馮星來(lái)，金祁峰，金 廳，曹才能，陳曉鐘

浙江省腫瘤醫(yī)院放療科，浙江 杭州 310022

基于調(diào)強(qiáng)放射治療的鼻咽癌UICC第7版T分期驗(yàn)證及簡(jiǎn)化推薦

黃 爽，姜 鋒，陳媛媛，胡巧英，花永虹，

馮星來(lái)，金祁峰，金 廳，曹才能，陳曉鐘

浙江省腫瘤醫(yī)院放療科，浙江 杭州 310022

背景與目的：調(diào)強(qiáng)放射治療可以明顯提高鼻咽癌的局部控制率，使T分期的預(yù)后價(jià)值發(fā)生改變。本文擬評(píng)價(jià)接受調(diào)強(qiáng)放射治療的鼻咽癌患者國(guó)際抗癌聯(lián)盟(Union for International Cancer Control，UICC)第7版分期中T分期的預(yù)后價(jià)值，并對(duì)其簡(jiǎn)化方式進(jìn)行探討。方法：回顧浙江省腫瘤醫(yī)院放療科2007年1月—2011年6月收治的641例初治鼻咽癌患者的基本資料，采用Kaplan-Meier法及COX回歸評(píng)價(jià)UICC第7版分期中T分期的預(yù)后價(jià)值。結(jié)果：641例患者的5年總生存率(overall survival，OS)、無(wú)局部復(fù)發(fā)生存率(loco-relapse free survival，LRFS)、無(wú)進(jìn)展生存率(progression-free survival，PFS)和無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率(distant metastasis free survival，DMFS)分別為85.4%、88.5%、78%和87.1%，其中T1、T2、T3和T4分期患者的5年OS分別為91.6%、85.3%、90.1%和76.5%，LRFS為93%、85.3%、91.5%和84.4%，PFS為88.2%、77.3%、80.8%和70.9%，DMFS為95.1%、88.9%、88.2%和81.3%。其中T1、T2和T3期的各指標(biāo)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而T4期與T1、T2和T3期之間多個(gè)預(yù)后指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。將T1、T2和T3期合并為新T1期，T4期為新T2期。新T1和T2期的5年OS為89.1%和76.5%(P=0.001)；LRFS為90.1%和84.4%(P=0.028)；PFS為81%和70.9%(P=0.001)；DMFS為90.8%和81.2%(P=0.002)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在不同的N分期中分別分析，簡(jiǎn)化的T分期仍有明顯的預(yù)后預(yù)測(cè)優(yōu)勢(shì)。結(jié)論：在調(diào)強(qiáng)放射治療時(shí)代，UICC第7版分期中的T分期之間的預(yù)后差異不明顯，簡(jiǎn)化T分期能更好地適應(yīng)治療方法的改革和預(yù)測(cè)預(yù)后。

鼻咽癌；調(diào)強(qiáng)放射治療；T分期

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)主要采用TNM分期系統(tǒng)分期，國(guó)際上普遍應(yīng)用的是美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(American Joint Committee on Cancer，AJCC)/國(guó)際抗癌聯(lián)盟(Union for International Cancer Control，UICC)第7版分期。TNM分期在不同時(shí)期一直隨著診斷治療水平在不斷變化［1］。準(zhǔn)確而便捷的分期對(duì)鼻咽癌的預(yù)后預(yù)測(cè)、個(gè)體化治療非常重要。隨著調(diào)強(qiáng)放射治療(intensity modulated radiotherapy，IMRT)技術(shù)的普遍應(yīng)用，鼻咽癌的局部控制率得到明顯提高，不同T分期之間的差異開(kāi)始逐漸縮小。因此，本研究對(duì)浙江省腫瘤醫(yī)院放療科基于IMRT的NPC患者的T分期進(jìn)行分析和簡(jiǎn)化處理。

1 資料和方法

1.1 基本資料

回顧2007年1月—2011年6月在浙江省腫瘤醫(yī)院放療科初治非轉(zhuǎn)移性NPC患者，其中接受根治性IMRT的共641例，中位年齡48歲(14～81歲)。所有患者KPS評(píng)分在70分以上。治療前患者接受完整的體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像檢查，排除不能接受治療的禁忌證及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。所有患者均參照UICC第7版的TNM標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期，基本臨床資料及化療完成情況見(jiàn)表1。

1.2 治療方法

患者簽署知情同意書(shū)后接受IMRT聯(lián)合或不聯(lián)合化療，采用治療計(jì)劃系統(tǒng)勾畫(huà)靶區(qū)及危及器官，勾畫(huà)方法和劑量設(shè)定參照浙江省腫瘤醫(yī)院放療科勾畫(huà)指南［2］。早期患者接受單純放療或3～6個(gè)周期鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的同步化療。局部晚期患者，放療前給予2～3個(gè)周期鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的誘導(dǎo)化療，放療期間接受3～6個(gè)周期的順鉑或奈達(dá)鉑同步化療，由于患者耐受等原因未能進(jìn)行或完成誘導(dǎo)化療的患者在治療結(jié)束后輔以2～3個(gè)周期鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的輔助化療。

1.3 治療后隨訪

治療結(jié)束后患者3年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次，3～5年內(nèi)每6個(gè)月隨訪1次，5年以上每12個(gè)月隨訪1次。研究終點(diǎn)包括總生存率(overall survival，OS)、無(wú)局部復(fù)發(fā)生存率(loco-relapse free survival，LRFS)、無(wú)進(jìn)展生存率(progressionfree survival，PFS)和無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率(distant metastasis free survival，DMFS)，定義為從治療開(kāi)始第1天至事件發(fā)生或末次隨訪日期。復(fù)查內(nèi)容主要包括病史、體格檢查、纖維鼻咽鏡、鼻咽MR、頸部MR和胸腹部CT，必要時(shí)加做骨掃描排除疾病進(jìn)展或轉(zhuǎn)移。

表 1 初治患者的基本臨床資料Tab. 1 The basic clinical information of the patients

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 18.0軟件對(duì)生存率行Kaplan-Meier法計(jì)算生存曲線，Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行差異檢驗(yàn)，COX回歸分析進(jìn)行單、多因素分析并計(jì)算出95%CI。所有檢驗(yàn)方法用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療療效及分期分布

根據(jù)UICC第7版分期標(biāo)準(zhǔn)，641例患者的T、N分期分布見(jiàn)表2。中位隨訪時(shí)間49個(gè)月，實(shí)際生存超過(guò)5年的樣本數(shù)共115例。641例患者的5年OS、LRFS、PFS和DMFS分別為85.4%、88.5%、78%和87.1%，其中死亡84例，鼻咽部復(fù)發(fā)42例，區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)29例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移74例。

2.2 不同T分期之間的預(yù)后預(yù)測(cè)差異

T1、T2、T3和T4分期患者的5年OS分別為91.6%、85.3%、90.1%和76.5%；5年LRFS分別為93%、85.3%、91.5%和84.4%；5年P(guān)FS分別為88.2%、77.3%、80.8%和70.9%，5年DMFS分別為95.1%、88.9%、88.2%和81.3%。單因素分析顯示，T分期是OS(P=0.007)、PFS(P=0.004)和DMFS(P=0.009)的獨(dú)立預(yù)后因素，但不是LRFS(P=0.059)的預(yù)后因素，COX多因素分析顯示的結(jié)果相同。多因素分析還顯示，是否接受化療及誘導(dǎo)化療療程也是OS、PFS、DMFS和LRFS的獨(dú)立預(yù)后因素(P<0.05)。不同T分期患者接受IMRT的生存及失敗風(fēng)險(xiǎn)比見(jiàn)表3。從生存曲線可以發(fā)現(xiàn)，T1、T2和T3期的OS、LRFS、PFS和DMFS之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其中T1、T2和T3期的OS曲線幾乎重合，LRFS曲線雖然能夠分開(kāi)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而T1期與T4期的各項(xiàng)預(yù)后指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，T2期與T4期的LRFS和PFS之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，T3期與T4期的OS、PFS和DMFS之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，圖1)。

表 2 641例鼻咽癌患者的T、N分類(lèi)的分布情況Tab. 2 The distribution of T and N categories of 641 patients

表 3 不同T分期之間生存與失敗風(fēng)險(xiǎn)比Tab. 3 The hazard ratio of survival and failure of different T categories

圖 1 UICC第7版分期中T分期的生存曲線Fig. 1 The survival curves of different T classifications in UICC 7th stage system

2.3 新的T分期的預(yù)測(cè)指標(biāo)分析

由于T分期中T1、T2和T3期的生存曲線接近，各項(xiàng)生存指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均與T4期之間差異明顯，因此將T1、T2和T3期合并為新的T1期記為nT1，將T4期定義為新的T2期記為nT2，簡(jiǎn)化分期后分析。nT1和nT2的5年OS分別為89.1%和76.5%(P=0.001)；5年LRFS分別為90.1%和84.4%(P=0.028)；5年P(guān)FS分別為81%和70.9%(P=0.001)，5年DMFS分別為90.8%和81.2%(P=0.002)，其生存失敗風(fēng)險(xiǎn)比見(jiàn)表3。新的T分期的生存函數(shù)預(yù)后差異明顯，預(yù)后指標(biāo)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，圖2)。

2.4 不同N分期患者中新的T分期的預(yù)測(cè)價(jià)值

為排除N分期的影響，我們將不同N分期的新舊T分期預(yù)后指標(biāo)分別分析，N0(78例)和N3b(17例)均未發(fā)現(xiàn)明顯差異(P>0.05)。而N1患者中，UICC分期的T1、T2和T3期生存曲線接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是采用簡(jiǎn)化的T分期后，nT1與nT2的OS、PFS和DMFS之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖3)。N2和N3b期患者的UICC第7版T分期之間差異不明顯，但T分期簡(jiǎn)化后N2期的PFS(P=0.045)、DMFS(P=0.044)，以及N3a的 LRFS(P=0.021)、PFS(P=0.038)和DMFS(P=0.024)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

鼻咽癌的解剖特點(diǎn)不同于其他頭頸部腫瘤，UICC第5版TNM分期由于結(jié)合了Ho分期和鼻咽癌的特點(diǎn)，國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家逐步達(dá)成了共識(shí)，具有里程碑意義。此后15年，經(jīng)歷了中國(guó)2008年福州分期和UICC第6、7版分期。以INT0099為基礎(chǔ)的一些大型Ⅲ臨床研究［3-4］和META分析［5］奠定了同步化療的在鼻咽癌中的標(biāo)準(zhǔn)地位，通過(guò)同步放療增敏作用，使鼻咽癌局部控制率得到明顯提高。隨著鼻咽癌的放療技術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)槿S適形放療及IMRT，在減少放療不良反應(yīng)的同時(shí)，提高了腫瘤的劑量覆蓋，使鼻咽癌的5年OS達(dá)到了80%以上［6］，5年LRFS達(dá)到了90%［7-8］。

圖 2 簡(jiǎn)化后T分期(nT)的生存曲線Fig. 2 The survival curves of simplified T (nT) classifications

圖 3 N1期患者中UICC第7版T分期與簡(jiǎn)化后的T分期(nT)的生存曲線Fig. 3 The survival curves of simplified T (nT) classifications

目前國(guó)際上普遍采用的UICC第7版分期仍是基于常規(guī)二維放療時(shí)代的數(shù)據(jù)分析結(jié)果，在IMRT普遍應(yīng)用及磁共振影像技術(shù)快速發(fā)展的時(shí)代，一系列生存研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，在接受IMRT后，采用UICC第7版分期的鼻咽癌患者T分期之間的生存差異并不明顯。Zong等［9］回顧性分析了1 241例IMRT治療的無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移鼻咽癌患者，發(fā)現(xiàn)T1期與T2期、T3期與T4期的OS和PFS(P=0.055和0.605)的風(fēng)險(xiǎn)比十分接近。Chen等［10］單獨(dú)分析181例N0期鼻咽癌患者，同樣發(fā)現(xiàn)T1期與T2期、T3期與T4期之間在OS、PFS和LRFS的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Han等［11］的研究甚至認(rèn)為，在IMRT時(shí)代，T分期對(duì)于局控和生存并沒(méi)有預(yù)測(cè)價(jià)值，而N分期是OS、DMFS的獨(dú)立預(yù)后因素。林少俊等［12］的研究也發(fā)現(xiàn)在IMRT組，UICC第7版T分期之間預(yù)后指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，仍不能滿(mǎn)足準(zhǔn)確判斷預(yù)后的需要。本研究數(shù)據(jù)也發(fā)現(xiàn)了T分期之間預(yù)后差異的減小，尤其是T1、T2與T3期之間。

近年來(lái)，許多研究者提出了很多新的分期方法來(lái)適應(yīng)放療技術(shù)的發(fā)展。OuYang等［13］通過(guò)對(duì)941例鼻咽癌患者各分期的比較發(fā)現(xiàn)，在IMRT組中，UICC第7版分期并沒(méi)有優(yōu)于第6版及08分期，提出應(yīng)綜合第6版T分期和福州分期的N分期來(lái)擬定更適合IMRT治療的鼻咽分期。Pan等［14］結(jié)合兩個(gè)中心的數(shù)據(jù)認(rèn)為，第8版鼻咽分期應(yīng)將翼內(nèi)肌翼外肌結(jié)構(gòu)從T4期降為T(mén)3期。MRI分期使鼻咽細(xì)小軟組織結(jié)構(gòu)區(qū)分更加細(xì)致，但局控率的提高反而使他們之間的預(yù)后差異減少。Chen等［15］則認(rèn)為，把UICC第7版中的T3期降為T(mén)2期預(yù)測(cè)結(jié)果更好。曾雷等［16］收集323例鼻咽癌患者的分期數(shù)據(jù)認(rèn)為，將T2、T3和T4期的翼內(nèi)肌組合并為T(mén)2期所形成的簡(jiǎn)化3類(lèi)T分期有更好地預(yù)測(cè)預(yù)后的價(jià)值。在IMRT條件下，Zong等［9］也提出將T1、T2期合并為T(mén)1期，T3、T4期合并為T(mén)2期的分期方法。Kang等［17］結(jié)合多個(gè)中心的臨床數(shù)據(jù)分析中發(fā)現(xiàn)，T1、T2和T3期的LRFS兩兩之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而合并T1、T2和T3期后，生存預(yù)測(cè)價(jià)值更好。這與我們的研究結(jié)果是一致的。在本研究中，多因素分析提示，T分期雖然與OS、PFS和DMFS等生存指標(biāo)密切相關(guān)，但不是LRFS的獨(dú)立預(yù)后因素，一方面可能是因?yàn)榛仡櫺匝芯恐谢煹姆植疾痪猓硪环矫嬉蔡崾綯分期在局控的預(yù)后價(jià)值上的不足。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)T1、T2和T3之間雖然差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但T1、T2、T3與T4期之間有明顯的生存指標(biāo)差異。在IMRT時(shí)代，局控率已經(jīng)大大提高，鼻咽癌治療的主要失敗模式還是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［2］，T分期對(duì)生存及預(yù)后的影響已經(jīng)減弱。因此，我們對(duì)Kang等［17］提出的局部2分期的簡(jiǎn)化方法進(jìn)行驗(yàn)證后發(fā)現(xiàn)，簡(jiǎn)化為T(mén)1、T2分期后在各項(xiàng)預(yù)后指標(biāo)上都有明顯的預(yù)后價(jià)值。排除N分期的影響后，在N1、N2及N3a期患者中簡(jiǎn)化T分期較UICC第7版T分期在生存指標(biāo)的預(yù)測(cè)上均有明顯優(yōu)勢(shì)。N0及N3b期未見(jiàn)明顯差異考慮由于病例數(shù)較少、T分布不均衡所致。當(dāng)然生存指標(biāo)不僅僅與分期相關(guān)，也受到多種因素影響，如是否化療和化療方案等［18］。本研究中化療與否也是多種生存指標(biāo)的獨(dú)立預(yù)后因素。

本研究中簡(jiǎn)化T分期較UICC第7版T分期有明顯的預(yù)后預(yù)測(cè)優(yōu)勢(shì)，希望能為T(mén)分期的簡(jiǎn)化與優(yōu)化提供更多依據(jù)。在接受IMRT的患者中應(yīng)用能夠更好地貼近IMRT的療效預(yù)測(cè)，簡(jiǎn)化臨床工作。但由于本研究是單中心的回顧性分析；化療方案沒(méi)有嚴(yán)格統(tǒng)一，仍需要進(jìn)一步的多中心前瞻性研究驗(yàn)證。

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Validation of T classifications in the 7th edition UICC staging system and recommendation of a simplified T classifications based on intensity-modulated radiotherapy

HUANG Shuang, JIANG Feng, CHEN Yuanyuan, HU Qiaoying, HUA Yonghong, FENG Xinglai, JIN Qifeng, JIN Ting, CAO Caineng, CHEN Xiaozhong (Department of Radiotherapy, Zhejiang cancer Hospital, Hangzhou 310022, Zhejiang Province, China)

Background and purpose:The application of intensity-modulated radiotherapy (IMRT) has improved the local control rate of nasopharyngeal carcinoma greatly, which changed the predictive value of T classifications of TNM staging system. This study aimed to validate the predictive effect of T classifications in the 7th Union for International Cancer Control (UICC) staging system and discuss the simplification of T classifications.Methods:We retrospectively reviewed the clinical data of 641 primary nasopharyngeal carcinoma patients at our center from January 2007 to June 2011. We evaluated the predictive effect of T classifications by Kaplan-Meier method and Cox regression model.Results:The 5-year overall survival (OS), local relapse-free survival (LRFS), progression-free survival (PFS) and distant metastasis free survival (DMFS) were 85.4%, 88.5%, 78% and 87.1%, respectively. The 5-year OS of T1, T2, T3and T4categories were 91.6%, 85.3%, 90.1% and 76.5%, respectively; LRFS were 93%, 85.3%, 91.5% and 84.4%; PFS were 88.2%, 77.3%, 80.8% and 70.9%; DMFS were 95.1%, 88.9%, 88.2% and 81.3%, respectively. Thedifference in survival curves between T1, T2and T3were not significant (P>0.05). However, several prognostic indexes were significantly different between T4and T1, T2, T3. We merged the T1, T2and T3classifications as new T1, and the T4 classification as new T2. The 5-year OS of new T1and T2were 89.1% and 76.5% (P=0.001); LRFS were 90.1% and 84.4% (P=0.028); PFS were 81% and 70.9% (P=0.001); DMFS were 90.8% and 81.2% (P=0.002). The survival curves were substantially separated. The simplified T classifications had obvious advantages when separately analyzed in different N stages.Conclusion:In the era of IMRT, the predictive effect of T classifications of the 7th UICC staging system has diminished. The simplification of T classifications can fit with the new treatment and provide a better survival prediction.

Nasopharyngeal carcinoma; Intensity modulated radiotherapy; T classifications

10.19401/j.cnki.1007-3639.2016.12.008

R739.62

A

1007-3639(2016)12-1012-06

2016-07-06

2016-09-23）

陳曉鐘 E-mail: cxzfyun@sina.com