韓陽(yáng)，張志奎 指導(dǎo)：王耀光

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 300193 2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120 3.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193

王耀光辨治慢性腎炎蛋白尿用藥經(jīng)驗(yàn)介紹

韓陽(yáng)1，2，張志奎1指導(dǎo)：王耀光3

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 300193 2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120 3.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193

慢性腎炎；蛋白尿；臨床經(jīng)驗(yàn)

王耀光教授，天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，天津中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)教學(xué)及臨床工作三十余年，對(duì)中醫(yī)藥治療腎臟疾病及內(nèi)科疑難雜癥具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和較深的造詣，對(duì)于慢性腎炎蛋白尿有著獨(dú)到的見(jiàn)解。慢性腎炎屬中醫(yī)學(xué)水腫、虛勞、腎風(fēng)、腰痛等疾病范疇，王教授認(rèn)為本病主要因脾肝腎虧虛，外感六淫邪氣乘虛而入所致，或由急性腎炎調(diào)治失當(dāng)，久病不愈，遷延而來(lái)，病位在腎，與肝脾兩臟密切相關(guān)，治療上常從脾、肝、腎三臟進(jìn)行辨證施治?，F(xiàn)將王教授治療慢性腎炎蛋白尿用藥經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，以饗同道。

1 從脾論治

1.1 健脾 脾胃者，倉(cāng)廩之官，為后天之本，主運(yùn)化水谷，輸布精微。若患者脾虛運(yùn)化失常，溫煦失職，輸布失司，腎失所養(yǎng)，而致腎虛不固，進(jìn)而精微外泄導(dǎo)致蛋白尿的發(fā)生。王教授謹(jǐn)遵《內(nèi)經(jīng)》“虛則補(bǔ)之”之意，臨證若見(jiàn)面色萎黃、納差、食后腹脹、大便稀溏、舌胖嫩、脈細(xì)者等脾氣虛之象，常重用黃芪、山藥、白術(shù)、黨參、茯苓等補(bǔ)脾氣；若見(jiàn)面色不華或虛浮，口淡不渴、納少腹脹、四肢不溫、舌淡胖苔白滑、脈沉遲無(wú)力等證屬脾陽(yáng)不足者，藥選附子、干姜、肉桂、益智仁、草果等振脾陽(yáng)；若見(jiàn)手足煩熱、口干渴、飲食不化、唇紅而干、舌淡紅少苔或無(wú)苔、脈細(xì)弱而數(shù)等癥屬脾陰不足者，常用蓮子、黃精、天花粉、葛根等補(bǔ)脾陰[1]。

1.2 祛濕 脾居中焦，主運(yùn)化水液，為水液升降輸布的樞紐，水液的上騰下達(dá)均有賴(lài)于脾氣的樞轉(zhuǎn)。若患者脾運(yùn)化輸布失調(diào)則水液代謝異常，日久濕邪內(nèi)停，濕性黏滯極易困脾，形成惡性循環(huán)；濕為陰邪，又可迫精下泄而形成蛋白尿。王教授喜用茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)、薏苡仁、豆蔻等健脾除濕[1]。《內(nèi)經(jīng)》有云：“濕淫所勝，平以苦熱，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之?！北砻髦委煗裥绊氉麸L(fēng)藥。王教授臨床上喜用風(fēng)藥，若患者脾虛濕盛，癥見(jiàn)面色萎黃，神倦乏力，足跗時(shí)腫，舌淡、苔白或膩，脈緩而弱者，常于健脾利濕方藥中加入防風(fēng)、防己、浮萍、木賊草、功勞葉、槐花、亞麻子、白蒺藜等，取風(fēng)能勝濕之意。

2 從肝論治

2.1 補(bǔ)肝 王教授認(rèn)為肝藏血，腎藏精，腎水之精可養(yǎng)肝木，精血關(guān)系是“肝腎同源”的基礎(chǔ)。肝體陰而用陽(yáng)，血屬陰，氣歸陽(yáng)，其“用”具體表現(xiàn)為肝氣和肝陽(yáng)的機(jī)能活動(dòng)，肝臟的機(jī)能活動(dòng)離不開(kāi)腎陽(yáng)的滋生和溫煦[2]。如《醫(yī)宗必讀》所云：“東方之木，無(wú)虛不可補(bǔ)，補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝；北方之水，無(wú)實(shí)不可瀉，瀉肝所以瀉腎”。而在病機(jī)和發(fā)病學(xué)上，腎陰虧耗可“母病及子”致肝陰不足；另一方面肝陰不足，陰不制陽(yáng)，肝陽(yáng)上亢，導(dǎo)致相火妄動(dòng)，久則下劫腎陰，使陰液進(jìn)一步虧虛，導(dǎo)致腎陰不足，封藏失司，精微外泄?；颊吲R床常見(jiàn)頭昏耳鳴、眼干眼花、口干少飲、手足心熱、腰膝酸軟、乏力倦怠、舌紅苔薄、脈弦細(xì)等癥，王教授喜用制何首烏、枸杞、熟地黃、女貞子、旱蓮草、山萸肉、黑豆等以滋補(bǔ)肝腎、生精血、助封藏。

2.2 疏肝 王教授認(rèn)為肝主疏泄，一方面其能助脾胃升降，促進(jìn)脾胃之運(yùn)化；另一方面肝氣之疏泄可使腎氣開(kāi)闔有度，而脾之運(yùn)化升降與腎氣開(kāi)闔在控制精微外泄上均有重要作用。一旦肝郁而失于疏泄，日久則可導(dǎo)致脾腎功能失常，精微外泄而見(jiàn)蛋白尿。另外，血的運(yùn)行無(wú)不受氣的影響，氣行則血行，氣滯則血瘀。肝主疏泄以氣為用，司人體肝氣氣機(jī)之暢達(dá)，故直接關(guān)系到血的運(yùn)行?！睹麽t(yī)雜著·醫(yī)論》薛己注：“肝氣通則心氣和，氣滯則心氣乏”，指出肝主疏泄能輔助心氣的發(fā)動(dòng)，使血行有力。肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，血行不暢，甚則成瘀，而瘀血是慢性腎炎的重要致病因素，近年來(lái)活血化瘀法治療本病亦成共識(shí)。正如《丹溪心法》所云：“氣血沖和，百病不生；一有怫郁，百病生焉。故人身諸病，多生于郁。”又如《血證論》云：“肝之清陽(yáng)不升，則不能疏泄水谷，滲泄中溺之證，在所不免”。故臨床癥見(jiàn)煩躁易怒、胸悶脅脹、喜嘆息、婦女伴月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)期乳脹、舌苔薄白、脈弦屬肝氣郁結(jié)者，王教授喜用小柴胡湯、佛手、降香、香附、玫瑰花、代代花、生麥芽等品，遵木郁達(dá)之之意。

3 從腎論治

3.1 補(bǔ)腎 王教授認(rèn)為腎主氣化，腎之本性在于潛藏，腎之功能側(cè)重蒸騰，腎氣有升有降，亦即腎的氣化運(yùn)動(dòng)，這一過(guò)程主要表現(xiàn)為腎陽(yáng)的作用。腎主氣化功能的失常，可以包括兩個(gè)方面：一是脾腎氣化不及：先天不足或后天失養(yǎng)，致化源不足，脾腎不能維持足夠的氣化活動(dòng)而產(chǎn)生一系列以虛證為主的病變；二是脾腎氣化不利：在脾腎虛損的基礎(chǔ)上，或因外感風(fēng)、寒、濕熱、瘡毒，或因運(yùn)化失司，氣化無(wú)權(quán)，以致濕濁、水氣、瘀血等羈留不去，而致三焦壅滯，升降失常，表現(xiàn)出一系列以實(shí)證為主的病變。無(wú)論虛實(shí)均為本病精微外泄的重要原因，治療當(dāng)遵循“治主當(dāng)緩，治客當(dāng)急”的原則，但最終須落實(shí)到治本上[3]。若患者臨床癥見(jiàn)神疲倦怠、畏寒肢冷、手足厥冷、腰膝冷痛、陽(yáng)痿、宮寒、小便清長(zhǎng)、舌淡苔白滑、脈沉細(xì)或沉遲，屬腎虛氣化失常者，王教授喜用黃芪、菟絲子、五味子、益智仁、補(bǔ)骨脂、制附子、茯苓、韭菜子、鹿含草、魚(yú)鰾、淫羊藿、巴戟天、杜仲、生地黃、冬蟲(chóng)夏草等助腎氣化。如《景岳全書(shū)》中云：“夫所謂氣化者，即腎中之氣也，即陰中之火也；陰中無(wú)陽(yáng)，則氣不能化，所以水道不通，溢而為腫。故凡治腫者必先治水，治水者必先治氣，若氣不能化，則水必不利，惟下焦之真氣得行，始能傳化，惟下焦之真水得位，始能厘清?！?/p>

3.2 固精 《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本”，《諸病源候論》中指出：“腎虛不能制于肥液，故與小便俱出也”。腎閉藏精氣，使精微物質(zhì)閉藏在體內(nèi)發(fā)揮應(yīng)有的生理效應(yīng)，從而能夠維持生命活動(dòng)的正常進(jìn)行。因此腎精宜藏而不宜瀉，命火宜潛而不宜露。王教授認(rèn)為慢性腎炎病程較久，遷延不愈，累及腎主封藏的功能[4]，精微隨之耗泄，遂發(fā)病。此時(shí)，其他諸法常常無(wú)效，而形成頑固性蛋白尿，日久甚至導(dǎo)致腎功能異常而致危候。臨床若見(jiàn)腰部酸痛、小便清長(zhǎng)頻數(shù)或夜尿頻多、遺精滑泄、頑固性蛋白尿、舌淡苔薄白、脈細(xì)弱無(wú)力或沉弱等屬腎氣不固、封藏失司者，王教授常于補(bǔ)腎之中，加以收斂固澀之品，喜用金櫻子、芡實(shí)、荔枝核、山萸肉、沙苑子、五味子、菟絲子、覆盆子、益智仁、龍骨、牡蠣等，以遵《素問(wèn)·至真要大論》“散者收之”之意。

總之，臨床應(yīng)明辨臟腑、寒熱、虛實(shí)、表里、內(nèi)外等，“寒者熱之，熱者寒之，溫者清之，清者溫之，散者收之，抑者散之，燥者潤(rùn)之，急者緩之，堅(jiān)者耎之，脆者堅(jiān)之，衰者補(bǔ)之，強(qiáng)者瀉之(《素問(wèn)·至真要大論》)”，補(bǔ)益臟腑氣血之虧虛，恢復(fù)氣機(jī)之升降，使臟腑各司其職，三焦氣化調(diào)暢，“各安其氣，必清必靜，則病氣衰去，歸其所宗，此治之大體也(《素問(wèn)·至真要大論》)?！币虼耍嗅t(yī)辨證上要反映疾病的本質(zhì)，抓住主要矛盾和主要環(huán)節(jié)給予治療，能起到事半功倍的效果[5]。在治法上亦應(yīng)根據(jù)所病臟腑、標(biāo)本、緩急，治法相參，補(bǔ)泄兼施，“以平為期”。

4 病案舉例

白某，女，14歲，2015年12月5日初診?；颊?014年8月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)肉眼血尿，未診治，2014年11月因肉眼血尿不緩解，伴咳嗽不適，就診于山西省兒童婦幼保健醫(yī)院。查尿常規(guī)：尿蛋白(++)，白細(xì)胞(++)，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3 534.8個(gè)/μL，24 h尿蛋白定量0.73 g/24 h。行腎臟穿刺活檢術(shù)，腎穿病理提示：輕度系膜增生性IgA腎病，Lee分級(jí)：Ⅱ級(jí)。診為“IgA腎病、支氣管炎”，予阿奇霉素、美洛西林鈉抗炎、鹽酸貝那普利降尿蛋白、黃葉總苷等治療。治療1月復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白(+)，鏡檢紅細(xì)胞100個(gè)/μL，白細(xì)胞(+-)，病情好轉(zhuǎn)出院。出院后一直服用鹽酸貝那普利10 mg，每天1次，尿蛋白在2+～3+。今患者為求中醫(yī)藥治療來(lái)本科室就診，癥見(jiàn)：神清，精神可，煩躁易怒，胸悶脅脹，納差，食后腹脹，夜寐可，小便短赤，大便可，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈弦細(xì)。血壓：116/66 mmHg。尿常規(guī)：尿蛋白(++)，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1 688.5個(gè)/μL，24 h尿蛋白定量1.65 g/24 h。西醫(yī)診斷：IgA腎病，中醫(yī)診斷：慢腎風(fēng)(肝郁脾虛，濕熱證)，治則：疏肝健脾，清熱利濕。處方：生黃芪、小薊各30 g，炒白術(shù)、白茅根、石葦、地龍、芡實(shí)各20 g，防風(fēng)、僵蠶、柴胡、淡竹葉、黃芩、益母草、蠶沙、野菊花、扁豆各10 g，蟬衣、蓮子心各6 g。14劑，每天1劑，水煎早晚分服。

2015年12月19日二診：患者胸悶脅脹、食后腹脹癥狀消失，偶有煩躁易怒，納可，夜寐可，大便可，小便轉(zhuǎn)清，舌紅苔薄黃，脈沉細(xì)。尿常規(guī)：尿蛋白(+)，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)218.8個(gè)/μL。24 h尿蛋白定量0.64 g/24 h。前方去野菊花、蟬衣、防風(fēng)，加香附15 g，生龍骨(先煎)、生牡蠣(先煎)各30 g。21劑，每天1劑，水煎早晚分服。

2016年1月9日三診：患者未述明顯不適，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅、苔薄白，脈沉。尿常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)46.8個(gè)/μL，24 h尿蛋白定量0.29 g/24 h。前方去蓮子心，加金櫻子20 g。服藥21劑，24 h尿蛋白定量降至0.12 g/24 h。隨診至今，未再反復(fù)。

按：系膜增生性腎小球腎炎是一組以彌漫性腎小球系膜細(xì)胞增生及不同程度系膜基質(zhì)增多為主要特征的腎小球疾病。根據(jù)其免疫病理又將其分為IgA腎病及非IgA腎病。中醫(yī)學(xué)無(wú)此病名，可歸屬于尿血、腎風(fēng)等疾病范疇?；颊吣贻p女性，久病遷延，情志不遂，肝氣怫郁，肝木乘土，終致肝郁脾虛，脾虛運(yùn)化無(wú)力，濕邪內(nèi)生，日久化熱，而見(jiàn)臨床諸癥。故王教授治以疏肝健脾，清熱利濕，以小柴胡湯和玉屏風(fēng)散加減。二診時(shí)患者諸癥減輕，仍間有煩躁易怒，故于原方加入香附疏肝氣，龍骨、牡蠣斂肝陽(yáng)。三診時(shí)患者諸癥消失，濕熱大減，故去蓮子心，以防苦寒太過(guò)，加金櫻子以固腎精。

[1]侯英華，王耀光.王耀光教授從脾論治慢性腎炎蛋白尿[J].吉林中醫(yī)藥，2011，31(10)：947-948.

[2]王耀光.“肝腎同源”論初探[J].中醫(yī)雜志，2008，49 (1)：5-7.

[3]王耀光，樊威偉.腎主氣化及其臨床應(yīng)用[J].中醫(yī)藥通報(bào)，2008，7(3)：35-38.

[4]王耀光.鞏堤丸治療腎臟病臨床應(yīng)用舉隅[J].中醫(yī)雜志，2007，48(8)：688-690.

[5]王耀光.腎臟疾病中醫(yī)臨床辨證思路初探[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2006，4(11)：9-11.

（責(zé)任編輯：馮天保，鄭鋒玲）

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2016-07-12

韓陽(yáng)（1983-），男，在讀博士研究生，研究方向：中醫(yī)腎病。