改良ESD聯(lián)合橡皮圈套扎切除治療胃固有肌層小腫瘤的臨床研究

鄧全軍，謝立群，任萬(wàn)英，趙魁，李華，趙紅艷，趙建業(yè)，張興光

改良ESD聯(lián)合橡皮圈套扎切除治療胃固有肌層小腫瘤的臨床研究

鄧全軍，謝立群△，任萬(wàn)英，趙魁，李華，趙紅艷，趙建業(yè)，張興光

目的 探討改良內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）聯(lián)合橡皮圈套扎切除治療胃固有肌層小腫瘤的療效及安全性。方法選擇經(jīng)超聲內(nèi)鏡（EUS）明確腫物（6 mm≤長(zhǎng)徑≤13 mm）來(lái)源于胃固有肌層的92例患者，在對(duì)患者實(shí)施靜脈麻醉且氣管插管狀態(tài)下，先采用改良的ESD剝離小腫物，暴露到一定程度后，采用橡皮圈套扎腫物，然后進(jìn)行圈套器套扎切除。觀察術(shù)中術(shù)后出血、穿孔情況，觀察腫物切除的完整性、標(biāo)本大小，對(duì)標(biāo)本進(jìn)行病理及免疫組化檢查，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行6及12個(gè)月的胃鏡及EUS隨訪。結(jié)果92例胃固有肌層小腫瘤均一次完整切除，手術(shù)平均操作時(shí)間（19.2±2.3）min，術(shù)中平均出血量（2.6±0.5）mL，切除后穿孔3例，均于內(nèi)鏡下金屬止血夾聯(lián)合尼龍繩結(jié)扎閉合創(chuàng)面。術(shù)后觀察1周均無(wú)遲發(fā)性出血、穿孔等情況發(fā)生；標(biāo)本大小6 mm×5 mm～13 mm×12 mm，術(shù)后病理診斷胃間質(zhì)瘤73例（均為極低危險(xiǎn)度），胃平滑肌瘤18例，胃神經(jīng)纖維瘤1例；術(shù)后隨訪12個(gè)月，均未見(jiàn)殘留、復(fù)發(fā)等情況。結(jié)論改良ESD聯(lián)合橡皮圈套扎切除治療胃固有肌層小腫瘤的療效確切、安全，可完整切除病變，得到完整的病理學(xué)診斷資料，對(duì)評(píng)估腫瘤性質(zhì)、惡性程度及患者預(yù)后有一定的意義。

胃腫瘤；胃腸道間質(zhì)腫瘤；胃鏡檢查；結(jié)扎術(shù)；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；橡皮圈；胃固有肌層腫瘤

胃固有肌層腫瘤是位于胃壁深層的黏膜下腫瘤（submucosal tumor，SMT），主要為胃間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST），其次為胃平滑肌瘤。胃GIST是來(lái)源于消化道間葉組織、具有惡性潛能的腫瘤，需要進(jìn)行及時(shí)完整的切除治療，特別是對(duì)于中危險(xiǎn)度以上的胃GIST［1-2］。目前超聲內(nèi)鏡（EUS）及穿刺活檢被認(rèn)為是診斷胃固有肌層腫瘤最好的方法［3-4］，但也不能得到完整的病理診斷資料，以更好地指導(dǎo)后續(xù)治療。對(duì)于較大的胃固有肌層腫瘤可采取外科腹腔鏡或腹腔鏡聯(lián)合胃鏡局部切除等微創(chuàng)治療方法［5-6］。但對(duì)于直徑＜2 cm的固有肌層小腫瘤，特別是向腔內(nèi)生長(zhǎng)型，行胃局部切除創(chuàng)傷相對(duì)較大；另因其定位困難、位置特殊等因素使腹腔鏡操作難度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等加大［7］。研究表明對(duì)胃固有肌層小腫瘤行胃鏡下套扎、剝離切除等治療是可行、安全的［8-9］。為尋找更優(yōu)的內(nèi)鏡治療方法，筆者在對(duì)患者實(shí)施靜脈麻醉、氣管插管狀態(tài)下，采用改良內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）聯(lián)合橡皮圈套扎切除胃固有肌層小腫瘤的內(nèi)鏡術(shù)式，取得了較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料所有病例均為我院2010年1月—2015年6月經(jīng)EUS明確來(lái)源于固有肌層的胃SMT患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤起源于固有肌層；6 mm≤腫瘤長(zhǎng)徑≤13 mm；無(wú)內(nèi)鏡治療相關(guān)禁忌證。共納入患者92例，其中男55例，女37例，年齡32～68歲，平均（46.5±9.3）歲；病變位于胃底61例，胃底、體交界23例，胃體8例，均為向腔內(nèi)生長(zhǎng)型；腫瘤長(zhǎng)徑6～13 mm，平均（9.6±1.8）mm；所有患者術(shù)前完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖等常規(guī)檢查，簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2 儀器及器械儀器：Olympus GIF-H260內(nèi)鏡、Olympus-UM-2R超聲小探頭（Olympus公司），ERBE VIO-200S高頻電裝置（ERBE公司）。器械：Olympus KD-620LR/QR/UR高頻切開(kāi)刀、HX-610-90L止血夾、尼龍繩（Olympus公司），COOK MBL-6-F套扎器（COOK公司），NET2522-G4/L4注射針、Flex N0E342217/16-G/4高頻電圈套器（Flex公司）。

1.3 無(wú)痛苦內(nèi)鏡技術(shù)實(shí)施方法所有患者均在無(wú)痛苦狀態(tài)且氣管插管下實(shí)施內(nèi)鏡手術(shù)。術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h。鼻導(dǎo)管吸氧（1～2 L/min），在監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度平穩(wěn)情況下，緩慢靜脈推注瑞芬太尼（1 μg/kg）及丙泊酚（2 mg/kg）麻醉處理，以丙泊酚（50～60 mg/h）靜脈持續(xù)泵入維持麻醉，鎮(zhèn)靜程度以Ramsay 4級(jí)為度。術(shù)后，繼續(xù)吸氧至恢復(fù)清醒狀態(tài)。

1.4 治療方法及步驟（1）改良ESD，即改良切開(kāi)、剝離：先行黏膜下注射使病變黏膜隆起，用Hook刀在病變頂端沿長(zhǎng)徑方向呈“一”字形縱行切開(kāi)。在透明帽輔助下，邊行黏膜下注射邊沿切口向長(zhǎng)徑兩側(cè)逐層切割剝離。（2）套扎：剝離，使病變暴露到一定程度后，即能將大部分病變吸引到透明帽內(nèi)時(shí)，退鏡安裝套扎器，對(duì)腫瘤充分吸引后，使用橡皮圈套扎腫物。（3）止血夾預(yù)處理：對(duì)腫物長(zhǎng)徑兩側(cè)黏膜分別鉗夾止血夾1～2枚，盡量靠近腫物基底部。（4）圈套切除：在橡皮圈的上緣上方緊貼橡皮圈，使用圈套器套住腫物基底部進(jìn)行高頻電圈套切除。（5）創(chuàng)面處理：腫物切除后，橡皮圈一般都會(huì)脫落，沿長(zhǎng)徑方向逐步鉗夾止血夾直至封閉創(chuàng)面。（6）切除后穿孔處理：切除腫物后如發(fā)現(xiàn)穿孔，先沿長(zhǎng)徑方向逐步鉗夾止血夾直至創(chuàng)面封閉，再使用尼龍繩結(jié)扎“二次”封閉創(chuàng)面，起到“雙保險(xiǎn)”作用。（7）取出切除腫物送病理：用活檢鉗鉗夾配合透明帽吸引使切除腫物進(jìn)入透明帽內(nèi)，退鏡取出腫物。觀察腫物切除的完整性，測(cè)量大小，甲醛液固定后送病理及免疫組化檢查。

1.5 術(shù)后處理及隨訪所有患者術(shù)后禁食48 h，臥床休息，避免劇烈活動(dòng)。常規(guī)給予質(zhì)子泵抑制劑（PPI）抑酸、止血、營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)液等治療；觀察有無(wú)遲發(fā)性出血、穿孔等情況，如無(wú)特殊情況發(fā)生，48 h后開(kāi)始進(jìn)流食，根據(jù)病情逐漸過(guò)渡到正常飲食。常規(guī)住院7～10 d后出院；并囑患者6、12個(gè)月后復(fù)查胃鏡及EUS。

2 結(jié)果

2.1 治療及病理結(jié)果92例胃固有肌層小腫瘤均一次完整切除，手術(shù)平均操作時(shí)間（19.2±2.3）min，術(shù)中平均出血量（2.6±0.5）mL。切除后穿孔3例，均于內(nèi)鏡下金屬止血夾聯(lián)合尼龍繩結(jié)扎閉合創(chuàng)面。術(shù)后觀察1周均無(wú)遲發(fā)性出血、穿孔等情況發(fā)生；標(biāo)本大小6 mm×5 mm～13 mm×12 mm；術(shù)后病理診斷胃GIST 73例（均為極低危險(xiǎn)度），胃平滑肌瘤18例，胃神經(jīng)纖維瘤1例。

2.2 內(nèi)鏡隨訪情況92例患者術(shù)后胃鏡隨訪12個(gè)月，見(jiàn)腫物切除創(chuàng)面愈合，EUS隨訪未見(jiàn)腫物殘留、復(fù)發(fā)等。

3 討論

胃GIST雖然生長(zhǎng)緩慢，但具有惡性潛能，其惡性程度主要與腫瘤大小及核分裂象有關(guān)［10-11］。一些患者可發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化甚至轉(zhuǎn)移，因此對(duì)于胃GIST一般需要積極進(jìn)行切除治療，特別是對(duì)于體積較大且在中危險(xiǎn)度以上的GIST；對(duì)于小的GIST國(guó)內(nèi)外學(xué)者意見(jiàn)不一，歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）建議積極治療，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）建議定期觀察［12］，但等待觀察仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)。許多學(xué)者認(rèn)為，如果在腫瘤體積較小時(shí)進(jìn)行治療，一方面可防止發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化，另一方面內(nèi)鏡下治療具有微創(chuàng)、并發(fā)癥更少、住院時(shí)間更短等優(yōu)點(diǎn)，因此對(duì)患者更有益［9］。

由于胃固有肌層小腫瘤位于胃壁深層，單純行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）達(dá)不到治療效果。目前其內(nèi)鏡下切除方式較多，各有優(yōu)缺點(diǎn)。一些學(xué)者及筆者認(rèn)為，如采用內(nèi)鏡下全層切除術(shù)（endoscopic full-thickness resection，EFR）主動(dòng)穿孔，雖能完整切除腫瘤，但具有創(chuàng)傷性相對(duì)較大、對(duì)穿孔瘺口閉合技術(shù)要求較高、手術(shù)費(fèi)用相對(duì)較多、住院時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)等缺點(diǎn)［13］。如采用內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)（endoscopic submucosal excavation，ESE）切除腫瘤，在挖除過(guò)程中可能破壞腫瘤包膜，導(dǎo)致腫瘤破潰及種植轉(zhuǎn)移，影響切除的完整性；另外，挖除過(guò)程中需要切斷腫瘤周?chē)S富的血管，容易造成術(shù)中出血，影響視野及操作，相對(duì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、增加穿孔風(fēng)險(xiǎn)［14］。如采用單純套扎腫物治療，則無(wú)法獲取完整組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，不能判斷腫瘤的性質(zhì)、惡性程度來(lái)評(píng)估預(yù)后，以及存在遲發(fā)性穿孔、病變殘留等缺點(diǎn)［15］。有學(xué)者采用先套扎再圈套切除［14］、先套扎再剝離切除［13］等方式，筆者認(rèn)為以上方式均存在破壞及切除的黏膜較多、易穿孔及剝離難度相對(duì)加大等缺點(diǎn)。

為盡量減少對(duì)黏膜的破壞及切除以利于封閉創(chuàng)面及愈合，筆者對(duì)胃固有肌層小腫瘤采用改良ESD剝離后橡皮圈套扎再圈套切除的方法，取得了較好的效果。筆者認(rèn)為該方法具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）改良ESD在病變頂端呈“一”字形縱行切開(kāi)黏膜，此法相對(duì)于其他方法最大限度地減少了對(duì)黏膜的破壞。（2）當(dāng)腫瘤剝離暴露到一定程度后再進(jìn)行套扎，此時(shí)被結(jié)扎的正常黏膜相對(duì)于先套扎再剝離切除等方法所結(jié)扎的黏膜少，隨后被切除的正常黏膜也相對(duì)少，因此最大限度地減少了對(duì)正常黏膜的切除。（3）套扎腫物后，采用止血夾鉗夾長(zhǎng)徑兩側(cè)黏膜進(jìn)行預(yù)處理，一方面可以減小切除后的創(chuàng)面以利于封閉，特別是切除后出現(xiàn)穿孔情況，更有利于封閉瘺口；另一方面有利于止血夾沿長(zhǎng)徑呈“一”字縫合，以利于創(chuàng)面愈合。（4）套扎切除前，采用止血夾鉗夾腫物周?chē)つみM(jìn)行預(yù)處理，可以鉗夾腫瘤周?chē)茏钄嘌鳎虼讼鄬?duì)減少了切除后出血的風(fēng)險(xiǎn)。（5）對(duì)于切除后出現(xiàn)穿孔情況，先采用止血夾封閉創(chuàng)面，再使用尼龍繩結(jié)扎“二次”封閉，可起到“雙保險(xiǎn)”作用，雖然費(fèi)用相對(duì)增加，但更有利患者預(yù)后。（6）可以獲取完整的腫瘤組織進(jìn)行病理及免疫組化檢查，以評(píng)估腫瘤的性質(zhì)、惡性程度、患者預(yù)后等。如術(shù)后病理提示腫瘤為中、高危險(xiǎn)度，根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)建議如下：一方面需密切監(jiān)測(cè)有無(wú)復(fù)發(fā)等情況，另一方面需口服甲磺酸伊馬替尼（格列衛(wèi)）等分子靶向藥物來(lái)預(yù)防其復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移［10］。因此獲取術(shù)后病理信息可以指導(dǎo)后續(xù)治療，對(duì)評(píng)估患者的預(yù)后有一定意義。另對(duì)患者術(shù)后12個(gè)月EUS隨訪觀察，未見(jiàn)腫物殘留、復(fù)發(fā)等情況，說(shuō)明其短期預(yù)后良好，這可能與本研究所切除的胃GIST均為極低危險(xiǎn)度有關(guān)。

綜上所述，筆者認(rèn)為改良ESD聯(lián)合橡皮圈套扎切除治療胃固有肌層小腫瘤的療效確切、安全，可完整切除病變，得到完整的病理學(xué)診斷資料，對(duì)評(píng)估腫瘤性質(zhì)、惡性程度及患者預(yù)后有一定意義。但對(duì)于胃固有肌層小腫瘤治療后的長(zhǎng)期預(yù)后，以及對(duì)于不同危險(xiǎn)度、不同生長(zhǎng)類(lèi)型的胃固有肌層腫瘤治療方案的選擇、治療后的預(yù)后等問(wèn)題，還需要進(jìn)一步研究。

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（2016-09-09收稿 2016-09-23修回）

（本文編輯 李鵬）

Clinical study of modified ESD and rubber band ligation assisted endoscopic dissection for treatment of small gastric submucosal tumors originating from the muscularis propria layer

DENG Quanjun,XIE Liqun△,REN Wanying,ZHAO Kui,LI Hua,ZHAO Hongyan,ZHAO Jianye,ZHANG Xingguang
Department of Gastroenterology,the Affiliated Hospital of Logistics University of PAP,Tianjin 300162,China△

ObjectiveTo investigate the efficacy and safety of modified endoscopic submucosal dissection(ESD)and rubber band ligation assisted endoscopic dissection for treatment of small gastric submucosal tumors(SMT)originating from the muscularis propria layer.MethodsA total of ninety-two patients diagnosed as gastric SMT(6 mm≤diameter≤13 mm) originating from the muscularis propria layer by EUS in our hospital were enrolled in this study.With intravenous anesthesia and tracheal intubation in all patients,modified ESD was performed firstly to stripe the small tumors.After being exposed to a certain extent,the tumors were ligated by rubber band and snared for endoscopic dissection.The situation of bleeding, perforation in both intraoperative and postoperative,the integrity and size of the resected specimens were observed and recorded.The resected specimens were identified with histopathological detection and immunohistochemistry assay.At the 6-month and 12-month after the operation,all patients were reviewed by gastroscopy and EUS in our hospital.ResultsAll the 92 tumors were resected completely and successfully.The mean operating time was(19.2±2.3)min and the mean blood loss in operation was(2.6±0.5)mL.Perforation after resection occurred in 3 cases,which were closed with metal hemostatic clips and nylon ropes.No delayed bleeding and perforation occurred in one week after the operation.The tumor sizes ranged from 6 mm×5 mm to 13 mm×12 mm.Seventy-three gastric stromal tumors(risk classification:all were very low risk),18 gastric leiomyomas and 1 gastric neurofibroma were identified.There were no residue or recurrence in all cases during the 12-month follow-up period.ConclusionThe modified ESD and rubber band ligation assisted endoscopic dissection are effective and safe for treatment of small gastric submucosal tumors originating from the muscularis propria layer.The tumors are resected completely and successfully,showing certain significance to assess the nature,degree of malignancy of the tumor and prognosis of the patients.

stomach neoplasms;gastrointestinal stromal tumors;gastroscopy;ligation;endoscopic submucosal dissection;rubber band;tumor originating from the muscularis propria layer

R656.619，R735.2

A

10.11958/20160713

武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科（郵編300162）

鄧全軍（1980），男，博士在讀，主治醫(yī)師、講師，主要從事消化道腫瘤防治及消化內(nèi)鏡研究

△通訊作者E-mail:xieliqun66@163.com