“肝主疏泄”理論在肝硬化患者情志護(hù)理中的應(yīng)用與研究進(jìn)展

梅花 孫青 張雅麗

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肝病科，上海 201203)

·綜 述·

“肝主疏泄”理論在肝硬化患者情志護(hù)理中的應(yīng)用與研究進(jìn)展

梅花 孫青 張雅麗

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肝病科，上海 201203)

肝主疏泄； 肝硬化； 情志； 護(hù)理

Liver controlling dispersion; Cirrhosis； Emotion; Nursing

“肝主疏泄”是中醫(yī)藏象學(xué)的重要組成部分，認(rèn)為“肝藏血，主疏泄”，指肝具有疏通、宣泄和升發(fā)的生理功能，性喜條達(dá)而惡抑郁[1]。與情志關(guān)系密切，對(duì)其具有明顯的調(diào)控功能。肝硬化是多種肝病的最終階段，是由多種原因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病，臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹、肝脾大、蜘蛛痣、腹水及出血傾向等，患者病情危重，病程漫長(zhǎng)，普遍存在著焦慮、緊張、孤獨(dú)等情志障礙[2]，精神障礙發(fā)生率高達(dá)55%[3]。研究[4]表明，情志變化會(huì)使肝硬化患者大腦皮層功能改變，會(huì)表現(xiàn)出不同程度的神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，引起或加重疾病的變化。“肝主疏泄”理論在肝硬化的治療中發(fā)揮重要的指導(dǎo)作用，本文以情志護(hù)理入手，從“肝主疏泄”理論層面與肝硬化患者情志護(hù)理的關(guān)系做一綜述，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 “肝主疏泄”與情志關(guān)系的古代記載

“疏泄”一詞首見于內(nèi)經(jīng)，《素問·五常政大論》云：“發(fā)生之紀(jì)，是謂啟陳，土疏泄，蒼氣達(dá)，陽(yáng)和布化，陰氣乃隨，生氣淳化，萬(wàn)物以，其化生，其氣美，其政散，其令條舒”。肝五行屬木，與春季相通應(yīng)，主升發(fā)和條達(dá)。朱丹溪在《格致余論·陽(yáng)有余陰不足論》首次明確指出肝主疏泄，提出“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也。”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將肝的疏泄功能可概括5個(gè)方面：調(diào)節(jié)精神情志；促進(jìn)消化吸收(包括協(xié)調(diào)脾胃的氣機(jī)升降和分泌排泄膽汁)；維護(hù)氣血運(yùn)行；調(diào)節(jié)水液代謝；調(diào)節(jié)生殖功能(包括調(diào)理沖任和調(diào)節(jié)精室)。而肝主筋，開竅于目，故肝的生理功能失調(diào)亦可導(dǎo)致與之關(guān)聯(lián)的四肢百骸、五官組織等部位的癥狀，從癥狀表現(xiàn)特征的角度講，生理功能失調(diào)時(shí)，常常有情緒失常(可表現(xiàn)為精神抑郁或急躁易怒)[5]。

情志是中醫(yī)學(xué)的專有名詞，特有的概念。指“七情”和“五志”，包括了現(xiàn)代心理學(xué)的情感、情緒反應(yīng)，更強(qiáng)調(diào)整體，是對(duì)情緒的總體認(rèn)識(shí)[6]?！端貑枴づe痛論》：“余知百病生于氣，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)”，指出了情志因素致病主要由于情志失常導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)所致?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》首次提出肝與情志的關(guān)系，認(rèn)為肝“在志為怒，怒傷肝”。清·王孟英云：“七情之病，必從肝起”。五臟中肝者為將軍之官，謀慮出焉，表明肝主疏泄主要表現(xiàn)在對(duì)情志的調(diào)節(jié)作用[7]?！鹅`樞·平人絕谷》則曰；“五臟安定，血脈和利，精神乃居。”可見情志活動(dòng)是臟腑機(jī)能活動(dòng)的外在表現(xiàn)。肝主疏泄以氣機(jī)的疏通、暢達(dá)、升發(fā)為基本機(jī)制，氣機(jī)調(diào)暢則血脈和利，臟腑功能活動(dòng)協(xié)調(diào)有序。肝的疏泄功能失常，如疏泄太過，則出現(xiàn)急躁易怒、頭脹頭痛、失眠多夢(mèng)等癥狀；疏泄不及，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，則出現(xiàn)郁郁寡歡、胸脅脹痛、善太息等癥狀。肝失疏泄是情志致病的病因所在[8]。

情致護(hù)理可對(duì)疾病康復(fù)起到事半功倍的效果。根據(jù)肝失疏泄所致臨床癥狀，觀察患者情志變化，從不同情志變化揣測(cè)患者的心理活動(dòng)[5]。如張山雷《藏府藥式補(bǔ)正·肝部》言：“肝氣乃病理之一大法門，善調(diào)其肝，以治百病。胥有事半功倍之效?！爆F(xiàn)代也有學(xué)者提出“應(yīng)激從中醫(yī)藏象理論分析當(dāng)責(zé)之于肝[9]”、“多情交織共同致病首先傷肝[10]”的論點(diǎn)。

2 “肝主疏泄”與肝硬化情志關(guān)系的現(xiàn)代研究

大量研究[11]顯示，一些精神因素，如抑郁或焦慮和肝臟疾病關(guān)系密切。Singh等[12]研究顯示伴有抑郁的肝硬化患者適應(yīng)性和功能狀態(tài)均較差，并提出抑郁是肝硬化患者伴隨的一種疾病狀態(tài)。我國(guó)學(xué)者金奕等[13]通過癥狀自評(píng)量表(SCL-90)對(duì)60例肝硬化患者調(diào)查顯示：肝硬化住院病人各類癥狀因子分?jǐn)?shù)與國(guó)內(nèi)健康人常模進(jìn)行比較：二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。軀體化、強(qiáng)迫癥狀、抑郁、焦慮、敵對(duì)評(píng)分明顯高于健康人；人際關(guān)系敏感、恐懼、偏執(zhí)、精神病性評(píng)分低于健康人。劉維等[14]人的研究也證實(shí)肝硬化病人的心理健康狀況較差，生活滿意度低。焦慮和抑郁是肝硬化患者主要的心理問題，多數(shù)患者有輕度到中度的抑郁和焦慮[15]。

“肝主疏泄”與肝硬化患者情志的關(guān)系，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)借助動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人體實(shí)驗(yàn)從中樞神經(jīng)、內(nèi)分泌等系統(tǒng)進(jìn)行了研究，進(jìn)一步明確了“肝主疏泄”與情志關(guān)系的淵源。劉愛平等[16]發(fā)現(xiàn)抑郁癥和肝失疏泄證共同的病理學(xué)基礎(chǔ)可能是神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)。肝陽(yáng)化風(fēng)證患者血漿皮質(zhì)醇含量顯著高于正常人。因此，抑郁癥發(fā)病可能是由于腦中NE/5-HT受體敏感性增高，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌改變進(jìn)而出現(xiàn)下丘腦-垂體-腎上腺軸功能亢進(jìn)和下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能障礙。垂體腎上腺軸的高活性是抑郁癥最主要的神經(jīng)內(nèi)分泌異常[17]。

陳澤奇和陳國(guó)林[18]對(duì)150例肝氣郁結(jié)證患者進(jìn)行了多指標(biāo)檢測(cè)，結(jié)果表明：肝氣郁結(jié)證患者植物神經(jīng)功能紊亂，血漿NE、E平均含量接近正常，但不同精神狀態(tài)含量變化較大，血漿cGMP、TXB2、TXB2/6、AVP含量較健康人顯著升高，血漿cAMP/cGM比值、ANP及血清胃泌素含量顯著降低，提示肝氣郁結(jié)證與中樞神經(jīng)對(duì)情緒調(diào)節(jié)的功能異常密切相關(guān)。

5-HT能系統(tǒng)變化作為中樞對(duì)應(yīng)激的重要調(diào)節(jié)反應(yīng)，含量減少、神經(jīng)傳遞功能降低已被認(rèn)為是應(yīng)激狀態(tài)下情志變化的主要發(fā)生機(jī)制。肝調(diào)暢情志功能與中樞腦區(qū)5-HT合成、釋放(再攝取)環(huán)節(jié)密切相關(guān)；調(diào)肝方藥可以有效地調(diào)節(jié)慢性心理應(yīng)激所致的5-HT系統(tǒng)紊亂，已成為學(xué)界共識(shí)[19]。吳菁等[20]通過觀察春秋兩季大鼠海馬、額葉中5-羥色胺(5-HT)含量的變化，結(jié)果顯示大鼠海馬中5-HT含量存在著季節(jié)變化規(guī)律，情志疾病春季高發(fā)可能與春季5-HT含量較少有關(guān)。

3 “肝主疏泄”理論在肝硬化情志護(hù)理中的應(yīng)用

目前的肝硬化中醫(yī)中藥治療中，所選中藥有50%的藥入肝經(jīng)，而代償期63.41%中藥入肝經(jīng)，提示“疏肝”仍為肝硬化治療的一大切入點(diǎn)[5]?？蓱?yīng)用疏肝解郁行氣的治法。選用四逆散加減進(jìn)行治療，臨床取得良好療效[21]。另一大中藥治則，依據(jù)肝主疏泄理論，即形成以氣滯血瘀為病理基礎(chǔ)的肝組織纖維化[22]。臨床多以軟堅(jiān)散結(jié)、活血化瘀為基本治則。

《素問·舉痛論篇》曰：“百病生于氣也”。在肝硬化的護(hù)理中，基于“疏肝理氣”的情志護(hù)理模式也得以驗(yàn)證和應(yīng)用。蘭嵐[23]將84例肝硬化消化道出血患者，按照住院號(hào)的奇偶分為觀察組和對(duì)照組，其中對(duì)照組采用肝硬化消化道出血患者的常規(guī)護(hù)理模式，觀察組采用中醫(yī)情志護(hù)理模式，如以情勝情法、順意法、傾聽話療法和調(diào)節(jié)飲食法進(jìn)行干預(yù)，出院前觀察組患者的抑郁自評(píng)量表(SDS)和Zung焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，生活質(zhì)量量表評(píng)分中各個(gè)維度的得分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。武文柳，蘭鳳敏[24]對(duì)112例肝硬化病人實(shí)施心理干預(yù)，干預(yù)前后肝硬化病人的抑郁和焦慮發(fā)生情況比較，結(jié)果顯示，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，心理干預(yù)可減輕肝硬化病人的抑郁和焦慮癥狀，使其負(fù)性情緒得到明顯改善，有利于病人的治療和康復(fù)。心理護(hù)理干預(yù)除了可以明顯改善肝硬化患者心理癥狀外，還可以明顯降低發(fā)生重度抑郁和重度焦慮的發(fā)生率[25]。

4 小結(jié)

4.1 借助中醫(yī)理論，積極尋找臨床研究結(jié)果的理論依據(jù) 中醫(yī)情志護(hù)理是指以調(diào)節(jié)患者的情志活動(dòng)為目的，在具體的臨床護(hù)理實(shí)踐中結(jié)合中醫(yī)的基本原理，實(shí)現(xiàn)藥物、心理、日常行為習(xí)慣的培養(yǎng)以及康復(fù)治療等手段的體系化建設(shè)，通過醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和周圍積極的影響因素的調(diào)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)患者主動(dòng)參與自我治療和康復(fù)計(jì)劃[26]。隨著“治未病”時(shí)代的到來，中醫(yī)的情志護(hù)理越來越引起人們的重視。但是情志護(hù)理的中醫(yī)理論依據(jù)、與現(xiàn)代心理護(hù)理的區(qū)別等尚不完全明確，有待進(jìn)一步研究。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)文化浩瀚無邊，名家名典更是博大精深，遺留給了我們大量寶貴的醫(yī)學(xué)經(jīng)典理論。縱觀當(dāng)前的文獻(xiàn)，大量的中醫(yī)情志護(hù)理研究集中在臨床的實(shí)證研究，對(duì)理論的探討較少，使得研究的理論依據(jù)挖掘較淺，即使是理論研究，也大多涉及經(jīng)絡(luò)、子午流注等學(xué)說，對(duì)研究的深度把握不夠。作為中醫(yī)護(hù)理工作者，應(yīng)不斷拓展思路，深入學(xué)習(xí)名家醫(yī)典，對(duì)中醫(yī)護(hù)理的理論依據(jù)進(jìn)行尋找和挖掘，不斷提高中醫(yī)護(hù)理的質(zhì)量和內(nèi)涵。

4.2 拓展臨床研究思路，通過微觀指標(biāo)支持研究結(jié)果 護(hù)理學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，中醫(yī)護(hù)理學(xué)亦如此?，F(xiàn)代護(hù)理學(xué)的發(fā)展帶給我們最大的挑戰(zhàn)不僅僅是臨床護(hù)理的應(yīng)用和拓展，而更多的是微觀指標(biāo)與護(hù)理結(jié)局指標(biāo)的關(guān)聯(lián)。當(dāng)前的學(xué)科發(fā)展要求我們不斷尋找更多的證據(jù)支持護(hù)理學(xué)的建設(shè)。在臨床為患者實(shí)施情志護(hù)理時(shí)，除了患者的身心癥狀指標(biāo)外，客觀的生化、超聲、影像結(jié)果也應(yīng)該是關(guān)注的對(duì)象。作為患者情志護(hù)理的主要執(zhí)行者，細(xì)致、入微的觀察，正確、精準(zhǔn)的測(cè)量對(duì)提高情志護(hù)理的研究水平起著重要的作用。

4.3 重視實(shí)驗(yàn)性研究，提高中醫(yī)護(hù)理研究的可信性 以謝三英等[27]的研究為例，對(duì)實(shí)驗(yàn)性大鼠脂肪采取祛濕化痰、活血化瘀、健脾消導(dǎo)3種不同藥膳進(jìn)行喂養(yǎng)，最后證實(shí)了各藥膳可通過清除機(jī)體自由基，增強(qiáng)抗氧化能力，調(diào)節(jié)和改善自由基代謝平衡的功能，得出了藥膳可以從而不同程度地防治肝細(xì)胞脂變和肝臟炎癥活動(dòng)的結(jié)論，與“肝主疏泄”的理論原理相一致。情志護(hù)理的實(shí)驗(yàn)性研究亦如此，也可以通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)“肝主疏泄”理論，進(jìn)而在臨床通廣和驗(yàn)證。肝主疏泄調(diào)暢情志的發(fā)病機(jī)制，應(yīng)該借助現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，通過多層次、多學(xué)科立體互通交叉滲透，從整體、器官、細(xì)胞、分子、基因等各個(gè)方面著手，從宏觀以及微觀角度明確多個(gè)層次多個(gè)系統(tǒng)之間的相互關(guān)系[28]。對(duì)于護(hù)理人員來說，中醫(yī)的季節(jié)性情緒變化觀及其內(nèi)在的聯(lián)系，更需要我們不斷的探索和研究。

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國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)培育項(xiàng)目(滬衛(wèi)中醫(yī)(2012)11號(hào))；國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)護(hù)理重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目(國(guó)中醫(yī)藥人教發(fā)2012(32))；上海市衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)重要薄弱學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目(編號(hào)：2015ZB0306)

梅花(1982- )，女，江蘇邳州，博士在讀，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，研究方向：肝病的中醫(yī)護(hù)理

張雅麗，E-mail：zhang_yl85@126.com

R248.1,R575.2

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.15.011

2016-01-18)