王 萌，朱 昱，孫基耀，何東煬，王 健，

（1.山東大學醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院 衛(wèi)生部衛(wèi)生經濟與政策研究重點實驗室，山東濟南，250012；2.山東省德州市齊河縣疾病預防控制中心，山東德州，251100）

解決鄉(xiāng)村醫(yī)生“斷層”問題，兜住健康“網底”

王 萌1，朱 昱2，孫基耀1，何東煬2，王 健1，2

（1.山東大學醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院 衛(wèi)生部衛(wèi)生經濟與政策研究重點實驗室，山東濟南，250012；2.山東省德州市齊河縣疾病預防控制中心，山東德州，251100）

鄉(xiāng)村醫(yī)生作為我國公共衛(wèi)生三級網絡的“網底”，曾為我國農村基本醫(yī)療服務做出重大貢獻，而且目前仍在發(fā)揮巨大作用。但由于待遇低、沒編制、就業(yè)環(huán)境差，并且從業(yè)風險大等因素，導致我國現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)生不愿意繼續(xù)執(zhí)業(yè)，醫(yī)學生也不愿意從事該項工作，出現(xiàn)了鄉(xiāng)村醫(yī)生“斷層”的現(xiàn)象。為保障廣大農民的健康，必須應采取有效措施解決此問題。

鄉(xiāng)村醫(yī)生；基本公共衛(wèi)生服務

0 引言

現(xiàn)今我國農村人口占總人口的53.4%［1］，超過我國人口的一半，但農村人口健康意識、經濟能力遠不如城市人口，所以提高國人健康水平的當務之急是解決農村人口的醫(yī)療衛(wèi)生保健問題，而鄉(xiāng)村醫(yī)生（以下簡稱為“村醫(yī)”）扎根于農村，可以滿足農村人口70%的醫(yī)療需求［2］，正是解決該問題的關鍵所在。

1 村醫(yī)的發(fā)展歷程

20世紀60—70年代，村醫(yī)被稱之為“赤腳醫(yī)生”，他們掌握一些基本醫(yī)療知識，可以治療一些常見病，為當時農村建立了“預防、醫(yī)療、保健”為一體的醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡，為我國傳染病的控制做出了巨大貢獻，尤其是麻風病，此時村醫(yī)發(fā)展為鼎盛時期，最多時達500萬，遠超原衛(wèi)生部當時統(tǒng)計的220萬。20世紀80年代，原衛(wèi)生部將“赤腳醫(yī)生”改名為“鄉(xiāng)村醫(yī)生”，由于我國合作醫(yī)療制度瓦解和執(zhí)業(yè)資格考試，村醫(yī)數(shù)量下降為240萬，但提高了整體村醫(yī)的質量［3］。此時的村醫(yī)成為個體職業(yè)者，趨利行為逐漸出現(xiàn)，只重視可以賺錢的“治病”，而忽視了健康基石——預防保健。2000年開始，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村一體化政策下的村醫(yī)由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院負責村醫(yī)的管理和指導，但村醫(yī)的身份沒有實質性改變。到了2003年我國開始實行新型農村合作醫(yī)療制度，村衛(wèi)生室被分為“有定點資格的”和“沒有定點資格的”，即前者可以報銷一定比例的門診費用，而后者村業(yè)務量受到了一定沖擊，這些村醫(yī)為保證收入選擇轉行或者重視收入可觀的診療服務，更加忽視預防保健服務。2009年新醫(yī)改中的基本藥物制度和基本公共衛(wèi)生服務均等化的實施與村醫(yī)密切相關，使村醫(yī)的主要收入結構發(fā)生重大變化。同時，村醫(yī)的任務也在隨著醫(yī)學模式的改變而變化，從最早的“赤腳醫(yī)生”以基本醫(yī)療、計劃免疫和健康教育服務為主，到現(xiàn)在發(fā)展全科醫(yī)生的模式，村醫(yī)隊伍整體素質已經邁出一大步，但目前我國村醫(yī)提供服務的能力與目標還有很大差距，任務任重而道遠。

2 村醫(yī)斷層的原因分析：

2.1 推本溯源，待遇低導致了村醫(yī)的大量流失

村醫(yī)原來的收入主要包括:農副業(yè)收入、醫(yī)療收入和預防保健收入，2009年新醫(yī)改之后變?yōu)?基本藥物補貼、公共衛(wèi)生服務費用、診療收入和政府對村衛(wèi)生室的補助。藥品收入是村醫(yī)曾經最重要的收入來源，醫(yī)改后要求其不得在招標采購的價格上加成，只能獲得由政府提供的15%的補貼，導致原本占村醫(yī)收入的60%-90%的藥品差價被“砍掉”［4］。此外，基本藥物目錄藥品不充足，且真正能到位的藥品有限，如湖北省僅占藥品目錄的56.25%［5］，即使有市級的基本藥物作為補充，也不能達到患者的需求和村醫(yī)對收入的要求，因此有些村衛(wèi)生室通過賣一些非基本藥物來增加收入；公共衛(wèi)生服務費用按照每人45元的標準發(fā)放，要求不低于40%用于補助村醫(yī)，事實上卻遠不能達到這個標準。至于診療收入，是目前村醫(yī)的主要收入來源，按照規(guī)定，每診次可以收費5元，但村衛(wèi)生室每日診療人數(shù)有限，又會受到村醫(yī)醫(yī)技水平的影響，有些村醫(yī)甚至不能滿足日常生活開銷，因此，有些村醫(yī)寧愿選擇外出打工而獲得更多的收入。

2.2 沒“保障”是村醫(yī)“斷層”的另一個“始作俑者”

村醫(yī)和民辦教師曾經都屬于“農技人員”，現(xiàn)在民辦教師的“身份”問題已經得到解決，而村醫(yī)仍是個體職業(yè)者，既沒“身份”，也沒保障，不能享受國家對于在編人員的各種福利待遇。一方面收入水平過低，有些貧困地區(qū)村醫(yī)甚至不能維持基本生活；另一方面，由于沒有養(yǎng)老保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和醫(yī)療責任險，村醫(yī)“不敢”退休，因為一旦退休就基本沒有收入來源，生病只能通過新農合來解決報銷問題，就算是一直在崗，也擔心發(fā)生醫(yī)療事故，因為一旦發(fā)生緊急狀況，村醫(yī)只有最簡單的醫(yī)療設備，沒有急救能力，且事故會造成大額賠償，村醫(yī)沒有能力承擔，還會影響其聲譽，可能會失去村民信任而減少患者流量，進一步造成收入損失。因此，一些村醫(yī)寧愿選擇外出打工，即使缺少一些保障，但收入更可觀，并且從業(yè)風險小。

2.3 “老的”“留不住”，“新的”“下不去”也是導致村醫(yī)斷層的原因

一方面，現(xiàn)有的村醫(yī)多年紀偏大，其中35歲以下村醫(yī)所占比例僅為25.6%［6］，工作內容又繁雜，僅公共衛(wèi)生服務就花費了他們大多時間，特別是農村人口外出務工人數(shù)逐年增加，基本公共衛(wèi)生工作越來越難做，且村民對基本公共衛(wèi)生服務理解不到位，認為檢查只是村醫(yī)增收的手段，可能會出現(xiàn)不配合的情況；另外，患者看診時間不定，無論早晚都需出診，對于貧困山區(qū)，交通不便也會增加看診難度；也有些村民由于經濟條件允許，選擇到更高一級的醫(yī)療機構接受治療。所以，在收入有所下降、工作難度增加的情況下導致“老村醫(yī)”不愿意繼續(xù)執(zhí)業(yè)。

另一方面，根據(jù)鄉(xiāng)村一體化管理的要求，不達到標準化衛(wèi)生室將被取消執(zhí)業(yè)資格［7］，政府對村衛(wèi)生室的補助有限，很多村衛(wèi)生室是自己籌錢建設，剛畢業(yè)的大學生沒有經濟能力建設符合標準的衛(wèi)生室，即使接手已建成的的衛(wèi)生室，村民對于新來的村醫(yī)是否信任、是否可以獲得合理社會福利和是否有職業(yè)發(fā)展前景也會影響大學生村醫(yī)就職于村衛(wèi)生室的意愿。這樣，“老的”村醫(yī)不愿意繼續(xù)任職，“新的”村醫(yī)不愿意前來就職，造成了村醫(yī)隊伍鏈的斷接。

3 采取適當?shù)拇胧?，破解村醫(yī)“斷層”切入點

3.1 加大政府投入，多途徑增加村醫(yī)收入

首先，規(guī)范標準、加強監(jiān)督，在國家每年增加基本公共衛(wèi)生服務補助的前提下保證補助能按規(guī)定落實到村醫(yī)手中，防止過去各種補助打包式處理，難以考核補助到位情況；其次，根據(jù)地區(qū)情況，增加基本藥物目錄名單或者市級補充基本藥物，同時采取措施保證基本藥物全部到位，使其滿足患者需要，還要控制基本藥物的招標采購價格，確保村民能從中得到真正的實惠；最后，新農合參保者每年可以在村衛(wèi)生室報銷70元的門診費用，在此基礎上合理提高報銷比例，吸引更多的患者從而增加村醫(yī)收入。

3.2 解決村醫(yī)“身份”問題，落實“三險，一費”

經過考核將滿足條件的村醫(yī)逐步納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制，使其享有與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員相同待遇，對于未通過考核的村醫(yī)則可以實行人事代理，雖然基本工資可能會低于有編制的村醫(yī)，但績效工資仍參照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的績效工資標準發(fā)放，也會適當提高工資水平。對于所有村醫(yī)均需落實養(yǎng)老保險和醫(yī)療責任險，讓其“老有所依，再無后顧之憂”，而對于有能力的地區(qū)，為保障鄉(xiāng)村醫(yī)生工作時段安全，也可以購買工傷保險。同時，國家或地區(qū)財政需給予村衛(wèi)生室日常運營支出給予補助，解決村衛(wèi)生室的運營成本。

3.3 采取多種措施提高村醫(yī)工作積極性

首先，要加強培訓及考核，提高村醫(yī)業(yè)務水平，采取措施保證培訓的有效性；其次，可以選拔優(yōu)秀的村醫(yī)進入村級班子工作，如湖北恩施。村醫(yī)與村民溝通更順暢，聯(lián)系更緊密，且基本公共衛(wèi)生服務在村委會的幫助下才能高質量、高效率的完成，但村醫(yī)必須堅持醫(yī)療保健主業(yè)不變，以兼職的方式參與村級事務管理；最后，也要完善村醫(yī)培訓機制，既要做好每月固定的培訓，也要給村醫(yī)外出去縣市級醫(yī)院學習的機會，讓他充分認識到所從事工作的重要性，提高工作積極性；除此之外，也可以在村醫(yī)中通過考核選拔優(yōu)秀村醫(yī)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，滿足村醫(yī)的職業(yè)發(fā)展要求。

3.4 吸引人才與培養(yǎng)人才“雙管齊下”

村衛(wèi)生室要想吸引“新鮮血液”來填補空缺，必須做到以下幾點:一，做好對本地區(qū)醫(yī)學類應屆畢業(yè)生的宣傳，鼓勵其回報家鄉(xiāng)，并保證他們的各項福利待遇達到他們的期望水平；二，對近年來在本地區(qū)工作的編制外臨床醫(yī)學畢業(yè)生進行動員，使其了解大學生村醫(yī)計劃并提高其參與度；三，一些有條件的地區(qū)可以為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的離退休人員提供較好的食宿條件，請他們到村衛(wèi)生室提供醫(yī)療保健服務；最后，需要鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和村委會的大力配合，使村民了解并支持新來的村醫(yī)，確保他們能夠順利進行工作。此外，現(xiàn)有的村醫(yī)大多文化素質較低，全國擁有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的村醫(yī)僅占17%［5］，所以，在吸引大學生村醫(yī)的條件下還要加強培養(yǎng)現(xiàn)有的村醫(yī)，鼓勵其繼續(xù)進修，提高醫(yī)療技能。

3.5 學習國外先進經驗，發(fā)展全科醫(yī)學

村醫(yī)首診和全科醫(yī)生是向國外借鑒的先進經驗，也是我國新醫(yī)改的發(fā)展方向，通過村醫(yī)首診爭取做到“小病不出村”。首先要改變村醫(yī)的傳統(tǒng)觀念，形成預防、醫(yī)療、保健為一體的醫(yī)療理念，還要落實村醫(yī)簽約制度，使村醫(yī)可以為村民提供以家庭、以健康為導向的綜合性、連續(xù)性的衛(wèi)生服務［8］。

4 總結

村醫(yī)隊伍整體能力和素質不高、后備力量不足，影響了我國農村基層醫(yī)療水平和農民健康，成為影響醫(yī)改全局的一塊“短板”。因此，對于廣大農民的“健康守門人”——村醫(yī)，我們必須采取有效措施解決這一特殊群體的現(xiàn)實困境和利益訴求，既要提高其福利待遇、解決其身份問題，還要完善各種考核機制、提供適當?shù)募畲胧⑶椅嗳瞬?，只有這樣，才能保護好“健康網底”，提高我國人民總體健康水平。

［1］ 陸方，張至剛. 醫(yī)學本科生任職村醫(yī)的意愿調查及影響因素研究［J］. 中國全科醫(yī)學，2013，28:2638-2641.

［2］ 談其干. 淺析村衛(wèi)生室在基本公共衛(wèi)生服務中的作用［J］. 臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2014，04:543.

［3］ 陳政，王穎，崔欣，孫梅，李程躍，王漢松，鐘姮，張文忠，孫曉明，郝模. 我國鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的產生發(fā)展和現(xiàn)狀［J］. 中國初級衛(wèi)生保健，2009，09:1-3.

［4］ 田疆，張光鵬，任苒. 醫(yī)改背景下解決鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇與保障問題的探討［J］. 中國衛(wèi)生政策研究，2010，12:33-36.

［5］ 楊詩汝，向小曦，楊春艷，張新平. 湖北省村衛(wèi)生室基本藥物配送現(xiàn)狀分析［J］. 醫(yī)學與社會，2013，07:28-30.

［6］ 國家統(tǒng)計局統(tǒng)計司. 2013中國人口統(tǒng)計年鑒［M］. 北京:中國統(tǒng)計出版社，2013.

［7］ 衛(wèi)生部. 關于推進鄉(xiāng)村醫(yī)生服務一體化管理的意見（辦公廳農衛(wèi)發(fā)［2010］48號）［Z］.2010.

［8］ 柴慎華，周丹鳳，張翔，張研，高夢陽，齊靜. 基于衛(wèi)生服務連續(xù)性的鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式探討［J］. 中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2015，11: 833-836.

Solve the problem of "fault" of rural doctors and protect the bottom of the health services network

WANG Meng，ZHU Yu，SUN Ji-yao，HE Dong-yang，WANG Jian
（1.School of health care management of Shandong University， Jinan， 250012， China； 2.Center for Disease Control and prevention， Qihe ， Dezhou ， Shandong ， 251100， China）

As the bottom of the rural three-level health service network in China，rural doctors have made great contribution to Chinese rural basic medical services，and they still play a major role. However，some rural doctors do not want to continue to practicebecause of low income，no authorized strength，poor employment environment，low job security，and other factors.In addition，the medical students are not willing to engage in the job. So，the phenomenon of “fault” among rural doctors appears. Effective measures should be taken to solve this problem in order to protect the health of the farmers.

Rural doctors； Basic public health services

國家自然科學基金項目（71273156）