楊碩菲 陳佳佺 張 嵐

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院血管外科，上海 200127

?醫(yī)學(xué)綜述?

彩色多普勒超聲引導(dǎo)下血透通路狹窄的腔內(nèi)治療

楊碩菲 陳佳佺 張 嵐*

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院血管外科，上海 200127

血液透析血管通路是終末期腎衰竭患者血透治療的生命線。血透通路并發(fā)狹窄、血栓形成等會(huì)造成血液透析流量下降，無法完成有效血透。血透通路狹窄的腔內(nèi)介入治療存在一系列技術(shù)難點(diǎn)。隨著彩色多普勒超聲器械和技術(shù)的發(fā)展，超聲介入的概念被提出并迅速在臨床開展。相比于傳統(tǒng)的數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），彩色多普勒超聲引導(dǎo)下血透通路狹窄的腔內(nèi)治療具有諸多優(yōu)勢(shì)，可完成經(jīng)皮球囊擴(kuò)張、局部溶栓等一系列治療，顯示出良好的臨床效果和應(yīng)用前景。本文將對(duì)彩色多普勒超聲引導(dǎo)下血透通路狹窄的腔內(nèi)治療的最新進(jìn)展作一綜述。

彩色多普勒超聲；血透通路；并發(fā)癥；腔內(nèi)治療

血液透析（hemodialysis，HD）是終末期腎衰竭患者的重要治療方法，通暢且有效的HD通路的構(gòu)建是保證終末期腎衰竭患者維持有效HD治療的必要前提。當(dāng)患者需在1年內(nèi)進(jìn)行HD治療或肌酐清除率＜25 ml/min、血肌酐＞4 mg/dl且預(yù)期6個(gè)月后可能進(jìn)行HD時(shí)，應(yīng)考慮建立血透通路[1]。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arterio-venous fstulas，AVF）和移植血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arterio-venous graft， AVG）是目前首選的通路構(gòu)建方式，反復(fù)穿刺、感染、壓迫、動(dòng)脈硬化等導(dǎo)致的血管內(nèi)膜增生或血栓形成是引起通路狹窄、閉塞的常見原因。美國(guó)腎臟病協(xié)會(huì)制定的K/DOQI指南明確指出：HD達(dá)不到預(yù)期血流量或血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)顯示內(nèi)瘺血管狹窄時(shí)，需要進(jìn)行積極的干預(yù)治療[2]。流行病學(xué)資料[3]顯示，超過30%HD患者因血透通路狹窄、閉塞等原因需住院接受額外治療。隨著血管腔內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）已廣泛應(yīng)用于AVF/AVG狹窄或閉塞的治療。PTA治療是一種血管腔內(nèi)微創(chuàng)治療方式，避免了中心靜脈置管過度的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并且可最大限度保存患者有限的血管資源，療效優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)治療，已成為血透通路狹窄的首選治療方法[4,5]。

1 血透通路狹窄介入治療的難點(diǎn)

日本血透治療協(xié)會(huì)發(fā)布的《慢性透析血透通路構(gòu)建和維修指南》指出：AVF吻合口血流量＜180 ml/min，經(jīng)DSA測(cè)量近吻合口或流出靜脈狹窄直徑＜2.5 mm，同時(shí)存在狹窄者，透析過程中血流量明顯下降，均提示AVF狹窄[6]。AVF近端靜脈狹窄及導(dǎo)絲能夠通過的吻合口及吻合口附近狹窄或動(dòng)脈端狹窄，首選PTA治療。人工血管內(nèi)靜脈壓升高導(dǎo)致再循環(huán)且再循環(huán)率≥10%，或透析時(shí)間延長(zhǎng)、靜脈壓增加、震顫音減少、血管內(nèi)徑＜2.5 mm則提示AVG狹窄。若血管的承受壓力超過15 atm（1 atm＝10 1325 Pa），可選擇非順應(yīng)性或半順應(yīng)性球囊行PTA，對(duì)于難以打開的狹窄可使用超高壓球囊或切割球囊[6]。對(duì)于AVF/AVG狹窄，若在PTA治療后發(fā)生彈性回縮和非中心靜脈原因的血流阻塞，建議植入支架；若PTA術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生再狹窄，擴(kuò)張后血腫導(dǎo)致血流阻塞而使再閉塞風(fēng)險(xiǎn)增加時(shí)，也可以考慮植入支架。

血透通路的DSA介入治療存在一系列難點(diǎn)。動(dòng)靜脈吻合口及附近2～5 cm的靜脈流出道為AVF狹窄、閉塞的好發(fā)部位，同時(shí)頭靜脈與橈動(dòng)脈側(cè)側(cè)或端側(cè)吻合容易形成明顯的血管成角及迂曲。目前臨床使用的主要是針對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞所設(shè)計(jì)的半順應(yīng)性PTA球囊，球囊難以經(jīng)肱動(dòng)脈途徑通過成角、迂曲的血管狹窄部位。AVF/ AVG靜脈處的高流量、高剪切力環(huán)境所導(dǎo)致的內(nèi)膜增生性吻合口近端狹窄較為堅(jiān)硬，難以充分?jǐn)U張，導(dǎo)致再狹窄或閉塞的風(fēng)險(xiǎn)增加[7]。而冠狀動(dòng)脈球囊直徑偏小，目前國(guó)外多采用耐高壓球囊或切割球囊進(jìn)行擴(kuò)張?zhí)幚韀8]。

2 彩色多普勒超聲引導(dǎo)下的血管腔內(nèi)治療

隨著超聲儀器精密度的提高，彩色多普勒超聲可清楚顯示外周血管結(jié)構(gòu)及腔內(nèi)介入器械，1983年超聲介入（interventional ultrasound，INVUS）的概念被提出并迅速在臨床開展[9]。2015年發(fā)表的歐洲INVUS治療指南已明確指出，INVUS可用于包括血透通路在內(nèi)的全身多部位動(dòng)脈、靜脈疾病的介入治療[10]。與傳統(tǒng)DSA介入治療相比，INVUS對(duì)設(shè)備和場(chǎng)所的要求較低，可靈活改變探查切面，行多角度觀察，操作時(shí)可實(shí)時(shí)觀察導(dǎo)絲、球囊導(dǎo)管與血管之間的關(guān)系。DSA僅能顯示血流情況，而超聲還可顯示血管壁及血管外結(jié)構(gòu)。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行血管穿刺，無需造影劑，避免了造影劑相關(guān)不良反應(yīng)，也減少了球囊回縮時(shí)間，對(duì)醫(yī)生和患者基本無輻射傷害。Bacchini等[11]報(bào)道了12例超聲引導(dǎo)下PTA治療AVG狹窄的病例，手術(shù)效果良好，無并發(fā)癥發(fā)生。Wakabayashi等[12]報(bào)道了4 896例超聲引導(dǎo)下血透通路腔內(nèi)治療的病例，狹窄病變的治療成功率為97.1%，閉塞病變的治療成功率為91.9%，并發(fā)癥發(fā)生率僅為0.2%，證實(shí)超聲引導(dǎo)下血透通路腔內(nèi)治療安全、有效。針對(duì)AVG狹窄，超聲引導(dǎo)PTA治療可減少64%的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，18個(gè)月通暢率明顯優(yōu)于外科手術(shù)治療[13]。

超聲引導(dǎo)下血透通路腔內(nèi)治療可在門診完成，具有住院時(shí)間短、費(fèi)用低等明顯優(yōu)勢(shì)，還可用于AVF構(gòu)建前的動(dòng)脈端狹窄擴(kuò)張[14,15]。超聲引導(dǎo)下血管穿刺時(shí)間、PTA操作時(shí)間較DSA介入治療明顯縮短，手術(shù)即時(shí)成功率較高[16]。順行肱動(dòng)脈穿刺是上肢DSA介入治療的主要入路，由于肱動(dòng)脈至橈動(dòng)脈段血管分支較多，沿肱動(dòng)脈路徑順行前送導(dǎo)引鋼絲時(shí)常常進(jìn)入血管分支，需多次調(diào)整才能進(jìn)入橈動(dòng)脈主支。調(diào)整導(dǎo)絲和鞘管方向或多次穿刺調(diào)整位置，極易導(dǎo)致血管周圍血腫和假性動(dòng)脈瘤形成，介入治療失敗的發(fā)生率也明顯增加。而超聲引導(dǎo)下行靜脈端血管逆向穿刺相對(duì)容易，縮短了穿刺時(shí)間，也避免了盲目穿刺動(dòng)脈對(duì)血管的損傷。與肱動(dòng)脈路徑相比，超聲引導(dǎo)下逆向靜脈穿刺作為PTA治療的入路可避開橈動(dòng)脈與頭靜脈之間的血管迂曲段，提高了導(dǎo)絲及球囊通過狹窄部位的能力，縮短了到達(dá)吻合口及近端靜脈等狹窄好發(fā)部位的距離，從而提高了治療的成功率。

3 彩色多普勒超聲引導(dǎo)下血透通路狹窄、閉塞的腔內(nèi)治療方法

3.1 彩色多普勒超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮球囊擴(kuò)張

術(shù)前對(duì)AVF/AVG進(jìn)行超聲檢查，明確狹窄部位及管徑。術(shù)野消毒鋪巾，超聲探頭套無菌薄膜套，操作界面蓋無菌薄膜。超聲定位AVF狹窄部位后，于局麻下在狹窄部位上方5～8 cm處逆行穿刺AVF靜脈端，置入5 F或6 F血管鞘，經(jīng)鞘插入0.035 in（1 in＝0.0254 m）泥鰍超滑導(dǎo)絲。若泥鰍導(dǎo)絲難以通過動(dòng)靜脈內(nèi)瘺嚴(yán)重成角、迂曲或者閉塞部位，可更換通過性更好的V-18導(dǎo)絲或Pilot 50導(dǎo)絲，導(dǎo)絲通過病變部位后，根據(jù)造影血管直徑選擇合適直徑的外周血管球囊或冠狀動(dòng)脈球囊，沿導(dǎo)絲將球囊送至病變狹窄部位，多次（1～2 min/次，壓力6～12 atm）充分?jǐn)U張直至球囊切跡消失。

若血管狹窄仍＞30%，可選用直徑增加1～2 mm的球囊再作1次擴(kuò)張或使用高壓球囊提高擴(kuò)張壓力。若仍未達(dá)到理想效果，可采用雙導(dǎo)絲雙冠狀動(dòng)脈非順應(yīng)性球囊擴(kuò)張技術(shù)，即送入2根PTA導(dǎo)絲通過狹窄部位，根據(jù)血管直徑沿2根導(dǎo)絲分別送入2個(gè)小直徑（2.0～3.5 mm）的冠狀動(dòng)脈非順應(yīng)性球囊，同時(shí)加壓擴(kuò)張直至球囊切跡消失。術(shù)中常規(guī)肝素化，術(shù)后拔鞘并加壓包扎。技術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)為治療后病變部位的殘余狹窄＜30%，臨床成功標(biāo)準(zhǔn)為治療后能順利完成1次以上的HD。

3.2 彩色多普勒超聲引導(dǎo)下溶栓治療

與AVF相比，AVG急性血栓形成的發(fā)生率較高，是導(dǎo)致AVG狹窄、閉塞的重要原因[17]。針對(duì)血透通路急性血栓形成，理論上經(jīng)導(dǎo)管藥物溶栓、機(jī)械碎栓、Fogarty導(dǎo)管取栓、Angiojet系統(tǒng)吸栓、血栓/內(nèi)膜切除術(shù)等治療均可在超聲引導(dǎo)下完成。但目前僅限于個(gè)別中心的病例嘗試，成功率和安全性未知，未見大規(guī)模文獻(xiàn)報(bào)道。超聲引導(dǎo)下血透通路的細(xì)針穿刺溶栓（lyse-and-wait technique）是目前報(bào)道較多的一種安全、有效的治療方法[18,19]。

在超聲引導(dǎo)下選用7號(hào)頭皮穿刺針直接穿刺血栓部位，同時(shí)采用脈沖式推注方法給藥，既保證了一定的壓力，使藥液準(zhǔn)確注入血栓處，又避免了對(duì)血管的強(qiáng)烈刺激，保證了局部的血藥濃度，減少了尿激酶用量。穿刺AVG動(dòng)脈側(cè)人工血管，國(guó)內(nèi)多給予尿激酶溶栓（維持劑量6×104～10×104U/h），國(guó)外多使用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA），同時(shí)給予普通肝素，根據(jù)搏動(dòng)、震顫及超聲監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整劑量[20]。溶栓時(shí)可以增加人工血管穿刺點(diǎn)，促進(jìn)靜脈吻合口或血透穿刺段人工血管血栓的溶解。不需再次穿刺抽吸血栓，以減少失血和對(duì)血管的破壞。同時(shí)操作過程中應(yīng)避免縛扎止血帶，以避免血流減慢而造成的血栓再次形成。溶栓療法對(duì)溶栓時(shí)間要求較高，通常血栓形成6 h內(nèi)效果較好，48 h后效果很差。2010年國(guó)家血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程指出，對(duì)于24 h內(nèi)形成的內(nèi)瘺血栓可采用局部血管內(nèi)注射尿激酶溶栓的治療方法。溶栓過程中應(yīng)每30 min進(jìn)行1次超聲監(jiān)測(cè)，評(píng)估溶栓效果及血管再通程度。

4 小結(jié)

超聲檢查在血管外科疾病診治中具有重要作用，超聲引導(dǎo)下血透通路狹窄、閉塞的腔內(nèi)治療能夠有效避免DSA介入治療的部分缺點(diǎn)，具有手術(shù)時(shí)間短、腔內(nèi)治療成功率高、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。隨著超聲儀器和介入器械的發(fā)展，未來將會(huì)有更多的腔內(nèi)操作以門診手術(shù)的形式在超聲引導(dǎo)下完成，大大提高醫(yī)療效率。

[1] 中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)血液凈化中心管理分會(huì)血液凈化通路學(xué)組. 中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)（第1版）[J].中國(guó)血液凈化，2014，13（8）：549-558.

[2] III. NKF-K/DOQI Clinical practice guidelines for vascular access: update 2000[J]. Am J Kidney Dis, 2001, 37 (1 Suppl 1): S137-181.

[3] Saran R, Li Y, Robinson B, et al. US renal data system 2014 annual data report: epidemiology of kidney disease in the United States[J]. Am J Kidney Dis, 2015, 66 (1 Suppl 1): Svii, S1-305.

[4] Tordoir J, Canaud B, Haage P, et al. EBPG on vascular access[J]. Nephrol Dial Transplant, 2007, 22 (Suppl 2): ii88-117.

[5] Asif A, Lenz O, Merrill D, et al. Percutaneous management of perianastomotic stenosis in arteriovenous fistulae: results of a prospective study[J]. Kidney Int, 2006, 69 (10): 1904-1909.

[6] Watanabe Y, Yamagata K, Nishi S, et al. Japanese society for dialysis therapy clinical guideline for "hemodialysis initiation for maintenance hemodialysis"[J]. Ther Apher Dial, 2015, 19 (Suppl 1): 93-107.

[7] Kian K, Vassalotti JA. The new arteriovenous fistula: the need for earlier evaluation and intervention[J]. Semin Dial, 2005, 18 (1): 3-7.

[8] Kundu S, Clemens R, Aziza J, et al. Ultrahigh-pressure angioplasty versus the Peripheral Cutting Balloon for treatment of stenoses in autogenous fistulas: comparison of immediate results[J]. J Vasc Access, 2010, 11 (4): 303-311.

[9] Dietrich CF, Lorentzen T, Sidhu PS, et al. An introduction to the EFSUMB guidelines on interventional ultrasound (INVUS)[J]. Ultraschall Med, 2015, 36 (5): 460-463.

[10] Jenssen C, Brkljacic B, Hocke M, et al. EFSUMB guidelines on interventional ultrasound (INVUS), part VI - ultrasound-guided vascular interventions[J]. Ultraschall Med, 2016, 37 (5): 473-476.

[11] Bacchini G, Cappello A, La Milia V, et al. Color doppler ultrasonography imaging to guide transluminal angioplasty of venous stenosis[J]. Kidney Int, 2000, 58 (4): 1810-1813.

[12] Wakabayashi M, Hanada S, Nakano H, et al. Ultrasound-guided endovascular treatment for vascular access malfunction: results in 4896 cases[J]. J Vasc Access, 2013, 14 (3): 225-230.

[13] Bacchini G, La Milia V, Andrulli S, et al. Color Doppler ultrasonography percutaneous transluminal angioplasty of vascular access grafts[J]. J Vasc Access, 2007, 8 (2): 81-85.

[14] Ascher E, Hingorani A, Marks N. Duplex-guided balloon angioplasty of failing or nonmaturing arterio-venous fistulae for hemodialysis: a new office-based procedure[J]. J Vasc Surg, 2009, 50 (3): 594-599.

[15] Napoli M, Montinaro A, Russo F, et al. Early experiences of intraoperative ultrasound guided angioplasty of the arterial stenosis during upper limb arteriovenous fistula creation[J]. J Vasc Access, 2007, 8 (2): 97-102.

[16] Gallagher JJ, Boniscavage P, Ascher E, et al. Clinical experience with office-based duplex-guided balloon-assisted maturation of arteriovenous fistulas for hemodialysis[J]. Ann Vasc Surg, 2012, 26 (7): 982-984.

[17] Allon M. Current management of vascular access[J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2007, 2 (4): 786-800.

[18] Boonsrirat U, Hongsakul K. Pharmacomechanical thrombolysis for the treatment of thrombosed native arteriovenous fistula: a single-center experience[J]. Pol J Radiol, 2014, 79: 363-367.

[19] Umanath K, Morrison RS, Christopher Wilbeck J, et al. In-center thrombolysis for clotted AV access: a cohort review[J]. Semin Dial, 2013, 26 (1): 124-129.

[20] Bush RL, Lin PH, Lumsden AB. Management of thrombosed dialysis access: thrombectomy versus thrombolysis[J]. Semin Vasc Surg, 2004, 17 (1): 32-39.

Ultrasound-guided endovascular treatment for stenosis of vascular access for hemodialysis

YANG Shuo-fei CHEN Jia-quan ZHANG Lan*

Department of Vascular Surgery, Renji Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200127, China

color Doppler ultrasound; vascular access; complications; endovascular treatment

R543

A

10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2016.06.15

*通信作者：張嵐，E-mail：lucky200207@aliyun.com