許 娟 占 幽 劉銀寬

強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)在社區(qū)代謝綜合征患者中的應(yīng)用

許 娟 占 幽 劉銀寬

目的：評(píng)價(jià)社區(qū)代謝綜合征患者應(yīng)用強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)的效果。 方法：從廣州市某社區(qū)建立健康檔案的人群中選擇確診代謝性綜合征的患者83例，按照隨機(jī)方法分為強(qiáng)化組41例與對(duì)照組42例。兩組患者均采取包括健康宣教、飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法、建立隨訪追蹤體系等護(hù)理干預(yù)措施。對(duì)照組患者采取每月電話回訪1次，給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)及指導(dǎo)治療。強(qiáng)化組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，實(shí)施強(qiáng)化健康教育，填寫依從性調(diào)查表，制定個(gè)體化護(hù)理干預(yù)措施。比較兩組患者1年后治療依從性、臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化以及嚴(yán)重并發(fā)癥(急性冠脈綜合征、短暫性腦缺血發(fā)作、腦血管意外、高血壓急癥、低血糖、糖尿病酮癥等)的發(fā)生率。結(jié)果：與對(duì)照組比較，強(qiáng)化組患者各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)改善明顯，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而且治療依從性明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。強(qiáng)化組患者發(fā)生急性冠脈綜合征、短暫性腦缺血發(fā)作及低血糖發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。兩組均未出現(xiàn)死亡病例。結(jié)論：對(duì)基層社區(qū)代謝綜合征患者采取強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)措施能有效提高患者的治療依從性，改善患者臨床指標(biāo)，提高生活質(zhì)量及預(yù)后。

代謝綜合征；強(qiáng)化護(hù)理；依從性；療效

代謝綜合征是指肥胖、胰島素抵抗、糖調(diào)節(jié)受損或2型糖尿病、血脂異常、高血壓病、高尿酸血癥及微量白蛋白尿等多種心血管疾病危險(xiǎn)因素在個(gè)體內(nèi)聚集的狀態(tài)，并最終導(dǎo)致心腦血管疾病發(fā)生和發(fā)展的臨床綜合征[1]。隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，人們生活水平提高以及生活方式的改變，使代謝綜合征在全球廣泛流行，國(guó)外數(shù)據(jù)報(bào)道代謝綜合征的患病率已達(dá)23.7%，并呈遞增趨勢(shì)[2]。中國(guó)成人代謝綜合征的患病率已達(dá)16.5%，年齡標(biāo)化后男女患病率分別為10.0%和23.3%，且有北方患病率高于南方，城市高于農(nóng)村的特點(diǎn)[3]。代謝綜合征可造成嚴(yán)重的心腦血管并發(fā)癥，健康教育及生活方式的干預(yù)是預(yù)防及治療代謝綜合征的重要策略[4]。為深入了解不同的護(hù)理干預(yù)強(qiáng)度對(duì)社區(qū)代謝綜合征患者治療效果的影響，循證地制定優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施，本研究通過隨機(jī)對(duì)照的方法，評(píng)估社區(qū)代謝性綜合征患者應(yīng)用強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)措施的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月～2014年5月在廣州市某社區(qū)衛(wèi)生中心建立健康監(jiān)護(hù)檔案并隨診的代謝綜合征患者作為研究對(duì)象，所有研究對(duì)象均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)建議代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)(具備以下4項(xiàng)組成成分中的3項(xiàng)或全部者)[5]：(1)超重和(或)肥胖，體重指數(shù)≥25 kg/m2。(2)高血糖，空腹血糖≥6.1 mmol/L(110 mg/dl)及(或)餐后2 h血糖≥7.8 mmol/L(140 mg/dl)，及(或)已確診為糖尿病并治療者。(3)高血壓，收縮壓/舒張壓≥140/90 mmHg，及(或)已確認(rèn)為高血壓并治療者；四、血脂紊亂，空腹血甘油三脂≥1.7 mmol/L(150 mg/dl)，及(或)空腹血高密度脂蛋白<0.9 mmol/L( 35 mg/dl)(男)或<1.0 mmol/L(39 mg/dl)(女)。所有患者意識(shí)清晰，生活自理，能夠積極配合治療及參與隨訪，并簽署知情同意書。長(zhǎng)期住院(住院時(shí)間合計(jì)超180 d/年，或連續(xù)住院90 d/年)，無法配合隨訪，以及合并嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎疾病者不作入選對(duì)象。共計(jì)入選病例83例，入組患者按建立健康檔案的順序，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為強(qiáng)化組41例和對(duì)照組42例。強(qiáng)化組中男15例，女26例；年齡43～72歲，平均(54.80±5.70)歲。對(duì)照組中男17例，女25例；年齡41～74歲，平均(55.30±5.10)歲。兩組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 (1)健康宣教。定期開展社區(qū)代謝綜合征知識(shí)講座，講解代謝綜合征的臨床表現(xiàn)及常見并發(fā)癥表現(xiàn)；告知常用降糖、降壓、降脂藥物的用法、用量，教會(huì)需每日注射胰島素治療者掌握正確注射及儲(chǔ)存胰島素的方法，確?；颊咴诩抑袦?zhǔn)確使用藥物以及掌握用藥后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及處理措施；指導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)血壓、血糖的正確方法。(2)飲食療法。參照“AHA2006飲食與生活方式建議”[5]的飲食方案，對(duì)患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)。循序漸進(jìn)地控制飲食，定時(shí)、定量進(jìn)餐。講解食物交換份法，均衡飲食和控制體重的重要性，提倡低脂肪、低糖、優(yōu)質(zhì)高蛋白質(zhì)、高纖維素食物。(3)運(yùn)動(dòng)療法。指導(dǎo)患者根據(jù)自身病情，進(jìn)行科學(xué)、合理、健康的運(yùn)動(dòng)，制定運(yùn)動(dòng)處方，選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式和強(qiáng)度，自覺養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。根據(jù)患者個(gè)人愛好選擇慢跑、快走、打球、游泳、跳舞等；每周運(yùn)動(dòng)至少3次，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間30～60 min。(4)建立隨訪追蹤體系。采用電話追蹤或家庭門診方式隨訪，建立電子檔案及家庭病案，記錄患者飲食及運(yùn)動(dòng)量，病案由患者保管，隨訪時(shí)查看并錄入電子檔案；了解患者治療中存在的問題，及時(shí)進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)。采取每月家庭門診或電話隨訪1次指導(dǎo)治療。

1.2.2 強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)措施 強(qiáng)化組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)措施：(1)要求患者按時(shí)參加每周健康知識(shí)講座。(2)編寫代謝綜合征健康宣教手冊(cè)發(fā)放給患者及家屬自我學(xué)習(xí)。(3)要求患者建立自我監(jiān)測(cè)記錄本，記錄每日計(jì)劃要求時(shí)段的血糖、血壓變化。(4)指導(dǎo)患者以個(gè)人每日的活動(dòng)情況作為平衡熱量攝入的參考依據(jù)，以控制體重為目的，指導(dǎo)患者制定個(gè)體化食譜，各類食物維持合適的比例，以達(dá)到均衡飲食的目的。(5)針對(duì)患者自身病情，選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式，要求運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度達(dá)到最大心率的50%～70%；確定日常每日體能消耗量，逐步達(dá)到并維持每日體能消耗值[6]。(6)通過電話或短信方式定時(shí)提醒患者按時(shí)服藥及復(fù)診。(7)干預(yù)開始后的2個(gè)月，每3天電話隨訪1次，了解患者日?；顒?dòng)情況，用藥情況及監(jiān)測(cè)結(jié)果，隨后根據(jù)患者執(zhí)行情況延長(zhǎng)電話隨訪頻次；每月隨訪后由社區(qū)專職護(hù)士填寫依從性調(diào)查表，制定個(gè)體化護(hù)理干預(yù)計(jì)劃。

1.3 觀察指標(biāo) 以兩組患者1年后治療依從性調(diào)查、代謝綜合征臨床檢查結(jié)果、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率等作為觀察指標(biāo)。(1)治療依從性調(diào)查。使用我社區(qū)衛(wèi)生中心設(shè)計(jì)的代謝綜合征患者治療依從性調(diào)查表，對(duì)兩組患者護(hù)理干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)定。該調(diào)查表包括飲食控制、運(yùn)動(dòng)鍛煉、遵囑服藥、自我監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥預(yù)防及處理等5個(gè)部分，共20個(gè)條目；每個(gè)條目從“完全做不到”到“完全能做到”分為5個(gè)等級(jí)，分值為1～5分，評(píng)定滿分為100分。(2)代謝綜合征臨床指標(biāo)。對(duì)比兩組患者1年后的體重指數(shù)(BMI)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、甘油三脂(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、總膽固醇(TC)、空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2hBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)等指標(biāo)變化。(3)MS相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率：急性冠脈綜合征(ACS)、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血管意外、高血壓急癥、低血糖、糖尿病酮癥等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后治療依從性評(píng)分比較(表1)

表1 兩組患者干預(yù)前后治療依從性評(píng)分比較(分

注：兩組患者干預(yù)前后治療依從性評(píng)分比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

2.2 兩組患者干預(yù)前后MS相關(guān)臨床指標(biāo)比較(表2)

表2 兩組患者干預(yù)前后MS相關(guān)臨床指標(biāo)比較

注：兩組患者干預(yù)前后相關(guān)臨床指標(biāo)比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

2.3 兩組患者嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生情況比較(表3)

表3 兩組患者嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

代謝綜合征已成為一種新的慢性病和公共衛(wèi)生問題，它是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素和預(yù)測(cè)因子。與健康人群比較，代謝綜合征人群的心血管疾病患病率增加3倍，心血管疾病的死亡危險(xiǎn)度增高2倍，總死亡風(fēng)險(xiǎn)增高1.5倍，還沒有發(fā)生糖尿患者群的糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)增高5倍[7]。目前對(duì)代謝綜合征的確切發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，普遍研究認(rèn)為，胰島素抵抗和中心性肥胖是代謝綜合征發(fā)病的主要環(huán)節(jié)。研究發(fā)現(xiàn)，肥胖患者過多的脂肪組織釋放大量非酯化的脂肪酸入血，導(dǎo)致肝臟胰島素抵抗，肝糖輸出增加，同時(shí)機(jī)體合成過多的甘油三酯，而肌肉攝取葡萄糖能力卻下降，最終出現(xiàn)糖脂代謝紊亂。另外，隨著分子細(xì)胞學(xué)及基因?qū)W研究的進(jìn)一步深入，遺傳因素、年齡、體力活動(dòng)減少、促炎癥狀態(tài)、激素調(diào)節(jié)異常以及基因多態(tài)性等因素也被認(rèn)為是代謝綜合征重要的病理機(jī)制[8-9]。對(duì)于代謝綜合征的預(yù)防及治療手段包括藥物治療、健康教育管理及生活方式的干預(yù)治療(控制飲食、適度運(yùn)動(dòng)等)。但是以藥物治療為首位的治療模式往往效果欠佳，越來越多的研究者認(rèn)為，生活方式的干預(yù)是代謝綜合征防治策略的首要措施[10-11]。對(duì)患者成功實(shí)施生活方式干預(yù)及使其規(guī)律接受藥物治療的關(guān)鍵是患者治療依從性的提高。影響患者治療依從性的相關(guān)因素有:(1)對(duì)代謝綜合征病的認(rèn)識(shí)不足。(2)擔(dān)憂藥物的不良反應(yīng)。(3)合服藥的種類多, 每日服藥的次數(shù)多。(4)患者對(duì)醫(yī)囑的理解和記憶力下降等生理因素[12]。建立良好的治療干預(yù)依從性主要依靠健康教育，目前對(duì)代謝綜合征可采用 IKAP 模式的健康教育，即信息(information)-知識(shí)(knowledge)-信念(attitude)-行為(practice)。對(duì)慢性病、常見病的防治是社區(qū)醫(yī)療工作的主要目標(biāo)，社區(qū)護(hù)理干預(yù)直接關(guān)系到代謝綜合征患者的治療效果[13]。本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)社區(qū)代謝綜合征患者在采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施的基礎(chǔ)上，增加實(shí)施的強(qiáng)化以及個(gè)體化護(hù)理干預(yù)措施，在提高患者治療依從性、改善代謝綜合征相關(guān)指標(biāo)以及降低并發(fā)癥等方面，有良好的效果。兩組患者對(duì)比，強(qiáng)化組患者代謝綜合征相關(guān)指標(biāo)的控制水平較對(duì)照組患者更為理想；強(qiáng)化組患者并發(fā)癥(急性冠脈綜合征、短暫性腦缺血發(fā)作、低血糖)發(fā)生率較對(duì)照組患者下降。與國(guó)內(nèi)其他研究比較[14]，本研究中其他嚴(yán)重并發(fā)癥(腦血管意外、高血壓急癥、糖尿病酮癥)的發(fā)生率以及死亡率未有差別，考慮與研究例數(shù)不足以及觀察時(shí)間較短有關(guān)系。從上述研究數(shù)據(jù)進(jìn)一步分析，其本質(zhì)是患者的治療依從性提高后所帶來的臨床效應(yīng)。從治療依從性調(diào)查情況分析，對(duì)照組患者在遵醫(yī)囑服藥以及并發(fā)癥預(yù)防、處理方面改善尤為不明顯，反映出大部分患者存在自我保健意識(shí)薄弱，忽視代謝綜合征的疾病嚴(yán)重性，通過常規(guī)的護(hù)理干預(yù)措施難以達(dá)到預(yù)期的效果。由于代謝綜合征的部分臨床癥狀表現(xiàn)相對(duì)輕微，以及并發(fā)癥的出現(xiàn)時(shí)間相對(duì)緩慢，使患者短時(shí)間內(nèi)看不到疾病帶來的嚴(yán)重后果；同時(shí)疾病的長(zhǎng)期折磨，也使患者極易產(chǎn)生懈怠情緒，導(dǎo)致患者不能嚴(yán)格執(zhí)行健康生活方式及堅(jiān)持規(guī)律的治療。只有通過反復(fù)強(qiáng)化的干預(yù)才能使患者樹立健康意識(shí)，采納、堅(jiān)持健康的生活方式和提高治療依從性，從而降低代謝綜合征患者心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，降低代謝綜合征的病殘率。

綜上所述，針對(duì)患者自身的特殊情況，從細(xì)節(jié)上實(shí)施強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)，使其掌握疾病的相關(guān)知識(shí)，積極配合、主動(dòng)參與治療，更能有效控制病情而減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)患者壽命，提高其綜合生活質(zhì)量。因此，對(duì)基層社區(qū)代謝性綜合征患者應(yīng)推廣強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)措施。

[1] 劉志民,劉子毓.代謝綜合征研究現(xiàn)狀及展望[J].中華老年心腦血管病雜志,2015,17(4):337-338.

[2] Hong AR,Lim S.Clinical characteristics of metabolic syndrome in Korea and its comparison with other Asian countries[J].J Diabetes Investig.2015,6(5): 508-515.

[3] 沈紅仙,錢 莉.動(dòng)機(jī)性訪談對(duì)代謝綜合征及高危人群生活方式的干預(yù)效果[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2014，20(10)：1196-1199.

[4] 張麗娟,馬志紅,周 瑩，等.強(qiáng)化生活方式對(duì)早期代謝綜合征患者的干預(yù)效果[J].中國(guó)慢性病預(yù)防與控制,2012,20(4):432-433.

[5] 曾小麗，李玉梅，莊文燕，等.社區(qū)健康教育在代謝綜合征人群中干預(yù)的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2014,30(21)：50-51.

[6] 程芳洲,劉翔宇.量化運(yùn)動(dòng)及飲食對(duì)代謝綜合征干預(yù)療效觀察[J].中國(guó)心血管病研究,2013,11(2):81-84.

[7] 陳家倫.臨床內(nèi)分泌學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2011:1025-1026.

[8] 許志遠(yuǎn),宋潔云,王?？。?FTO和MC4R基因多態(tài)性與代謝綜合征相關(guān)性狀的關(guān)聯(lián)研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2012,39(8):1866-1870.

[9] 劉 超,狄紅杰.進(jìn)一步深入研究代謝綜合征的發(fā)病機(jī)制及臨床干預(yù)[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2015,31(3):199-200.

[10]Fereidoun A,Parvin M,Abbas MA, et al. The effect of community-based education for lifestyle intervention on the prevalence of metabolic syndrome and its components:Tehran lipid and glucose study[J].Int J Endocrinol Metab,2013,11(3): 145-153.

[11]曹海濤,邱長(zhǎng)春,程祖亨，等.塔克拉瑪干沙漠游牧部落克里雅人的生理特征與其代謝綜合征低患病率的相關(guān)性[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2015,31(3):210-214.

[12]柳紅梅,張 萍.代謝綜合征患者服藥依從性的護(hù)理研究[J].齊魯護(hù)理雜志,2010,16(21):42-43.

[13]陳鳳儀,盧柳霞.社區(qū)護(hù)理干預(yù)及健康教育對(duì)代謝綜合征患者的預(yù)后效果分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2013,34(18):3718.

[14]劉 紅,李瑞云.強(qiáng)化健康教育對(duì)代謝綜合征患者遠(yuǎn)期療效的觀察[J].解放軍護(hù)理雜志,2009,26(8):25-27.

(本文編輯 陳景景)

510055 廣州市 廣州市越秀區(qū)大塘街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

許娟:女，本科，護(hù)師

2016-07-06)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.24.057