血清胱抑素C對急性心力衰竭患者早期急性腎損傷的診斷價值▲

覃雪清 甘富東 陳定中 謝軍席 韋建勇 陸朝強 蒙 古 吳俊鋒

(廣西賓陽縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，賓陽縣 530400，E-mial：qinxqby@163.com)

臨床創(chuàng)新

血清胱抑素C對急性心力衰竭患者早期急性腎損傷的診斷價值▲

覃雪清 甘富東 陳定中 謝軍席 韋建勇 陸朝強 蒙 古 吳俊鋒

(廣西賓陽縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，賓陽縣 530400，E-mial：qinxqby@163.com)

目的 評價血清胱抑素C(Cys C)對急性心力衰竭(AHF)患者早期急性腎損傷(AKI)的診斷價值。方法 93例AHF患者，測定入院時及入院治療后48 h時血清Cys C。評估血Cys C水平對AKI的診斷價值。結(jié)果 入院時93例AHF患者血清Cys C水平為(1.27±0.51)mg/L，入院治療后48 h時血清Cys C升高≥0.3 mg/L有20例。受試者工作特征曲線分析顯示Cys C升高≥0.3 mg/L是預(yù)測AKI的最佳切割點，曲線下面積為0.88，敏感性和特異性分別為81.8%，86.6%。結(jié)論 血清Cys C對診斷AHF患者早期AKI有一定的價值。

急性心力衰竭；胱抑素C；急性腎損傷；診斷

急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)發(fā)病率和死亡率高[1]。心臟和腎臟功能紊亂，其中任一器官急性或慢性功能障礙導(dǎo)致另一個器官急性或慢性功能障礙，也稱為心腎綜合征(cardiorenal syndrome，CRS)，由于其預(yù)后不良，已成為臨床關(guān)注的焦點[2-3]。心力衰竭患者住院治療后腎功能惡化是Ⅰ型急性CRS的特征[4-5]。AHF住院患者并發(fā)的急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)屬1型CRS的范疇，其增加AHF的發(fā)病率和死亡率，預(yù)防和治療的關(guān)鍵是早期診斷。AHF患者住院治療后腎功能下降常預(yù)示著住院時間延長及死亡風(fēng)險增加[6-7]。對于1型CRS，AKI的早期診斷還面臨著挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的生物標(biāo)記如血清肌酐(serum creatinine，Scr)只能在腎損傷已經(jīng)發(fā)生的情況下測得，不利于早期腎保護，因此有必要尋找更好、更敏感的腎臟損傷和腎功能標(biāo)志物。近期關(guān)于CRS的早期診斷有了新的進展，出現(xiàn)了新的腎損傷標(biāo)志物，這些標(biāo)志物能夠早期發(fā)現(xiàn)AKI并能評估其預(yù)后[8]。血清胱抑素C(cystatin C，Cys C)可替代Scr作為診斷腎功能損傷的一種新標(biāo)志物[3，9]，能更準(zhǔn)確、快速反映腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)的變化[9-10]。然而，有關(guān)血清Cys C診斷AHF腎功能損傷的報道很少。本研究旨在評估血清Cys C診斷AHF患者早期AKI的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年7月至2013年12月在我院心內(nèi)科住院的AHF(包括慢性心力衰竭急性失代償)患者。AHF診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡>85歲或<18歲；心源性休克；慢性阻塞性肺疾病或肺源性心臟?。粐?yán)重肝功能損害；維持性透析腎衰竭患者；腎移植患者；發(fā)熱及腫瘤性患者；孕期、哺乳期患者。所有患者均按照2012年歐洲心臟病協(xié)會制訂的損傷性心力衰竭指南規(guī)范治療。符合上述標(biāo)準(zhǔn)患者93例，其中男54例，女39例，年齡18～85歲。

1.2 方法 (1)詳細(xì)記錄患者入院時的臨床資料、合并癥、并發(fā)癥、心力衰竭癥狀、藥物治療等。(2)實驗室檢查相關(guān)指標(biāo)：分別于入院時和入院治療后48 h采集靜脈血標(biāo)本，應(yīng)用日立7600生化分析儀，測定血清Cys C、Scr、尿素氮、電解質(zhì)指標(biāo)，嚴(yán)格按試劑說明書操作。血清Cys C正常參考值為0.54～1.25 mg/L。N末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)的測定使用膠體金半定量法，試劑盒由北京熱景生物技術(shù)有限公司提供，陽性結(jié)果判斷：<75歲，≥450 pg/ml；≥75歲，≥900 pg/ml。腎小球濾過率估計值(estimated glomerular filtration rate，eGFR)的計算使用簡化腎臟病膳食改善方程[11]：eGFR=186×(Scr)-1.154×(年齡)-0.203×(0.742女性)。(3)進行超聲心動圖檢查。(4)臨床事件：記錄院內(nèi)死亡，住院時間。記錄所有患者12個月內(nèi)的不良臨床事件，包括全因死亡，需要腎臟替代治療，心力衰竭再入院，再發(fā)心肌梗死、腦血管意外。出院后12個月不良臨床事件發(fā)生情況通過電話聯(lián)系或復(fù)診方式完成。(5)評估入院治療后48 h患者血清Cys C不同升高水平，即Cys C≥0.1，≥0.2，≥0.3，≥0.4和≥0.5 mg/L的發(fā)生率、診斷AKI的敏感性和特異性，確定預(yù)測AHF患者發(fā)生AKI的最佳Cys C升高切割點。

1.3 AKI的定義 根據(jù)急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)建議[12]，AKI定義為AHF住院治療后48 h血清Scr升高≥0.3 mg/L(26.5 mmol/L)。本研究首先計算患者入院時和入院治療后48 h時血清Cys C和Scr的差值，評估兩次eGFR變化值；eGFR下降或Cys C上升或Scr上升均認(rèn)為腎功能下降。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析。采用ROC曲線探求預(yù)測AKI發(fā)生的最佳Cys C升高切割點；計量資料以(x±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，非正態(tài)分布計量資料用中位數(shù)及四分位間距表示。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料 93例患者中發(fā)生AKI(入院后48 h血清CysC升高≥0.3 mg/L)20例，未發(fā)生AKI 73例；入院時AKI組與非AKI患者年齡、性別、高血壓、糖尿病、慢性心力衰竭、β受體阻滯劑藥物使用比例、LVEF、收縮壓、血清Cys C、Scr、尿素氮、尿酸水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；AKI組患者12個月死亡率、不良事件發(fā)生率、NT-proBNP≥4 000 pg/ml比例明顯高于非AKI組(P<0.05)，見表1。

表1 AKI組與非AKI組患者臨床資料比較

注： LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體阻滯劑。

2.2 Cys C診斷AKI 入院時93例患者血清Cys C和Scr值分別為(1.27±0.51)mg/L、(100.8±43.2)mmol/L。入院時血清Cys C升高45例，入院治療后48 h血清Cys C≥0.3 mg/L 20例，入院治療后48 h血清Cys C≥0.1、≥0.2、≥0.3、≥0.4和≥0.5 mg/L患者比例見圖1。ROC曲線分析提示：Cys C升高≥0.3 mg/L是預(yù)測AKI的最佳切割點(敏感度為81.8%，特異度86.6%，曲線下面為0.88)。入院后48 h血清Cys C升高≥0.3 mg/L的患者20例(21.5%)，eGFR下降≥15 ml/min患者19例(20.4%)，Scr上升≥0.2 mg/dl患者18例(19.4%)，血清Scr升高≥0.3 mg/dl患者只有11例。入院后48 h僅有4例患者達(dá)到RIFLE標(biāo)準(zhǔn)的R-(危險)范圍(Scr升高>50%)，14例患者eGFR達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)R-(危險)范圍(eGFR下降>25%)。進一步分析，預(yù)測AKI的最佳切割點為CysC升高≥0.3 mg/L。

注：肌酐單位換算：1 mg/dl=88.4 μmol/L。

圖1 急性心臟衰竭患者入院后48 h血清Cys C和肌酐不同升高水平的發(fā)生率。

入院時血清Cys C值與Scr和eGFR具有相關(guān)性(r=-0.769，P<0.001；r=-0.643，P<0.001)；入院后48 h血清Cys C值與Scr和eGFR值具有相關(guān)性(r=0.601，P<0.001；r=-0.483，P<0.001)；但是，在20例AKI患者中，僅9例患者伴有Scr升高≥0.3 mg/dl，12例患者Scr升高≥0.2 mg/dl，9例患者eGFR下降≥15 ml/min。

3 討 論

血清Scr作為急性腎功能變化的指標(biāo)具有一定的局限性[8-9，13]，血清Cys C是一個新的腎功能標(biāo)志物，能真實反映GFR，與相同程度的Scr相比不受年齡、性別、飲食或肌肉量的影響[8]。近年來，血清Cys C已成為早期AKI診斷的敏感指標(biāo)。有研究顯示，超過50%的患者血清Cys C的升高比Scr提前1～2 d[10]。Herget-Rosenthal等[10]發(fā)現(xiàn)急性腎衰竭患者血清Cys C的升高較Scr早1～3 d，提示Cys C可為AKI早期預(yù)測和干預(yù)贏得時間。血清Cys C可作為慢性心力衰竭患者早期腎臟損害的診斷標(biāo)志[14]。侯慧云等[17]研究發(fā)現(xiàn)血清Cys C是慢性心力衰竭患者早期腎損害的敏感指標(biāo)[15]。近年來，臨床上一直使用RIFLE 標(biāo)準(zhǔn)診斷急性腎衰竭。最近，新的標(biāo)準(zhǔn)才將“急性腎衰竭”改稱為“AKI”，同時建議把診斷AKI的時間窗定為48 h[12]。本研究評估AKI的時間窗為48 h，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Cys C輕微升高很普遍，11.8%的患者發(fā)生AKI，提示血清Cys C可作為AHF早期診斷AKI的一個標(biāo)志。

盡管新的標(biāo)準(zhǔn)承認(rèn)了臨床上輕微腎功能變化，并指出血清Scr上升26.5 mmol/L即可診斷為AKI[12]，但對于AKI的檢測，Scr的微小變化敏感性高，特異性低，而大變化特異性高，敏感性低[16]，因此關(guān)于使用Scr作為診斷AKI“金標(biāo)準(zhǔn)”引起人們質(zhì)疑[13]。由于時間界限不同腎功能損害是可變的，并且AHF并發(fā)AKI依賴于腎功能變化閾值的定義[2，6-7，17]。血清Cys C是優(yōu)于Scr和內(nèi)生肌酐清除率的一個理想的內(nèi)源性指標(biāo)，有學(xué)者建議把血清Cys C作為診斷AKI的標(biāo)志物，但目前仍缺乏Cys C應(yīng)用的規(guī)范[8-10]。Lassus等[18]研究發(fā)現(xiàn)Cys C是診斷AHF住院患者早期AKI的有價值的標(biāo)志，血清Cys C升高>0.3 mg/L檢測AKI的曲線下面積為0.92，特異性為90%，敏感性為77%，并與院內(nèi)及隨訪期間不良結(jié)果獨立相關(guān)，使院內(nèi)死亡率增加并顯著延長住院時間。同樣，本研究結(jié)果顯示Cys C是診斷AHF住院患者早期AKI有價值的標(biāo)志，Cys C升高≥0.3 mg/L是預(yù)測AKI的最佳切割點，特異性為86.6%，敏感性為81.8%，曲線下面積為0.88。表明血清Cys C可作為篩查AKI高?；颊邼撛诘臉?biāo)志物，并為 Ⅰ 型CRS早期干預(yù)贏得時間。

綜上所述，血清Cys C是早期診斷AHF患者并發(fā)AKI有價值的指標(biāo)之一，檢測AHF患者入院后48 h時血清Cys C水平可預(yù)測Ⅰ型CRS的發(fā)生。

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廣西賓陽社會科技發(fā)展基金(20110301)

覃雪清(1979～)，女，本科，主治醫(yī)師，研究方向：急性心力衰竭患者急性腎功能損傷的早期診斷。通信作者：甘富東(1970～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：急性心力衰竭患者急性腎功能損傷的早期診斷，E-mial：ganfudong@163.com。

R 541.6

B

0253-4304(2016)04-0556-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.04.32

2015-12-16

2016-03-04)