Oscar Nimpaye　嚴(yán)超　燕敏

?

·綜述·

胃十二指腸三角吻合術(shù)應(yīng)用于胃癌全腹腔鏡下遠端胃切除術(shù)的臨床研究

Oscar Nimpaye嚴(yán)超燕敏

胃癌在臨床上是一種常見的惡性腫瘤，具有較高的死亡率，對人們的生活質(zhì)量與健康存在嚴(yán)重的不利影響。現(xiàn)階段，臨床上通常選擇全腹腔鏡遠端胃切除術(shù)的治療方法，但對它的術(shù)后消化道重建所采用的方法存在異議。相關(guān)學(xué)者通過長時間的經(jīng)驗認(rèn)為，胃癌根治術(shù)后選擇常規(guī)的圓形吻合器實施胃十二指腸吻合。還有學(xué)者認(rèn)為，選擇腹腔鏡下直線形切割吻合器吻合后，它的吻合口面積會明顯增加，能夠促使吻合口狹窄和出血的風(fēng)險發(fā)生率有效降低，在胃十二指腸三角吻合中較適用。

胃十二指腸三角吻合術(shù)；胃癌全腹腔鏡下遠端胃切除術(shù)；胃癌

在全腹腔鏡輔助下的胃癌根治術(shù)的消化道重建切口相對較小，創(chuàng)傷性較小，術(shù)后恢復(fù)時間較短，已被外科專家認(rèn)可的高水平的腹腔鏡手術(shù)。但胃癌遠端胃大部分切除術(shù)，在全腹腔鏡的支持下進行遠端胃大部分切除術(shù)后，患者的十二指腸與殘胃的切口吻合術(shù)具有較高的難度［1］。相關(guān)學(xué)者提出，在全腹腔鏡的支持下，對殘胃與十二指腸進行吻合術(shù)，選用直線切割閉合器對殘胃與十二指腸后壁的功能性端的吻合完成，吻合口內(nèi)部的縫釘線呈三角形。它在腹腔鏡下，手術(shù)視野更清晰，使全腹腔鏡下的吻合難度明顯降低，已經(jīng)受到臨床的認(rèn)可與應(yīng)用［2］?，F(xiàn)對在全腹腔鏡支持下，胃與十二指腸三角吻合術(shù)進行綜述。

1　全腹腔鏡支持下對胃與十二指腸三角吻合術(shù)的適應(yīng)證情況分析

在原發(fā)性胃癌胃下部早期及胃癌早期部分進展期的胃切除術(shù)中采用三角吻合術(shù)也較適用。手術(shù)過程中，胃與十二指腸的離斷除了需要符合腫瘤R0切除的具體需要，還應(yīng)該確定符合吻合口的具體張力情況［3］。

2　全腹腔鏡支持下胃與十二指腸三角吻合術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備與有效評估

確診為胃癌的患者，在術(shù)前通過借助CT、胃鏡等檢查設(shè)備，對患者的病灶位置、病灶大小以及附近的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等方面充分了解，與此同時，將肝臟以及腹部等遠處轉(zhuǎn)移情況充分排除；在手術(shù)前，采用腹腔鏡對腹腔內(nèi)的情況進行有效探查，將腫瘤位置充分確定，在腹腔鏡下，如不能對早期腫瘤位置進行準(zhǔn)確性定位，可在術(shù)中借助胃鏡進行協(xié)助定位，以確保腫瘤R0的切除完全；對腫瘤累及幽門管或者是十二指腸的患者，需要采用Billroth-Ⅱ式吻合或者Roux-en-Y吻合［4］，以確保腫瘤R0的切除完全。

3　腹腔鏡支持下胃與二指腸三角吻合術(shù)操具體細節(jié)

3.1麻醉方式的選用、患者體位的選擇及Troca置入

以氣管插管全麻為首選麻醉方式，患者以平臥分腿位為主體位，頭部高、腳部低（角度大小為10°～20°），在臍下方距離10 mm處，將10 mm的Trocar置入當(dāng)成觀察孔，在左側(cè)腋前線肋緣下方距離20 mm位置，將12 mm的Trocar置入當(dāng)成主操作孔，在右側(cè)腋前線肋緣下方距離20 mm位置，將5 mm的Trocar置入當(dāng)做輔助操作孔，以左、右鎖骨中心至肚臍為中心線，在中心線上距肚臍20 mm處置入Trocar（5 mm）做為輔助操作孔，手術(shù)主刀醫(yī)生處患者的左側(cè)，協(xié)助手處患者右側(cè)，腹腔鏡扶鏡手位處患者的兩腿間；建立二氧化氣腹，腹壓控制在12～14 mm Hg［5］。

3.2術(shù)中的具體細節(jié)

將腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃充分完成以后，在左側(cè)上方的主操作孔中將直線切割閉合器置入腹腔，在預(yù)定處將十二指腸與胃大部分別切斷。標(biāo)本袋中裝入標(biāo)本，選擇超聲刀，將十二指腸后壁與殘胃大彎側(cè)分別開個小孔，使直線切割閉合器充分張開，分別伸到小孔內(nèi)，直到十二指腸和殘胃充分閉合［6］。在共同開口處對吻合情況密切觀察，在保證吻合口沒有出血以及黏膜損傷后，在共同開口的兩端、胃十二指腸切緣位置進行縫合（3針），便于對合牽拉。在殘胃和十二指腸的共同開口處，采用直線切割閉合器將其閉合，將腹腔鏡下過去三角吻合充分完成。把臍下的Trocar切口延長到30 mm，將標(biāo)本取出并切除。隨后，過去三角吻合閉合共同開口后，交角與盲角分別有2個、1個，也就是出現(xiàn)三個薄弱點，促使術(shù)后吻合有關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯提高［7］。認(rèn)為在選擇此項技術(shù)時，要想促使其安全性與可行性的顯著提高，必須將其改良，將過去三角吻合后出現(xiàn)的三個薄弱點充分降低，吻合后外觀表現(xiàn)為倒“T”形，進而防止十二指腸盲端出現(xiàn)血運不佳的情況。在操作方面，將共同開口閉合的過程中，將鏡下縫合牽拉環(huán)節(jié)取消，只采用主刀和助手器械配合操作，使共同開口直接閉合，進而使手術(shù)操作流程更加簡便。在共同開口對合以后，助手右手的鉗子提起十二指腸斷緣盲角，在直線切割閉合器內(nèi)置入，主刀擊發(fā)直線切割閉合器器，使共同開口閉合后，它的方向需要和胃切緣呈90°，并一同將十二指腸斷緣充分切除，使改良的三角吻合充分完成。

3.3術(shù)中注意事項

首先，遠側(cè)胃切除的范圍為66%～75%，主要有胃部的遠側(cè)位置（不位于或者浸潤幽門環(huán)的胃竇部或胃體下部腫瘤）；裸化胃大彎，將胃后血管與胃短血管充分保留，其中胃短血管2～3支，以此確保殘胃的血供充分；對十二指腸到幽門下方距離2.5 cm至4 cm有效游離；其次，在將十二腸離斷的過程中，直線切割閉合器在指定位置，需要和十二指腸長軸方向垂直，將十二指腸充分夾住，隨后根據(jù)順時針的方向進行垂直旋轉(zhuǎn)，在十二指腸后壁逐步向前壁的方式，將十二指腸切斷；選擇兩把直線切割閉合器，由大彎側(cè)逐步到小彎側(cè)將胃離斷，應(yīng)該對殘胃大小充分注意，不僅需要符合R0切除的具體需求，還應(yīng)該確保吻合口沒有張力；第三，在腔鏡的輔助下進行操作，通常情況下，很難將胃和十二指腸合并后，在腔鏡的輔助下，將直線切割吻合器的釘倉與釘砧有效置入，可以在胃內(nèi)將釘倉首先置入，將鉗口暫時閉合，同時，使胃后壁想要吻合位置和胃的切緣保持2 cm的長度；隨后將十二指腸抓取，將鉗口松開，在十二指腸腸管上使釘砧釘砧，與此同時，使十二指腸切緣按照逆時針的方向進行垂直旋轉(zhuǎn)，最后，還需要適當(dāng)?shù)倪M行調(diào)整，確保充分吻合；第四，采用主刀擊發(fā)直線切割閉合器閉合開口的過程中，充分切除十二指腸斷緣，防止十二指腸盲端出現(xiàn)血運不佳的情況，使吻合口位置的薄弱點充分降低；第五，充分吻合以后，需要對吻合口的張力與吻合質(zhì)量進行密切的檢查，一旦出現(xiàn)吻合口滲血的情況，為了確?；颊叩陌踩?，可在滲血位置進行加固縫合［8］。

4　胃十二指腸三角吻合術(shù)在腹腔鏡下治療效果的評定

4.1改良前與經(jīng)過改良后的三角吻合術(shù)治療效果對比評定分析

據(jù)相關(guān)學(xué)者對100例胃癌患者采用改良前的三角吻合術(shù)的資料分析表明，患者在三角吻合術(shù)后，留存的管腔有較大的空間，有益于患者術(shù)后盡早的進食，而且進食的量也有所增加，可明顯降低傾倒綜合征的發(fā)生；經(jīng)研究表明，在腔鏡的輔助下對100例患者進行三角吻合術(shù)，全部獲得圓滿成功，早期治療效果較理想；認(rèn)為此項吻合方式具有較高的安全性，操作便捷，達到了一定程度的微創(chuàng)效果，對于部分沒有經(jīng)濟條件的患者，腹腔鏡輔助下的三角吻合術(shù)可作為良好的選擇［9］。相關(guān)學(xué)者對分別采用腹腔鏡輔助胃癌手術(shù)和全腹腔鏡下胃癌手術(shù)伴隨三角吻合術(shù)的胃癌患者資料進行研究，經(jīng)研究表明：在手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）［10］；但全腹腔鏡下胃癌手術(shù)對淋巴結(jié)數(shù)量的檢出率較高，且術(shù)后患者無明顯劇烈疼痛感，采用止痛劑的量也相對較低，對肥胖患者效果尤其顯著。Kinoshita等相關(guān)研究表明：兩組在手術(shù)時間及淋巴結(jié)清掃數(shù)目方面對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但接受全腹腔鏡輔助下的三角吻合者，在手術(shù)過程中具有較低的出血量［11］。通過對18例早期接受全腹腔鏡輔助下遠端胃癌淋巴結(jié)清掃術(shù)伴隨過去三角吻合者的資料進行分析表明，認(rèn)為在全腹腔鏡輔助下的三角吻合術(shù)具有較短的學(xué)習(xí)曲線，安全性與可行性均較高，有較好的微創(chuàng)效果，早期的治療效果較理想［12］。三角吻合術(shù)后并發(fā)癥；在三角吻合術(shù)后較容易出現(xiàn)吻合口狹窄、吻合口出血及吻合口漏等情況［13］。根據(jù)相關(guān)研究表明，過去三角吻合術(shù)后的吻合口并發(fā)癥發(fā)生率最低可為1%，最高可為12.6%，吻合口漏的發(fā)生率最低可為0.4%，最高可為8.5%［14］。為了促使此項技術(shù)的安全性顯著提高，可將對三角吻合進行改良，20例胃癌患者采用過去的三角吻合術(shù)治療，40例胃癌患者采用改良后的三角吻合術(shù)治療，結(jié)果表明，改良后三角吻合術(shù)具有操作便捷的特點，還可以使吻合時間明顯縮短［15］。相關(guān)學(xué)者對100例胃癌患者采用改良三角吻合術(shù)的臨床資料進行總結(jié)與分析，沒有產(chǎn)生吻合口漏以及出血等有關(guān)并發(fā)癥［16］；經(jīng)研究結(jié)果表明：在全腹腔鏡支持下胃癌遠端胃切除術(shù)中應(yīng)用此項改良術(shù)可明顯提高其安全性，可明顯減少十二指腸盲端出現(xiàn)血運不佳的情況，其治療效果較理想，在臨床上值得進一步推廣與應(yīng)用［17］。

5　總結(jié)

由此可知，在胃癌全腹腔鏡下遠端胃切除術(shù)中應(yīng)用胃十二指腸三角吻合術(shù)，其可行性與安全性較高。但在臨床上還應(yīng)該對以下幾方面充分注意：第一，其對手術(shù)操作人員具有較高的要求，應(yīng)由穩(wěn)定且熟練的手術(shù)人員進行操作，由于在手術(shù)中的一個操作環(huán)節(jié)出現(xiàn)錯誤，都會對體內(nèi)吻合所具有的技術(shù)優(yōu)勢造成不利影響；第二，其對患者的選擇有較高的要求，患者的殘胃與十二腸殘端都不可太小，十二指腸首段的活動度需要相對較強。在以后的日常工作中，需要進一步的進行對照研究，希望以此能夠為胃癌術(shù)后消化道重建術(shù)患者提供有利的條件。

［1］嚴(yán)超，燕敏，朱正倫，等.胃十二指腸三角吻合術(shù)應(yīng)用于胃癌全腹腔鏡下遠端胃切除術(shù)的可行性研究［J］.中華胃腸外科雜志，2014，17（5）:438-443.

［2］袁紅，戴鋒，汪江平，等.胃十二指腸三角吻合術(shù)應(yīng)用于胃癌全腹腔鏡遠端胃切除術(shù)的可行性分析［J］.腹腔鏡外科雜志，2015，20（10）:729-733.

［3］王驥，馬東偉，馬紅欽，等.三角吻合技術(shù)在全腹腔鏡下胃十二指腸吻合中的應(yīng)用［J］.徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，34（11）:755-757.

［4］涂建成，方健，周亮，等.三角吻合術(shù)在胃癌患者腹腔鏡下遠端胃切除術(shù)中的應(yīng)用［J］.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2015，14（17）: 1458-1460.

［5］涂建成，方健，黃龍，等.全腹腔鏡下胃十二指腸三角吻合術(shù)近期療效評價［J］.交通醫(yī)學(xué)，2014，28（6）:691-692.

［6］蔡遜，張建新，馬丹丹，等.三角吻合技術(shù)在腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14（6）:494-497.

［7］柳俊剛，陳建思，覃宇周，等.全腔鏡下與腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術(shù)畢Ⅰ式吻合術(shù)的效果比較［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2015，36（14）: 2211-2213.

［8］李紅浪，王君輔，李昌榮.腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)腹腔內(nèi)與腹腔外胃十二指腸吻合術(shù)早期療效比較的meta分析［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2014，20（12）:1248-1254.

［9］曾慶新.全腔鏡下三角吻合技術(shù)在遠端胃癌根治性切除后消化道重建中的應(yīng)用研究［D］.杭州:浙江大學(xué)，2015.

［10］徐婷婷，胡帆，喻娟，等.臨床護理路徑在三角吻合全腔鏡遠端胃癌根治術(shù)的應(yīng)用及評價［J］.護士進修雜志，2015，30（3）: 243-245.

［11］高波，董劍宏.三角吻合術(shù)在全腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)后消化道重建中的應(yīng)用價值［J］.中華消化外科雜志，2016，15（3）:303-306.

［12］馬松林，李驚雷，呂洋.遠端胃癌根治術(shù)中全腹腔鏡下三角吻合與腹腔鏡輔助Brillroth I式吻合近期效果對比分析［J］.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2015，14（20）:1722-1724.

［13］王君輔，謝勇，胡林，等.三角吻合術(shù)與畢Ⅰ吻合術(shù)在腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)中近期療效對比的Meta分析［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2015，21（12）:1270-1277.

［14］Fujiwara M，Kodera Y，Kasai Y，et al.Laparoscopy-assisted distal gastrectomy with systemic lymph node dissection for early gastric carcinoma: A review of 43 cases［J］.J Am Coll Surg，2003，196（1）: 75-81.

［15］Uyama I，Sugioka A，Matsui H，et al.Laparoscopic D2 lymph node dissection for advanced gastric cancer located in the middle or lower third portion of the stomach［J］.Gastric Cancer，2000，3（1）: 50-55.

［16］Choi YB.Laparoscopic gatrojejunostomy for palliation of gastric outlet obstruction in unresectable gastric cancer［J］.Surg Endosc.2002，16（11）:1620-1626.

［17］Ballesta-Lopez C，Bastida-Vila X，Catarci M，et al.Laparoscopic Billroth II distal subtotal gastrectomy with gastric stump suspension for gastric malignancies［J］.Am J Surg，1996，171（2）:289-292.

Clinical Study of Stomach and Duodenum Delta Anastomosis in Totally Laparoscopic Distal Gastrectomy for Gastric Cancer

Oscar Nimpaye YAN Chao YAN Min Department of General Surgery，Ruijin Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200025，China

Gastric cancer in clinical practice is a common malignancy，has a high mortality rate，there is a serious adverse impact on people's quality of life and health.At this stage，the choice of treatment is usually full of laparoscopic distal gastrectomy clinically，but the method of digestive reconstruction after its objection employed.Related scholars through longexperience that the gastric cancer after radical choice of conventional circular stapler embodiment gastroduodenal anastomosis.Some scholars believe that after selecting laparoscopic linear cutter stapling，it will significantly increase the area of the anastomosis，anastomotic stenosis can promote bleeding and reduce the risk of incidence in gastroduodenal anastomosis，which is applicable.

Triangle gastroduodenal anastomosis，Gastric cancer after total laparoscopic distal gastrectomy，Gastric Cancer

R735

A

1674-9308（2016）21-0123-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.21.074

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普通外科，上海 200025