韓錚　謝惠華　黃超有

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游離脂肪移植修復(fù)乳腺癌保乳術(shù)后局部凹陷畸形的臨床研究

韓錚①謝惠華①黃超有①

目的：探討應(yīng)用游離脂肪移植技術(shù)修復(fù)乳腺癌保乳手術(shù)后造成的乳房局部缺損畸形的臨床效果。方法：選取2012年1月-2015年6月于本科接受乳腺癌保乳手術(shù)后又接受脂肪移植修復(fù)局部凹陷畸形的45例患者作為試驗(yàn)組，只接受保乳手術(shù)未行修復(fù)手術(shù)的55例患者作為對照組，試驗(yàn)組通過自體脂肪游離移植的方法，從患者腹部抽出脂肪組織經(jīng)過處理后注射至患側(cè)乳房的凹陷部位以達(dá)到填充的效果，試驗(yàn)組脂肪移植術(shù)后患者隨訪3個(gè)月~1年，比較兩組患者的滿意率。結(jié)果：試驗(yàn)組通過第一次游離脂肪移植后對乳房外形滿意者22例，占48.89%，第二次行游離脂肪移植后對乳房外形滿意者17例，占37.78%，總體滿意率86.67%；對照組對乳房外形滿意者13例，總體滿意率為23.63%，兩組患者滿意率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：脂肪移植技術(shù)效果可靠，安全性高，在臨床上可用于修復(fù)乳腺癌術(shù)后乳房的局部凹陷缺損。

游離脂肪移植；乳腺癌；保乳手術(shù)；局部凹陷畸形

①南方醫(yī)科大學(xué)附屬何賢紀(jì)念醫(yī)院廣東廣州511400

First-author’s address：Hexian Memorial Hospital Affiliated Southern Medical University，Guangzhou 511400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.18.032

乳腺癌是女性最常見的腫瘤之一，治療方法包括手術(shù)、術(shù)后的化療、放療及分子靶向治療等綜合性治療。隨著早期診斷技術(shù)的發(fā)展和放療技術(shù)的推廣，保乳手術(shù)越來越多的應(yīng)用于較早期的乳腺癌患者，對于患者的身心康復(fù)和術(shù)后生活質(zhì)量的提高均起到了積極的作用。接受保乳手術(shù)的患者盡管保留了乳房，但仍可能會遺留了局部的凹陷畸形。游離脂肪移植技術(shù)作為整形外科的常用技術(shù)之一，具有來源豐富、操作簡單、填充后效果滿意及無排異反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛地應(yīng)用于面部老化及面部輪廓的改善[1-2]。通過應(yīng)用整形外科技術(shù)中的游離脂肪移植技術(shù)，修復(fù)保乳手術(shù)后乳房的缺損畸形，在國內(nèi)鮮有報(bào)道。本科自2012年1月-2015年6月應(yīng)用游離脂肪移植填充乳腺癌保乳術(shù)后局部凹陷患者45例，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年1月-2015年6月于本科接受乳腺癌保乳手術(shù)后又接受脂肪移植修復(fù)局部凹陷畸形的45例患者作為試驗(yàn)組，試驗(yàn)組平均年齡（36.13±5.48）歲；病理結(jié)果：左側(cè)乳腺導(dǎo)管原位癌3例，浸潤性導(dǎo)管癌14例，右側(cè)乳腺導(dǎo)管原位癌4例，浸潤性導(dǎo)管癌24例；選取同期于本科只接受乳腺癌保乳手術(shù)未行修復(fù)手術(shù)的55例患者作為對照組，對照組平均年齡（35.64±7.67）歲；病理結(jié)果：左側(cè)乳腺導(dǎo)管原位癌5例，浸潤性導(dǎo)管癌20例，右側(cè)乳腺導(dǎo)管原位癌3例，浸潤性導(dǎo)管癌27例。兩組患者年齡和病理結(jié)果比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組均于術(shù)后出現(xiàn)了患側(cè)乳房不同程度的凹陷畸形，試驗(yàn)組行游離脂肪移植手術(shù)的時(shí)間在保乳術(shù)后6個(gè)月~1年。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前充分與患者交流溝通，確認(rèn)患者要求矯正乳房凹陷畸形的強(qiáng)烈愿望和可耐受手術(shù)可能帶來的并發(fā)癥，確定游離脂肪的填充范圍，根據(jù)乳房凹陷的程度估計(jì)填充量，需30~80 mL，并以美蘭標(biāo)記患側(cè)乳房受區(qū)及腹部脂肪供區(qū)。

1.2.2脂肪獲取本研究采用的是目前最常用的Coleman脂肪提取技術(shù)，患者平臥位，常規(guī)消毒鋪單，麻醉選擇在脂肪供區(qū)行腫脹麻醉，腫脹液配制采用0.9%氯化鈉注射液500 mL+2%利多卡因10 mL+0.1%腎上腺素1.0 mL+5%碳酸氫鈉10 mL。采用注射器抽吸法，20 mL注射器，用手持注射器的活塞，用2 mm孔徑吸脂針吸脂，保持負(fù)壓抽吸足量的脂肪與腫脹液的混懸液，轉(zhuǎn)入20 mL注射器直立靜置分層，去除上層油脂，用生理鹽水沖洗，靜置，直至下層液體清亮，不離心，剔除其中的纖維結(jié)締組織，提取黃色脂肪顆粒轉(zhuǎn)入5 mL注射器中備用[3]。

1.2.3游離脂肪移植1%利多卡因在患側(cè)乳房凹陷處及注射點(diǎn)進(jìn)行局部浸潤麻醉，脂肪移植的注射點(diǎn)選擇乳房凹陷的外側(cè)緣上、下兩個(gè)點(diǎn)。選用5 mL注射器，1.5 mm孔徑鈍頭脂肪注射針，在凹陷的皮下組織層次行脂肪注射，注射采用采用多點(diǎn)、多層次、多隧道注射及退針注射方法，使脂肪顆粒均勻分布于受區(qū)，注射時(shí)可一手按壓注射附近部位，幫助準(zhǔn)確注射，防止脂肪向其他疏松部位移動(dòng)，每部位、每次注射5~30 mL不等，注射完后應(yīng)仔細(xì)檢查注射部位的平整度和對稱性，注射的脂肪量使得凹陷部位達(dá)到局部輕度膨隆的狀態(tài)。

1.2.4術(shù)后護(hù)理術(shù)區(qū)的注射點(diǎn)無需縫合，脂肪注射區(qū)域周圍采用無菌紗布進(jìn)行局部塑形包扎固定，無需加壓，脂肪供區(qū)則采用加壓包扎1周，1周后佩戴彈力腹帶1個(gè)月。術(shù)后口服抗生素3 d，囑患者保持術(shù)區(qū)傷口清潔，隔日更換敷料。

1.2.5術(shù)后隨訪及評價(jià)試驗(yàn)組脂肪移植術(shù)后患者隨訪3個(gè)月~1年，術(shù)后3個(gè)月如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)局部凹陷矯正不足，建議患者再次進(jìn)行脂肪移植補(bǔ)充修復(fù)。比較兩組患者的滿意率。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

試驗(yàn)組乳腺癌保乳術(shù)后45例患者，第一次游離脂肪移植后，對乳房外形滿意者22例，對乳房外形不滿意者23例，其中18例同意接受第二次行游離脂肪移植，5例因第一次移植后自覺效果不佳拒絕行第二次脂肪移植；第二次游離脂肪移植后，后對乳房外形滿意者17例，1例對乳房外形不滿意并最終放棄再次行脂肪移植手術(shù)，故試驗(yàn)組共39例對乳房外形滿意，總體滿意率為86.67%。對照組乳腺癌保乳術(shù)后55例患者，未行脂肪移植手術(shù)而對乳房外形滿意者13例，滿意率為23.63%。兩組患者滿意率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。試驗(yàn)組大多數(shù)患者在脂肪移植術(shù)后，填充區(qū)豐滿柔和，形態(tài)質(zhì)感與周圍正常組織基本一致，凹陷畸形得到了明顯的修復(fù)，未見發(fā)生感染和血腫等并發(fā)癥。試驗(yàn)組脂肪移植術(shù)后患者隨訪3個(gè)月~1年，臨床體查填充區(qū)未捫及明顯皮下硬結(jié)，乳腺彩超顯示填充區(qū)域均未見明顯異常?？傮w來說，患者對脂肪移植修復(fù)乳腺癌保乳術(shù)后的乳房局部凹陷的效果比較滿意。

3　討論

自體游離脂肪移植技術(shù)是整形美容外科常用的技術(shù)之一，該技術(shù)因無免疫排斥、創(chuàng)傷小、術(shù)后形態(tài)改善明顯、手感自然等優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于先天性乳房發(fā)育不良、哺乳后乳房萎縮、雙側(cè)乳房不對稱、乳頭凹陷等乳腺疾病，并在臨床上取得了比較滿意的效果。自體游離脂肪移植充填技術(shù)是從身體腹部、大腿等脂肪堆積的部位通過抽吸的方法獲得足量的脂肪顆粒組織，經(jīng)過體外靜置純化后注射移植到受區(qū)部位，矯正受區(qū)部位的凹陷，達(dá)到填充的目的。脂肪組織游離移植到受區(qū)后的成活率一直是脂肪移植技術(shù)開展的難題，成活率低的原因多見于移植脂肪的缺血壞死和細(xì)胞分化，受區(qū)的血供條件也是很重要的因素[3]。本研究針對的是乳腺癌保乳術(shù)后凹陷畸形，考慮到手術(shù)創(chuàng)傷后的瘢痕黏連，局部血供情況差，可能對移植后的脂肪成活造成較大的影響，所以在受區(qū)注射的脂肪量要稍多于局部缺損的需要量[4]。同時(shí)也要注意控制每次的注射量，注射過多容易形成纖維鈣化，可能產(chǎn)生硬結(jié)。在整個(gè)手術(shù)過程中負(fù)壓抽吸脂肪動(dòng)作要輕柔，盡量減少對脂肪細(xì)胞的破壞，純化沉淀時(shí)選用中下層具有更強(qiáng)生存活性的純黃色脂肪顆粒，進(jìn)行脂肪注射時(shí)要采用多隧道、均勻，分散的方式，使脂肪顆粒充分吸收周圍組織和血管的營養(yǎng)，移植術(shù)后注重局部按摩，進(jìn)一步使脂肪均勻分布，盡可能的提高成活率。本研究中的試驗(yàn)組乳腺癌保乳術(shù)后患者，經(jīng)過第一次游離脂肪移植后，對乳房外形滿意率較高，但隨著時(shí)間的延長，移植脂肪的部分吸收導(dǎo)致局部外形的改變，所以部分患者同意并接受第二次行游離脂肪移植，第二次脂肪移植后絕大多數(shù)患者對乳房外形感到滿意，但同時(shí)也有患者因?yàn)榈谝淮我浦埠笮Ч患丫芙^行第二次脂肪移植，說明臨床上不可耐受多次手術(shù)的患者可能不適合接受脂肪移植的治療。試驗(yàn)組大多數(shù)患者的乳房凹陷畸形得到了明顯的改善，同時(shí)術(shù)后未發(fā)生感染和血腫等并發(fā)癥，在患者隨訪3個(gè)月~1年后，臨床體查及乳腺彩超均未見明顯異常，說明脂肪移植后的安全性較高。

對于自體脂肪移植在乳房矯正中的應(yīng)用，國內(nèi)外學(xué)者的觀點(diǎn)有所不同。國外學(xué)者認(rèn)為脂肪移植應(yīng)用的適應(yīng)證包括小乳癥、隆胸術(shù)后畸形及乳房再造術(shù)后畸形等，大量研究表明針對乳房再造術(shù)后畸形和要求乳房增大的患者，自體脂肪隆乳的效果較好。國內(nèi)學(xué)者對于自體脂肪移植隆乳的研究報(bào)道很多，其中大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對于假體隆乳術(shù)后繼發(fā)畸形的患者而言，自體脂肪移植具有很好的適應(yīng)證[5]。假體隆乳手術(shù)的常見并發(fā)癥是假體包膜攣縮后引起的繼發(fā)乳房畸形，往往需要取出假體并松解包膜。據(jù)相關(guān)研究的報(bào)道，硅膠假體包膜攣縮的發(fā)生率為5%左右，并且在臨床上目前沒有成熟的技術(shù)手段來預(yù)防。因此，自體脂肪移植就成為了假體取出術(shù)后矯正畸形的最佳選擇。對于假體取出后不宜再置入的患者，自體脂肪成為唯一的低損傷移植材料。研究報(bào)道乳房皮膚過緊是限制乳房部位脂肪移植量的主要原因，而假體取出術(shù)后的乳房皮膚和軟組織更疏松，條件更適合移植脂肪的存活。最新最熱門的Brava輔助脂肪隆乳技術(shù)已經(jīng)廣泛的應(yīng)用于臨床，其優(yōu)點(diǎn)在于皮膚的擴(kuò)張和皮下組織的拉松能夠同時(shí)完成，既獲得了皮膚的充分延展，又給脂肪移植物以充分的空間，最終的再造乳房完全來自于自身組織，相比假體置入物有規(guī)避免疫排斥、包囊攣縮的優(yōu)勢；相比自體皮瓣進(jìn)行乳房再造的方法，有避免供區(qū)新?lián)p傷、降低手術(shù)難度及節(jié)約醫(yī)療成本等優(yōu)勢，有望成為乳房再造的未來方向[6]。

脂肪移植技術(shù)應(yīng)用于乳腺癌患者最需要關(guān)注的問題是腫瘤學(xué)的安全性。Petit[7]開展的多中心大規(guī)模臨床試驗(yàn)顯示脂肪移植是安全的，研究中513例患者接受了646例脂肪移植手術(shù)，其中乳腺癌手術(shù)距離行脂肪移植手術(shù)的平均間隔時(shí)間為39.7個(gè)月，術(shù)后平均隨訪時(shí)間為19.2個(gè)月，通過研究顯示脂肪移植后的并發(fā)癥較少，同時(shí)統(tǒng)計(jì)患者總的腫瘤復(fù)發(fā)率為5.6%（平均每年3.6%），總的局部不良事件發(fā)生率2.4%。Seth等[8]對已收治的886例乳腺癌患者（共1202側(cè)乳腺）進(jìn)行回顧性比較研究，試驗(yàn)結(jié)果表明接受脂肪移植手術(shù)組（90側(cè)）與未接受脂肪移植組（1112側(cè)）在人口學(xué)特點(diǎn)、手術(shù)特征、腫瘤分期及放射治療上并無明顯差異。脂肪移植用于修復(fù)乳房缺損的效果同樣值得關(guān)注。Illouz等[9]報(bào)道了一項(xiàng)820例患者的臨床調(diào)查，所有患者均接受自體脂肪移植并隨訪25年以上，820例患者中大部分行隆乳術(shù)，但也包括乳腺癌術(shù)后乳房重建及先天性雙側(cè)乳房不對稱的患者，隨訪結(jié)果顯示大部分患者對結(jié)果滿意。Kaeolinska大學(xué)附屬醫(yī)院制定了一份對乳房切除和乳房重塑或保乳乳癌根治術(shù)后行脂肪移植患者的問卷調(diào)查。問卷內(nèi)容主要對乳房的連續(xù)性、乳房大小、皮膚感覺、移植質(zhì)量及乳房的不規(guī)則進(jìn)行調(diào)查。44例接受調(diào)查的結(jié)果顯示，脂肪移植后乳房外形和大小都得到改觀，僅有1例患者出現(xiàn)脂肪壞疽[10]。脂肪移植的效果取決于實(shí)施手術(shù)的醫(yī)療專業(yè)組的治療方案，有報(bào)道稱移植脂肪大約40%~60%會被吸收，可能與移植物時(shí)間、移植物總量、血管形成、放射治療、甚至是個(gè)人主客觀因素有關(guān)[11]。脂肪移植技術(shù)的臨床應(yīng)用同樣可能導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生，比如脂肪壞疽、脂肪囊腫形成、脂肪硬化、畸形矯正不足或矯正過度、注射時(shí)不慎破壞了深部的組織導(dǎo)致乳房植入物破裂或者氣胸，最嚴(yán)重的莫過于注入血管形成脂肪栓塞[12]。以往學(xué)者認(rèn)為脂肪移植用于矯正乳房被認(rèn)為會干擾乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)，分析原因一方面可能是由于當(dāng)時(shí)的移植技術(shù)的不成熟，另一方面就是當(dāng)時(shí)影像學(xué)技術(shù)設(shè)備的欠發(fā)達(dá)。但目前越來越多的學(xué)者指出，脂肪移植用于乳房矯正不會影響乳腺癌的早期診斷。Costantini等[13]都對行脂肪移植用于隆乳的24例患者進(jìn)行了為期3年的定期隨訪，均采用乳腺鉬靶、乳腺彩色超聲聯(lián)合MRI進(jìn)行評估，最后得出結(jié)論：脂肪移植用于隆乳不會干擾乳腺癌的早期診斷[13-15]。Pierrefeu-Lagrange等[14]對30例背闊肌重建術(shù)后并進(jìn)行了自體脂肪移植的患者進(jìn)行術(shù)后1年的隨訪，用超聲、鉬靶及MRI進(jìn)行了檢查，4例患者發(fā)現(xiàn)了良性鈣化，1例懷疑癌變的患者進(jìn)行了活檢，病理證實(shí)為良性巨細(xì)胞肉芽腫，所以該研究認(rèn)為脂肪移植技術(shù)不會影響術(shù)后隨訪。

綜上所述，脂肪移植技術(shù)效果可靠，安全性高，在臨床上可用于修復(fù)乳腺癌術(shù)后乳房的局部凹陷缺損。隨著組織工程技術(shù)和干細(xì)胞領(lǐng)域的研究逐步深入，相信脂肪移植技術(shù)在未來的應(yīng)用會更加廣闊。

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Clinical Research of Free Fat Transplantation Used for Repairing Local Depression Deformity after Breast Conserving Surgery for Breast Cancer

/HAN Zheng，XIE Hui-hua，HUANG Chao-you.//Medical Innovation of China，2016，13（18）：108-111

Objective：To investigate clinical effect of free fat transplantation used for repairing the local depression deformity after breast conserving surgery for breast cancer.Method：From January 2012 to June 2015，45 patients who got free fat transplantation after breast conserving surgery for breast cancer in our department were selected as the experimental group，and 55 patients who only got breast conserving surgery for breast cancer as the control group.Patients in the experimental group were treated by autologous fat transplantation，abdominal fat was extracted to filling the depression deformity of breast after surgery.Patients in the experimental group were followed up for 3 months to 1 years after free fat transplantation.The satisfaction rate of two groups were compared.Result：Forty-five cases of breast conserving surgery for breast cancer in experimental group，22 cases were satisfied for breast appearance after the first free fat transplantation，accounted for 48.89%，17 cases were satisfied for breast appearance after the second free fat transplantation，accounted for 37.78%，the overall satisfaction rate was 86.67%.55 cases of breast conserving surgery for breast cancer in the control group，13 cases were satisfied for breast appearance without fat transplant operation，accounted for 23.63%.There were significant differences in the satisfaction rate of two groups，the difference was statistically significant（P<0.01）.Conclusion：Free fat transplantation has the advantages of significant effect and high safety，can be used to repairing the local depression deformity after breast cancer surgery in clinic.

Free fat transplantation；Breast cancer；Breast conserving surgery；Local depression deformity

韓錚

（2015-11-17）（本文編輯：李穎）