方躍坤，顧潤環(huán)，杜寶昕，韓鋁洲，李昭凱，顧維超

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053 2.淮安市第二人民醫(yī)院，江蘇 淮安 223002 3.余姚市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 余姚 315400 4.華北理工大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，河北 唐山 063000

兵法醫(yī)學(xué)思想在男科病組方用藥中的運(yùn)用

方躍坤1，顧潤環(huán)2，杜寶昕1，韓鋁洲3，李昭凱4，顧維超2

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053 2.淮安市第二人民醫(yī)院，江蘇 淮安 223002 3.余姚市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 余姚 315400 4.華北理工大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，河北 唐山 063000

將管理的思路與兵法相結(jié)合，并運(yùn)用于中醫(yī)藥治療男科病的組方用藥中，認(rèn)為用藥如用兵，將兵法和經(jīng)方的思辨引入方藥組合變化的臨證診療中，可收到較好療效。并以不育、前列腺炎、陽痿為例，闡述其方藥組合加減變化規(guī)律。

男科?。槐?；中醫(yī)藥應(yīng)用；組方用藥思路

隨著現(xiàn)代生活的飛速發(fā)展，社會(huì)競爭的加劇，男科疾病的發(fā)病率正在呈上升趨勢，男性不育、前列腺炎、陽痿等問題更是層出不窮，與此同時(shí)，男性健康越來越受到人們的關(guān)注。而考慮到男科臨床工作開展的特殊性、患者隱私、焦慮心態(tài)等問題，更需要醫(yī)者對(duì)于診治過程中進(jìn)行由內(nèi)而外的管理和掌控。因此，在臨床診治的過程中，對(duì)患者提供的有效信息進(jìn)行正確管理，合理認(rèn)識(shí)，借助相關(guān)手段，提出相對(duì)完善的評(píng)估策略，這種強(qiáng)調(diào)“管理”的思路對(duì)于臨床診治工作的開展是十分有意義的。

至于男科臨證組方用藥思路中，亦是對(duì)“管理思想”的重要反饋和內(nèi)在體現(xiàn)，其中又與古代兵法不謀而合。而將管理與兵法的思想用于臨證恰似古人云：“以道御術(shù)，內(nèi)圣外王?！币虼四锌婆R證，組方用藥辨陰陽水火之道，深明病之剛?cè)嶙兓畡?，而后長于捭闔陰陽之治法，辨證求因識(shí)矛盾對(duì)立之統(tǒng)一，辨病處方采中西醫(yī)之所長，古方今用，經(jīng)方新用，用藥如用兵?，F(xiàn)結(jié)合兵法思想，對(duì)男科臨證組方用藥思路介紹如下，以饗同道。

1 “遠(yuǎn)交近攻”治不育

“遠(yuǎn)交近攻”出自《三十六計(jì)》中的第二十三計(jì)，曰：“形禁勢格，利從近取，害以遠(yuǎn)隔，上火下澤?！盵1]本質(zhì)上是一種利用矛盾、各個(gè)擊破之策，循序漸進(jìn)，善于擇敵，避免四面樹敵和兩線作戰(zhàn)而從中謀取最大利益的方略。其中暗含的中醫(yī)臨證處方思路，即“近”則先抓關(guān)鍵之癥，緩解其癥狀，“遠(yuǎn)”則固本培元，徐徐圖之。

而男性不育的原因錯(cuò)綜復(fù)雜，其中又以免疫性不育的治療頗為棘手。免疫性不育是因男性自身對(duì)抗精子的自身免疫反應(yīng)所引起的不育，是基于精子作為抗原，在男性體內(nèi)激發(fā)引起免疫反應(yīng)[2]。若伴有泌尿系感染史或有明確感染臨床指征的不育患者，如支原體或衣原體感染，應(yīng)當(dāng)先消其炎癥，避免局部免疫反應(yīng)，而引起夫妻之間泌尿生殖器的交叉感染，采用聯(lián)合敏感抗生素如多西環(huán)素等共同治療[3]。待炎癥消除，憂患已解，再提高其精漿免疫抑制活性，增進(jìn)其免疫功能，有事半功倍之效，此為“近攻”之意。

而隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏變快，壓力增大，求子之心更切，現(xiàn)代研究亦表明心理緊張對(duì)生育已造成干擾[4]，故臨證當(dāng)緩解其心理壓力，調(diào)控其緊張的心理因素；與此同時(shí)提高機(jī)體免疫力，可用經(jīng)方小柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散化裁，此便為“遠(yuǎn)交”之意。小柴胡湯疏肝解郁，抗抑郁療效早有共識(shí)，而通過對(duì)小柴胡湯的免疫藥理學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)其對(duì)吞噬細(xì)胞、T細(xì)胞、B細(xì)胞、NK細(xì)胞均有促進(jìn)作用，可提高機(jī)體免疫功能[5]。而當(dāng)歸芍藥散因具活血化瘀的功效，最初用于婦科疾患，然男科臨證中亦將其有所發(fā)揮，近代藥理亦表明當(dāng)歸芍藥散對(duì)神經(jīng)免疫和內(nèi)分泌系統(tǒng)都具有調(diào)節(jié)作用[6]。用方在小柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散的基礎(chǔ)上隨癥化裁，方中以柴胡、半夏為君，升降相因，而具祛邪外出之功；芍藥、當(dāng)歸、川芎、養(yǎng)血活血以柔肝，黃芩、干姜寒熱并用共為臣藥；澤瀉、白術(shù)、茯苓健脾，調(diào)肝，緩急；黨參、大棗、甘草合用補(bǔ)中益氣。若遇濕熱偏盛者，加徐長卿、虎杖二味，清熱利濕，抗炎消菌，且二者相配辛苦合用，更具免疫調(diào)節(jié)之效，更應(yīng)遠(yuǎn)交近攻之旨。

2 “圍魏救趙”治療前列腺炎

“圍魏救趙”之計(jì)在《三十六計(jì)》中的原文為：“共敵不如分?jǐn)?，敵陽不如敵陰。”[7]意指攻其所必救，殲其救者，趨利避害，機(jī)動(dòng)殲敵，避實(shí)就虛，從而實(shí)現(xiàn)“救趙”的終極目標(biāo)。慢前列腺炎在中醫(yī)學(xué)中屬“淋濁”“精濁”范疇，雖病因復(fù)雜，不外乎本虛標(biāo)實(shí)，其中多以濕熱毒蘊(yùn)、氣滯血瘀、氣虛不足較為常見，癥見尿急、尿痛、尿頻，尿道灼熱之象等。

在此以濕熱毒蘊(yùn)型為例。古人說：“治兵如治水：銳者避其鋒，如導(dǎo)流；弱者塞其虛，如筑堰?！盵8]因濕熱毒蘊(yùn)而致之前列腺炎，病長綿延及數(shù)年，常伴有尿頻、尿急、尿痛，灼熱之感，且會(huì)陰、睪丸處伴有墜脹疼痛，更有甚者小便后尿道有白濁溢出。雖具有尿頻、急、痛之癥候，然此時(shí)若盲目出擊，去其邪實(shí)，敵強(qiáng)我弱，恐更傷正氣，致后防空虛，不堪設(shè)想。故今濕熱毒蘊(yùn)，濕與熱合，熱與毒結(jié)，邪正盛而正勢衰，當(dāng)以“圍魏救趙”之策，分而治之，避其邪實(shí)之鋒芒，而就其虛，即可采用“分消走泄”之法，令濕與熱分，熱與毒離，各個(gè)擊破。誠如葉天士云：“或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣。”[9]因此針對(duì)濕熱毒蘊(yùn)型之前列腺炎，以四妙散合當(dāng)歸貝母苦參丸化裁而治，全方共為黃柏、牛膝、蒼術(shù)、薏苡仁、當(dāng)歸、浙貝母、苦參之屬，所用藥物皆以流氣、辛散、滲利等陽性動(dòng)散之品為主。方中君以黃柏清熱燥濕；蒼術(shù)燥濕健脾為臣，牛膝補(bǔ)肝腎、活血通經(jīng)，兼可引藥下行，當(dāng)歸養(yǎng)血活血潤燥亦為臣藥；苦參清熱利濕，除熱結(jié)，生薏仁滲濕泄?jié)?，?dǎo)濕熱從小便而出為佐藥，浙貝母利肺氣而解郁結(jié)。諸藥合用，共奏清熱利濕、養(yǎng)血活血之功效。若見有體胖而肺氣不暢者，常配以柴胡與桔梗，與浙貝母合用以暢達(dá)肺氣，使之通調(diào)水道，令濕熱從膀胱而出，此為宣肺；而見氣滯者，輔以法半夏、厚樸，旨在于調(diào)暢中焦氣機(jī)之升降，令水濕不滯而出，此為暢中；亦常加茯苓與薏苡仁合用，旨在淡滲令濕邪從小便而出，此為滲下；再以貫眾、連翹合用清熱解毒，令邪而正安。若見有會(huì)陰部刺痛明顯，舌質(zhì)暗等瘀血之象，少佐威靈仙、烏藥等活血化瘀之品，令路通而人和矣。

3 “兵非益多”治陽痿

“兵非益多也，惟無武進(jìn)，足以并力、料致、取人而已?！闭Z出《孫子兵法·行軍篇》，言明行軍打仗不在于兵力越多越好，只要不輕敵冒進(jìn)，并集中兵力、判明敵情，取得部下的信任和支持，足矣。至于陽痿一癥，勃起功能障礙，是指在企圖性交時(shí)，陰莖勃起硬度不足于插入陰道，或陰莖勃起硬度維持時(shí)間不足于完成滿意的性生活。今臨床醫(yī)家治療陽痿喜用大方，少則一二十味，多達(dá)三四十味，其間多以補(bǔ)腎壯陽藥為主，然效果甚微。

“兵非益多”告誡我們用藥之際，非以量多而取勝，而志于根本，即抓其病因病機(jī)，辨清寒熱虛實(shí)。陽痿之證，病因雖繁多，歷代醫(yī)家多從臟腑病機(jī)、氣血津液入手?，F(xiàn)今學(xué)者在總結(jié)前人的基礎(chǔ)上，并結(jié)合現(xiàn)代人久坐少動(dòng)，郁結(jié)多思的生活狀態(tài)，妙用經(jīng)方四逆散化裁，治療因陽氣郁閉而致陽痿[10]。此方藥乃四味，皆屬尋常，仲景本用于治療陽郁厥逆之癥，今人多有發(fā)微，擴(kuò)展其作用，用于陽痿此癥，亦是治驗(yàn)妙絕。若伴有陽虛見血滯，常與當(dāng)歸芍藥散合用。在此以四逆散散合當(dāng)歸芍藥散為例，其病因病機(jī)為陽氣虛于下，血、水、氣郁滯，陽氣不達(dá)[11]。方中以當(dāng)歸、白芍為君養(yǎng)血活血；茯苓、蒼術(shù)，燥濕滲濕為臣；柴胡、枳實(shí)，升降相因，散斂合用共助理氣調(diào)血解郁之功，澤瀉、川芎淡滲利濕，調(diào)血郁共為佐藥；甘草一味，調(diào)和諸藥。該方疏肝解郁，理氣活血，調(diào)和肝脾，通達(dá)郁陽。除此之外，陽痿病中，有一類屬于精神性陽痿又稱心因性陽痿，乃因精神性因素所引起，可伴有相關(guān)精神癥狀，如焦急、憂慮、抑郁、精神不振等，治療時(shí)多以“心病還須心藥治”，即心理治療。相關(guān)研究表明，解除精神不良因素，緩解其心理壓力是治療精神性陽痿首要方法。因此兵實(shí)非益多也，三言兩語亦為治病良方。

[1]靳文.“遠(yuǎn)交近攻”演義——外交謀略之二十二[J].世界知識(shí)，2001(8)：45

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（責(zé)任編輯：馮天保）

R697；R698

A

0256-7415（2016）12-0173-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.12.073

2016-05-15

第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作項(xiàng)目（國中醫(yī)藥人教函〔2012〕123號(hào)）；第二批江蘇省名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目（蘇中醫(yī)科教〔2016〕6號(hào)）。

方躍坤（1991-），男，碩士研究生，研究方向：中醫(yī)藥防治男性泌尿生殖系統(tǒng)疾病。

顧潤環(huán)，E-mail：1059365063@qq.com。