACDF術(shù)式的患者進(jìn)行頸椎的生物力學(xué)改變分析，發(fā)現(xiàn)C4～6節(jié)段融合后C3～4節(jié)段的屈伸度較正常增加了37%，C6～7節(jié)段的屈伸度較正常增加了46%；單節(jié)段融合后鄰近椎間盤(pán)壓力較正常增加73.2%，而雙節(jié)段融合后鄰近節(jié)段較正常增加164%；C4～6 節(jié)段行Hybrid手術(shù)后，鄰近節(jié)段屈伸活動(dòng)度及椎間盤(pán)的壓力較正常稍增加，但較ACDF手術(shù)有明顯的減少。Shin等［7]的研究表明，接受Hybrid術(shù)式的患者與行ACDF 術(shù)式相比，患者不僅在術(shù)后頸椎活動(dòng)度恢復(fù)方面有所優(yōu)勢(shì)，而且經(jīng)過(guò)兩年的臨床隨訪，Hybrid組患者的頸椎活動(dòng)度恢復(fù)更接近術(shù)前水平，且與ACDF組相比二者之間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，Hybrid手術(shù)不僅能保留ACDF組的優(yōu)勢(shì)還能保留一定的頸椎活動(dòng)度，對(duì)于長(zhǎng)期的頸椎穩(wěn)定性而言具有更加重要的臨床意義［17-19]。

2.2與CADR術(shù)式比較近些年來(lái)，隨著脊柱功能重建外科的發(fā)展，CADR逐漸在臨床上得到廣泛應(yīng)用。之前的隨訪研究表明在兩節(jié)段的頸椎病患者中CADR不僅取得了滿意的減壓效果，還通過(guò)植入頸椎間盤(pán)假體，重建了頸椎的運(yùn)動(dòng)功能［20]。大量的隨訪報(bào)道也證實(shí)患者CADR術(shù)后獲得了令人滿意的運(yùn)動(dòng)功能［20]。Reginald 等［21]通過(guò)4年的臨床隨訪證實(shí)，在連續(xù)的雙節(jié)段頸椎退行性疾病的患者行CADR治療后，效果是安全有效令人滿意的。無(wú)論是在NDI評(píng)分還是在保留手術(shù)節(jié)段的活動(dòng)度上，CADR均取得了較佳的術(shù)后恢復(fù)，因此筆者認(rèn)為在多節(jié)段的頸椎病患者中，多節(jié)段的CADR也是可行的，但這只是理論上的推測(cè)，目前尚缺乏大樣本、長(zhǎng)期性的臨床隨訪結(jié)果，并且其生物力學(xué)尚不清楚［22]，同時(shí)存在手術(shù)難度增加，相關(guān)并發(fā)癥增加等問(wèn)題。Ajay Jawahar等［23，24]研究表明接受多節(jié)段CADR手術(shù)的患者其鄰椎病的發(fā)病率并沒(méi)有明顯的下降。因此在治療多節(jié)段頸椎病的患者中，CADR的療效仍需更進(jìn)一步的觀察。所以采用融合+非融合術(shù)式（即Hybrid術(shù)式）治療多節(jié)段頸椎病從理論上講具有更加明顯的優(yōu)勢(shì)［11]，不僅緩解了患者的臨床癥狀更是保留了患者的一定的活動(dòng)度，從遠(yuǎn)期來(lái)看，Hybrid術(shù)式具有一定優(yōu)勢(shì)。

3　存在的質(zhì)疑

3.1降低鄰近節(jié)段退變發(fā)生的質(zhì)疑Hybrid 手術(shù)能夠保留至少1個(gè)病變節(jié)段的活動(dòng)度，但這只是從理論上分析能降低臨近節(jié)段ASD 的發(fā)生，目前尚無(wú)相關(guān)的臨床研究報(bào)道。有學(xué)者指出，人頸椎間盤(pán)退變是一個(gè)自然過(guò)程，就目前的技術(shù)而言，并不能完全的將醫(yī)源性ASD和自然性退變有效區(qū)分開(kāi)來(lái)，更是缺少一些客觀直接的指標(biāo)來(lái)區(qū)分二者的不同［25]。

3.2缺陷目前人工間盤(pán)假體的設(shè)計(jì)多是針對(duì)單節(jié)段初次手術(shù)設(shè)計(jì)的，而把這些假體應(yīng)用到Hybrid術(shù)式中，對(duì)假體的耐受負(fù)荷的能力、使用壽命等可能需要提出更高的要求。因?yàn)榕c單純的人工間盤(pán)置換相比，不管是應(yīng)用在頸椎什么部位，假體的旋轉(zhuǎn)軸、運(yùn)動(dòng)幅度與生理狀態(tài)下椎間盤(pán)的旋轉(zhuǎn)軸、運(yùn)動(dòng)幅度都有很大的不同。Martin等［26］指出，與單節(jié)段CADR術(shù)式相比，位于兩節(jié)段人工椎間盤(pán)假體將面臨更大的生物力學(xué)挑戰(zhàn)。然而，隨著假體技術(shù)的逐步改良，將來(lái)一定會(huì)出現(xiàn)性能更加優(yōu)良且適合于Hybrid術(shù)式的人工頸椎間盤(pán)。

3.3必要性部分學(xué)者認(rèn)為Hybrid術(shù)式存在的必要性值得商榷［27]。ACDF手術(shù)的目的預(yù)防因單純頸椎髓核摘除而導(dǎo)致的頸椎不穩(wěn)等問(wèn)題。而CADR從理論上講既能保留頸椎手術(shù)節(jié)段的一定活動(dòng)度，又能預(yù)防ASD的發(fā)生。但是把二者相結(jié)合在一起的目的就值得商榷。Fan等［28]認(rèn)為多節(jié)段頸椎病的患者每個(gè)節(jié)段的病變程度是不一樣的，有的適合CADR，有的只能做ACDF手術(shù)，所以需要區(qū)分對(duì)待。然而脊髓電生理學(xué)檢查確定的結(jié)論是雖然從影像學(xué)上分析存在多個(gè)節(jié)段的神經(jīng)壓迫，但是導(dǎo)致患者臨床癥狀的一般只有一個(gè)間隙，因而手術(shù)之前要明確責(zé)任部位才能手術(shù)，不能單純按影像學(xué)結(jié)果手術(shù)?？傊?，田偉［27]認(rèn)為Hybrid術(shù)式除了創(chuàng)造出一種與眾不同的術(shù)式，并沒(méi)有必要性。

綜上所述，無(wú)論哪種術(shù)式的應(yīng)用都必須是在把握其適應(yīng)證和禁忌證基礎(chǔ)上的。相對(duì)于Hybrid術(shù)式來(lái)說(shuō)，具體到每個(gè)手術(shù)節(jié)段選擇CADR還是ACDF，應(yīng)該是依據(jù)其影像學(xué)表現(xiàn)及臨床癥狀、正確選擇融合節(jié)段和非融合節(jié)段。目前臨床實(shí)踐已經(jīng)證明無(wú)論選擇哪種術(shù)式，只要能夠做到病變節(jié)段的減壓徹底性，并且重建頸椎穩(wěn)的定性，即可獲取良好的臨床效果。從目前的Hybrid術(shù)式的文獻(xiàn)來(lái)看，尚缺乏前瞻性的、大樣本的研究，且研究的總體隨訪時(shí)間較短，因此，日后的大樣本、前瞻性的臨床研究值得期待。

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（2016-03-25收稿2016-05-04 修回）

（責(zé)任編輯潘奕婷）

? 臨床醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)交流| CLINICAL EXPERIENCE ?

Research progress on Hybrid surgery treating multilevel cervical degenerative disc diseases

ZHANG Naiyang and PENG Baogan. Department of Spinal Surgery， General Hospital of Armed Police Force， Beijing 100039， China Corresponding author: PENG Baogan，E-mail: pengbaogan@163.com

【Abstract】Nowdays， anterior cervical discectomy and fusion （ACDF） and cervical artificial disc replacement （CADR）are the most accepted procedure to treat multilevel cervical degenerative disc diseases. However， ACDF reduces the motion of the cervical spine and accelerates adjacent level degeneration. Strict indications and hyper-mobility of the operative levels may limit the application of multilevel CADR. Some experts put forward the method of Hybrid surgery incorporating ACDF and CADR. The purpose of this study is to review the progress of Hybrid surgery treating multilevel cervical degenerative disc diseases.

【Key words】Hybrid surgery； degenerative disc diseases； cervical vertebra

【中國(guó)圖書(shū)分類號(hào)】R681.5

DOI：10.13919/j.issn.2095-6274.2016.05.016

作者簡(jiǎn)介：張耐洋，碩士研究生在讀，

通訊作者：彭寶淦，E-mail: pengbaogan@163.com