陳茂禎　李智

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中青年腰椎間盤(pán)突出癥行髓核摘除術(shù)的遠(yuǎn)期療效分析*

陳茂禎①李智①

目的：探討中青年腰椎間盤(pán)突出癥患者行髓核摘除術(shù)后1~5年的遠(yuǎn)期療效結(jié)果。方法：選取2005年1月-2008年12月在本院就診的腰椎間盤(pán)突出癥患者212例，由同一醫(yī)師按同種方法行髓核摘除術(shù)治療，篩查患者年齡為20~45歲的患者98例為研究對(duì)象，對(duì)患者術(shù)后1、5年進(jìn)行隨訪，記錄患者對(duì)手術(shù)療效的滿意度，療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為JOA評(píng)分、VAS視覺(jué)評(píng)分，并對(duì)比患者手術(shù)前后椎間隙高度及脊柱穩(wěn)定性的影像學(xué)資料。結(jié)果：手術(shù)前患者JOA評(píng)分、VAS評(píng)分分別與術(shù)后5年、術(shù)后1年、術(shù)后立即檢測(cè)相比，或術(shù)后兩兩相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)施髓核摘除術(shù)的患者手術(shù)前滿意度與術(shù)后、術(shù)后1年、術(shù)后5年相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），三者兩兩滿意度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)中青年腰椎間盤(pán)突出癥患者行髓核摘除術(shù)，創(chuàng)口小，手術(shù)安全，后遺癥少，患者恢復(fù)能力強(qiáng)，成本低，經(jīng)1~5年隨訪，具有較好的遠(yuǎn)期療效，值得推廣和應(yīng)用。

腰椎間盤(pán)突出癥；髓核摘除術(shù)；遠(yuǎn)期療效

First-author’s address：The People’s Hospital of Wuchuan City，Wuchuan 524500，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.18.005

腰椎鍵盤(pán)突出是骨科常見(jiàn)多發(fā)病，探究其病因主要是因?yàn)檠甸g盤(pán)各組織部分由于外力作用，其間纖維環(huán)破裂，髓核突出，相鄰髓神經(jīng)受壓迫產(chǎn)生痛覺(jué)，同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)下肢麻木或疼痛等相關(guān)癥狀[1]。所有發(fā)病患者中，腰4~5、腰5~骶1部位的發(fā)病率最高，約占95%；20~40歲的青壯年也是腰椎間盤(pán)突出的高發(fā)年齡段，約占80%[2]，這與此年齡段人群高強(qiáng)度的勞動(dòng)與暴力不無(wú)關(guān)系，雖然中老年人也容易患腰椎間盤(pán)突出癥，但隨著年齡的增加，腰椎間盤(pán)更容易發(fā)生退行性變化，以陳舊性病變更加常見(jiàn)，并伴有腰椎管狹窄癥。

臨床上治療腰椎間盤(pán)突出癥的主要手段還是髓核摘除術(shù)，但文獻(xiàn)[3]報(bào)道術(shù)后后遺癥發(fā)生率更高，如腰腿疼痛等，以青年為主要發(fā)病人群，但此結(jié)果與術(shù)后定期隨訪樣本量的多少有顯著關(guān)系，因此有必要提升樣本量，進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪以獲得更可靠的臨床依據(jù)。國(guó)內(nèi)外采用的髓核摘除術(shù)方式不盡相同，有傳統(tǒng)后路椎板開(kāi)窗或者椎間隙入路行髓核摘除以及微創(chuàng)后路椎間盤(pán)鏡下髓核摘除術(shù)[4]，目前的手術(shù)方式中后者使用更為廣泛，因?yàn)槲?chuàng)手術(shù)傷口小，穩(wěn)定性好，術(shù)后恢復(fù)快，已逐漸成為臨床的主流手術(shù)方式[5]。本文以2005年1月-2008年12月4年間行髓核摘除術(shù)治療的腰椎間盤(pán)突出癥的青壯年患者為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2005年1月-2008年12月在本院就診的腰椎間盤(pán)突出癥患者212例，均行髓核摘除術(shù)治療，篩查患者年齡為20~45歲98例，平均（34.5±3.5）歲，所有患者經(jīng)MRI、CT等輔助檢查符合椎間盤(pán)突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者及家屬均了解治療方案并簽訂知情書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）主要癥狀為腰痛、下肢放射痛、腿痛；（2）下肢相應(yīng)關(guān)節(jié)、肌節(jié)功能障礙，肌腱反射改變，直腿抬高或加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)呈現(xiàn)陽(yáng)性；（3）影像學(xué)顯示單節(jié)段椎間盤(pán)突出或者脫出，腰椎動(dòng)力位X線片顯示無(wú)節(jié)段性腰椎不穩(wěn)[6-7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）癥狀、體征與影像學(xué)不一致；（2）影像學(xué)出現(xiàn)中央椎管狹窄、腰椎節(jié)段性不穩(wěn)等現(xiàn)象。

1.2方法手術(shù)均由同一醫(yī)師采用同種方式進(jìn)行，首先利用局部麻醉或者硬膜外麻醉方法麻醉，患者取俯臥位，放置導(dǎo)針于病變部位處定位病變椎間隙，于病灶側(cè)棘突旁0.5 cm處插定位針作2 cm切口，插入擴(kuò)張管，分離肌肉，再固定工作通道管，安裝椎間孔鏡。手術(shù)時(shí)，去除椎板下緣部分骨質(zhì)，切除異常增厚韌帶；別硬膜囊和神經(jīng)根后，向內(nèi)側(cè)剝離并牽引開(kāi)，露出病變椎間隙，摘除髓核。最后沿神經(jīng)根探查根管，解除側(cè)隱窩狹窄處。術(shù)后患者服用或注射抗生素、地塞米松、甘露醇進(jìn)行治療，另臥床休息3 d，2周后鍛煉腰背部肌肉逐漸恢復(fù)功能，3個(gè)月內(nèi)須佩帶腰圍保護(hù)。

1.3觀察指標(biāo)對(duì)患者術(shù)后1、5年進(jìn)行隨訪，記錄患者對(duì)手術(shù)療效的滿意度，療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為JOA評(píng)分、VAS視覺(jué)評(píng)分，并對(duì)比患者手術(shù)前后椎間隙高度及脊柱穩(wěn)定性的影像學(xué)資料。

1.4評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)JOA評(píng)分為0~29分[7]，分?jǐn)?shù)越低，功能障礙越明顯，分別評(píng)價(jià)臨床癥狀（包括用藥疼痛、步態(tài)、腿痛，共9分）、體征（包括直腿感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、抬高試驗(yàn)，共6分）、日?；顒?dòng)受限程度、膀胱正常功能（-6~0）4個(gè)方面。改善指數(shù)=治療后評(píng)分-治療前評(píng)分。治療后評(píng)分改善率=[（治療后評(píng)分-治療前評(píng)分）/（17-治療前評(píng)分）］×100%。治愈為改善率100%，顯效為改善率為60%~100%，有效為改善率25%~60%，無(wú)效為改善率<25%。視覺(jué)VAS模擬舒適度評(píng)分，0分為舒適，3分為有點(diǎn)不舒服，5分為輕微不舒服，7分為非常不舒服，10分為嚴(yán)重不舒服。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1臨床療效術(shù)前患者JOA評(píng)分、VAS評(píng)分分別 為（3.21±2.34） 分、（8.21±0.23） 分，術(shù)后5年、術(shù)后1年、術(shù)后立即檢測(cè)患者評(píng)分分 別 為（18.31±2.19） 分、（20.22±1.99） 分、（23.21±2.12）分和（4.78±1.25）分、（3.22±1.65）分、（2.79±1.80）分，三者與手術(shù)前相比，或術(shù)后兩兩相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），JOA改善指數(shù) 分 別為（15.36±1.32）、（-6.33±1.451）和（19.22±1.84）、（-4.34±1.21），治療后1、5年評(píng)分改善率分別為（72.30±1.20）%、（89.2±1.20）%、（4.78±1.25）%。

2.2患者滿意度采用統(tǒng)計(jì)調(diào)查的方式了解患者滿意程度，術(shù)前患者滿意度為72.3%，疼痛發(fā)生率為100%，術(shù)后患者全部治愈，滿意度為95.4%；1年后為89.2%，后遺癥為疼痛的患者發(fā)生例數(shù)為2例；術(shù)后5年疼痛例數(shù)為2例，滿意度為80.1%，與手術(shù)前相比三者滿意度相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后、術(shù)后1年，術(shù)后5年兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3　討論

椎間盤(pán)突出癥在中青、老年患者中均廣泛存在，利用微創(chuàng)條件行髓核摘除術(shù)是治療腰椎間盤(pán)突出癥的一種重要手段，手術(shù)技術(shù)成熟，創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，費(fèi)用較低，本文經(jīng)隨訪結(jié)果表明腰椎間盤(pán)突出癥患者行髓核摘除術(shù)有良好的遠(yuǎn)期效果[8-12]?；颊咝g(shù)后常伴有嚴(yán)重并發(fā)癥，早期以神經(jīng)根或硬膜囊損傷為最為嚴(yán)重，還可伴有血栓栓塞、術(shù)后感染等，中遠(yuǎn)期如硬膜周?chē)w維化，椎管狹窄等[13]。

由于并發(fā)癥部位獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)，常導(dǎo)致發(fā)生頭痛、下肢疼痛、傷口不愈合等現(xiàn)象。鑒于術(shù)后多樣的并發(fā)癥以及隨訪療效時(shí)間不一，所以對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后中遠(yuǎn)期療效臨床意見(jiàn)不同。文獻(xiàn)[14-15]報(bào)道6個(gè)月~14年內(nèi)療效滿意，優(yōu)良率達(dá)96.2%，而另一項(xiàng)隨訪時(shí)間為9年大報(bào)道中優(yōu)良率僅為82.3%，分析其原因，其穩(wěn)定性與單一節(jié)段側(cè)椎板開(kāi)窗具有重要關(guān)系，文獻(xiàn)中均為對(duì)患者年齡進(jìn)行描述分析，雖然后有文獻(xiàn)報(bào)道青少年進(jìn)行手術(shù)后3個(gè)月隨訪效果較好，但缺乏長(zhǎng)期證據(jù)，而10年以上的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明雖然大多數(shù)患者都有較好滿意度，但仍有75%患者殘留腰痛或腿痛[16-17]。

本文通過(guò)對(duì)中青年腰椎間盤(pán)突出癥患者行髓核摘除術(shù)進(jìn)行1~5年內(nèi)的遠(yuǎn)期療效分析，發(fā)現(xiàn)手術(shù)后，JOA評(píng)分和VAS評(píng)分均能達(dá)到較好水平，患者疼痛均能減輕，改善率較高，滿意度較好。但由于發(fā)病人群處于青中年，仍然有部分患者因?yàn)槭中g(shù)產(chǎn)生后遺癥或由于獨(dú)特的年齡特點(diǎn)，勞動(dòng)力大、暴力因素影響使少部分患者恢復(fù)水平欠佳，仍保留腰痛或腿痛的臨床癥狀，但隨著時(shí)間的推移逐漸好轉(zhuǎn)，人數(shù)減少[18-21]。而在手術(shù)后1年和5年相比，時(shí)間越久，患者由于重新回到工作崗位或交際問(wèn)題，又出現(xiàn)腰腿疼痛的現(xiàn)象，患者需保持良好的生活工作習(xí)慣與健康向上的生活態(tài)度。綜上所述，對(duì)中青年腰椎間盤(pán)突出癥患者行髓核摘除術(shù)，創(chuàng)口小，手術(shù)安全，后遺癥少，患者恢復(fù)能力強(qiáng)，成本低，經(jīng)1~5年的隨訪，具有較好的遠(yuǎn)期療效，值得推廣和應(yīng)用。

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Long Term Efficacy of Youth Lumbar Disc Herniation Underwent Discectomy

CHEN Mao-zhen，LIZhi.//Medical Innovation of China，2016，13（18）：016-018

Objective：To investigate the long term efficacy of youth and middle-aged lumbar disc herniation underwent discectomy after 1 year to 5 years.Method：A total of 212 cases with lumbar disc herniation from Jan 2005 to Dec 2008 were picked，by the same physician using the same method of nucleus pulposus excision.Screening 98 cases patients age 20 to 45 years old as the study objects，and following-up those patients after 1 year and 5 years and recording surgical curative effect satisfaction，efficacy evaluation criteria via the JOA score，vas visual analogue scale and comparing patients’s operation before and after with intervertebral height and the spinal stability of image data.Result：Preoperative JOA score，VAS score and the operation satisfaction were compared with 5 years，1 year，immediately after the operation，or two phase comparison showed statistical difference（P<0.05）.Conclusion：Young and middle-aged lumbar disc herniation patients with nucleus pulposus extirpation，have small wound，safe operation，less complications，patients recover ability，low cost，after 1 year to 5 years follow-up，with better long term efficacy，it is worthy of promotion and application.

Lumbar disc herniation；Discectomy；Long term efficacy

湛江市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2015B01148）

①?gòu)V東省吳川市人民醫(yī)院廣東吳川524500

陳茂禎

（2016-02-24）（本文編輯：程旭然）