特重度燒傷患者急診ICU救治早期真實體驗的質(zhì)性研究

王 燦 陸 茵 王玉宇 殷瓊花 郗玉芝

特重度燒傷患者急診ICU救治早期真實體驗的質(zhì)性研究

王 燦 陸 茵 王玉宇 殷瓊花 郗玉芝

目的：探討特重度燒傷患者急診ICU救治早期的真實體驗。方法：采用現(xiàn)象學(xué)方法，以目的抽樣法抽取爆炸事故后9例急診ICU救治的特重度燒傷患者進(jìn)行深度訪談。結(jié)果：特重度燒傷患者急診ICU救治早期的真實體驗體現(xiàn)在：對生命的熱愛、安全感的缺失以及對重生的迷惘3個主題。結(jié)論：護(hù)理人員應(yīng)關(guān)注此階段患者體驗，在積極給予患者生命支持的同時應(yīng)注重包括非現(xiàn)實樂觀主義的早期植入與延續(xù)、改善ICU環(huán)境、加強(qiáng)疼痛管理及積極有效的信息支持等人文主義關(guān)懷護(hù)理措施的應(yīng)用，對減輕患者創(chuàng)傷后的應(yīng)激障礙，促進(jìn)創(chuàng)傷后成長具有現(xiàn)實性意義。

特重度燒傷；重癥監(jiān)護(hù)室；早期；體驗；質(zhì)性研究

特重度燒傷是指燒傷總面積>50%或Ⅲ度燒傷面積>20%的燒傷[1]。此時患者由于創(chuàng)傷事件的突發(fā)性(飛來橫禍的精神重創(chuàng))和直接刺激(創(chuàng)面疼痛)引起身心處于危重狀態(tài)，需進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)進(jìn)行緊急救治和加強(qiáng)監(jiān)測，其救治早期效果直接影響患者的預(yù)后及后期燒傷治療方案的實施[2-4]。有相關(guān)研究也顯示[3-4]，燒傷患者傷后早期的心理、軀體癥狀與其康復(fù)期心理、生理疾病呈顯著相關(guān)。目前研究者[5-6]大多關(guān)注于燒傷患者康復(fù)期的心理體驗，而針對特重度燒傷患者在急診ICU救治早期的研究較少。本研究旨在了解特重度燒傷患者急診ICU救治早期的真實體驗，以探索有效合理的護(hù)理干預(yù)措施。現(xiàn)報道如下。

1.1 研究對象 本研究采取立意抽樣法，選擇2014年8月～2016年5月在我院急診ICU進(jìn)行早期救治的特重度燒傷患者共13例，其中愿意并能充分表達(dá)自己受傷后及在急診ICU病房救治期間真實體驗者為最終研究對象共9例，見表1。

表1 特重度燒傷患者的一般資料

1.2 訪談涉及的倫理問題 研究者征得醫(yī)院管理部門的許可，與患者建立良好關(guān)系、獲得其信任，并與患者及家屬充分溝通，以患者及家屬充分理解并同意參與為前提，雙方共同簽訂知情同意書。

1.3 資料收集與分析 訪談時間均選在患者轉(zhuǎn)出ICU后2周內(nèi)進(jìn)行。此階段患者氣管切開傷口愈合，能通過語言正常表達(dá)，且脫離ICU的環(huán)境，表述內(nèi)容相對客觀、真實。訪談時將患者周圍的遮簾拉上，保證訪談在安靜自然的環(huán)境下進(jìn)行。研究者以半結(jié)構(gòu)式訪談提綱為指導(dǎo)進(jìn)行訪談，訪談提綱經(jīng)過2名受訪者與訪談后的結(jié)果修訂而成。每次訪談時間為40～60 min，訪談過程中注意觀察患者情緒變化，及時進(jìn)行訪談話題調(diào)整，以保證訪談質(zhì)量。整個訪談過程錄音，訪談結(jié)束后及時轉(zhuǎn)錄，并對訪談內(nèi)容模糊處進(jìn)行二次訪談或跟患者確認(rèn)，以保證資料準(zhǔn)確。為保護(hù)患者隱私，對9位受訪者按照數(shù)字編號N1～N9。借鑒Colaizz資料分析步驟[7]，采用合眾法提高研究結(jié)果的信效度。2名研究人員分析同一份資料，連續(xù)、反復(fù)分析，并將結(jié)果與原始資料不斷比較對照。分析時盡量避免加入研究者自身的理論與經(jīng)驗，不斷反省，尋找主題。

2 結(jié) 果

本組均為特重度燒傷患者，無顱腦損傷，但由于燒傷面積大，病情重，ICU治療期間除進(jìn)一步生命支持外，同時還需接受大范圍燒傷創(chuàng)面治療，故其在ICU治療時間相對較長。本研究擬將ICU救治早期的時間限定為“從患者進(jìn)入急診ICU開始，到其脫離生命危險、意識清醒”，即燒傷康復(fù)階段的危重期[8]。經(jīng)過對9例個案的反復(fù)比對，本研究發(fā)現(xiàn)，特重度燒傷患者在急診ICU救治早期的真實體驗可總結(jié)為：對生命的熱愛、安全感的缺失及對重生的迷惘3個主題。

2.1 對生命的渴望

2.1.1 求生的本能 本研究中，受訪對象均為在日常情境中突然遭遇巨大爆炸事件，面對失去生命的威脅時，求生本能反應(yīng)便成為第一應(yīng)激體驗。如患者N4：“爆炸后我就拼命往外跑……我告訴自己不能睡，就算睡著了，也要想著活下來……”

2.1.2 存活的支撐 絕境逢生往往是對受困者極大的心理挑戰(zhàn)。訪談中，幾乎所有受訪者在談到遇險求生時有著強(qiáng)大的活下去的支撐。如患者N6：“我不能死，我還要看著孩子長大！”

2.1.3 對生的非現(xiàn)實樂觀 受訪者在獲得救治時都表達(dá)了獲救生存的樂觀體驗，即使實際情況很糟糕，但當(dāng)他們遇到醫(yī)護(hù)救治人員時便對生發(fā)出來樂觀的積極態(tài)度。如患者N8：“到醫(yī)院了，我有救了，不能死了!”

2.2 安全感的缺失 本組患者均有超過50%Ⅱ～Ⅲ度體表面積損傷，為減輕患者在治療期間的痛苦體驗，鎮(zhèn)痛治療成為急診ICU救治早期主要內(nèi)容之一。此時患者常常處于意識模糊狀態(tài)，然而他們的外知覺仍存在，在現(xiàn)實與鎮(zhèn)靜中他們依然有著深深的安全感缺失體驗。

2.2.1 環(huán)境的變化 病房的顏色、溫度、照明、聲音等對初次入住ICU的患者來說都是應(yīng)激源，其應(yīng)激反應(yīng)與患者的生活經(jīng)歷息息相關(guān)。如他們最初對病房白色調(diào)的描述“停尸房”、“雪山”、“野外的棉花地”等。

2.2.2 亦幻亦真的朦朧意識 在鎮(zhèn)靜期間，患者對所處境地感覺失衡，他們將通過外知覺獲取的片段信息整合到自己編織的夢境中。如患者N2被轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室行手術(shù)治療時，他的轉(zhuǎn)運(yùn)體驗是:“我睡的好好的，他們把我扔到雪山上，我就開始滑，滑到另外一個地方。然后他們開始揭我身上的皮，割我的腳底板,還給我通電！”

2.2.3 軀體不適 渴、疼痛是患者在訪談中描述最多的不適體驗。

2.2.3.1 渴 是受訪者最早出現(xiàn)的軀體體驗，源于燒傷后體液大量滲出，機(jī)體處于高滲狀態(tài)。如患者N1的描述“我躺在懸浮床上，感覺像一直飄在海里，那時候我好渴，到處都是水，就是喝不到……”

2.2.3.2 疼痛 人體最強(qiáng)烈的應(yīng)激因素之一，是機(jī)體對有害刺激的一種保護(hù)性防御反應(yīng)。研究顯示，即使在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)下，依然難以完全消除患者的疼痛體驗，尤其是對患者實施治療護(hù)理操作的過程。如患者N2：“他們把我放到燒烤架上烤，還扒我的皮……”患者N3：“總是有人拍我，拍打的好疼，痛死了……”

2.2.4 惶恐 患者因心身不適而產(chǎn)生其人身安全、生活穩(wěn)定性受到威脅，認(rèn)為一切事物都是危險的，而變的緊張、彷徨不安。如患者N3：“他們一會把我用車子運(yùn)到這，一會又運(yùn)到那，好像是要把我騙過去幫他們干活!”

2.3 對重生的迷惘 當(dāng)患者從朦朧中恢復(fù)意識，“情緒休克”即為此階段患者較為普遍的心理反應(yīng)。研究中，受訪者均在清醒后對自己所在狀態(tài)無知而迷惘。如患者N5：“醒來后，我看到身上都是白白的紗布，我就在想，這是什么狀態(tài)，我還能好嗎？”

3 討 論

研究結(jié)果顯示，特重度燒傷患者即使在生命垂危接受進(jìn)一步生命支持及重癥監(jiān)護(hù)救治早期依然存在著身心的雙重需求。

3.1 重視非現(xiàn)實樂觀主義的早期植入及延續(xù) 非現(xiàn)實性樂觀主義是一種自我防御的表現(xiàn)[10]。在訪談中發(fā)現(xiàn)：事故發(fā)生、獲得早期緊急救治時，患者普遍存在強(qiáng)烈的求生欲和對生命持極強(qiáng)的樂觀態(tài)度，并對醫(yī)務(wù)人員絕對信任。此時，護(hù)理人員作為照顧者，若能識別傷者所表現(xiàn)出的這種積極反應(yīng)，并給予積極的信息反饋，不斷強(qiáng)化傷者的自信、堅強(qiáng)等積極人格特征，可以減少患者的負(fù)性情緒，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2 改善ICU環(huán)境 ICU特殊的環(huán)境本身是患者發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的獨(dú)立危險因素[11]。美國護(hù)理學(xué)會強(qiáng)調(diào)：建立促進(jìn)健康和治愈疾病所需要的、體現(xiàn)關(guān)愛的關(guān)系是現(xiàn)代護(hù)理實踐的四個基本特征之一，護(hù)士應(yīng)當(dāng)從體驗患者處境的基礎(chǔ)上來護(hù)理患者[12]。本研究發(fā)現(xiàn)即使在救治早期患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，依然可以通過外感知覺從外界獲取信息而影響其心理狀態(tài)。因此在救治早期予改善ICU空間環(huán)境和人文環(huán)境，可以增加患者安全感，減少孤獨(dú)、恐懼、絕望等不良心理事件的發(fā)生[13]。

3.3 加強(qiáng)患者的疼痛管理 疼痛是第五項生命體征，也是受訪者認(rèn)為難過、不舒適的主要根源。在深入訪談中，我們亦發(fā)現(xiàn)每位訪談?wù)咴诿枋鲈缙诰戎坞A段都曾有舒適的體驗，但時間有差異，這種差異與其疼痛體驗的相關(guān)性較大，而這些疼痛體驗會對患者以后的健康生存質(zhì)量產(chǎn)生消極影響[14]。有研究者把此階段心理干預(yù)目標(biāo)定位為：以直接緩解患者的不適，達(dá)成間接改善傷者的心理狀況[7]。因此，燒傷救治早期的心理干預(yù)，應(yīng)重視患者的疼痛管理。而醫(yī)務(wù)人員對疼痛管理的行為態(tài)度和對疼痛管理知識的掌握程度是有效實施疼痛管理的關(guān)鍵[15]。

3.4 重視信息支持的早期傳達(dá) 患者清醒后，逐漸恢復(fù)對外界刺激的敏銳性，因生平第一次面對諸多復(fù)雜情景(如治療護(hù)理操作、病房環(huán)境及管理制度等)而倍感壓力，同時患者又因保留有氣切套管，肢體創(chuàng)面包著厚重的紗布等身體束縛而無法表達(dá)，進(jìn)而產(chǎn)生焦慮、恐懼、自主感消失等負(fù)性情緒反應(yīng)[16]。有效的信息支持，可改善患者覺醒后出現(xiàn)的對時間、場所的認(rèn)知障礙，促使傷者產(chǎn)生符合現(xiàn)實的期望值，減少患者因不了解信息產(chǎn)生的恐懼、壓力和疑惑，引導(dǎo)傷者有效的參與治療和護(hù)理[17]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在實施醫(yī)療或護(hù)理措施時采用獨(dú)特、有效的溝通方式獲得患者的信息需求，并選擇合適的時機(jī)給予患者及時、充分的信息支持，減少患者應(yīng)激障礙的發(fā)生及提高患者治療的依從性，同時也可避免日后因患者過高的期望值而產(chǎn)生對醫(yī)務(wù)人員的不信任。

本研究通過運(yùn)用現(xiàn)象學(xué)方法，探討特重度燒傷患者在ICU救治早期的真實體驗，有助于醫(yī)護(hù)人員及時了解患者需求，提供有針對性的干預(yù)措施。另外，本研究也為醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行重大事故傷亡救治時提供參考，以期利于此類患者后期的創(chuàng)傷后成長。

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(本文編輯 馮曉倩)

Qualitative research on real experience of the extremely severe burn patients in early stage of ICU of emergency treatment

WANG Can,LU Yin,WANG Yu-yu,et al

(The First Hospital Affiliated to Suzhou University,Suzhou 215000)

Objective:To discuss the real experience of the extremely severe burn patients in early stage of ICU of emergency treatment. Methods: Phenomenological method was taken, and 9 cases of extremely severe burn patients receiving emergency treatment in ICU after explosion accidents were sampled with purposeful sampling method to receive in-depth interview. Results: The real experience of the extremely severe burn patients in early stage of ICU of emergency treatment was embodied 3 topics, including the love of life, lack of security, and confusion of rebirth. Conclusion: The nursing personnel should pay attention to the experience of patients in this stage, and in addition to active provision of life support to the patients, it is ineluded promote the early implantation and continuation of unrealistic optimism, improve the ICU environment, and strengthen the pain management and active and effective information support, as well as the application of nursing measures based on humanistic care, which was of realistic significance to alleviate the patients’ post-traumatic stress disorder and promote their post-traumatic growth.

Extremely severe burn;Intensive care unit;Early stage ;Experience;Qualitative research

215000 蘇州市 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院EICU

王燦:女，本科，主管護(hù)師

陸茵

2016-08-14)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.24.002