周建麗，劉詩(shī)翔

軀體形式障礙的相關(guān)性研究進(jìn)展

周建麗，劉詩(shī)翔

軀體形式障礙；診斷；預(yù)后；研究進(jìn)展

軀體形式障礙(SFD)是一類(lèi)以各種軀體不適癥狀為主訴，盡管經(jīng)多種醫(yī)學(xué)檢查仍無(wú)器質(zhì)性損害或明確的病理生理機(jī)制，仍不能打消患者疑慮的神經(jīng)癥。在DSM-5 中SFD被稱(chēng)為軀體癥狀障礙，包括軀體化障礙、疑病癥、疼痛障礙以及未分化的軀體形式障礙等診斷。文獻(xiàn)報(bào)道，在綜合醫(yī)院門(mén)診患者中，SFD患者以諸多軀體不適作為主訴首診達(dá)到37.10%[1]。多數(shù)SFD患者伴有不同程度的失眠、抑郁和焦慮癥狀[2]，疼痛、疲勞、頭昏、失眠、心悸和呼吸困難是SFD最常見(jiàn)的癥狀[3]。

1 SFD的病因和機(jī)制

SFD產(chǎn)生的病因是多種的，具體的病因和發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚。當(dāng)情緒沖突時(shí)，體內(nèi)的神經(jīng)內(nèi)分泌、植物神經(jīng)及血液生化改變，導(dǎo)致血管、內(nèi)臟器官、肌張力等改變,這些生理反應(yīng)被患者感受為軀體癥狀，且導(dǎo)致癥狀的放大，形成惡性循環(huán)。目前研究把SFD的病因主要?dú)w為遺傳因素、社會(huì)心理因素和生物學(xué)因素。新醫(yī)學(xué)模式將軀體癥狀障礙的病因視為生物、認(rèn)知、情緒、行為和環(huán)境的相互作用。

1.1 人格特征及不良認(rèn)知模式 國(guó)外有學(xué)者[4]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，SFD患者存在異常神經(jīng)質(zhì)的特性。他們?nèi)菀装炎⒁饬杏谧陨淼能|體不適及其負(fù)性生活事件，導(dǎo)致感覺(jué)閾降低，對(duì)軀體感覺(jué)的敏感性增加，而產(chǎn)生各種軀體不適。患者的感覺(jué)閾和痛覺(jué)閾都較低，顯示為神經(jīng)癥的特征[5]，即患者傾向于夸大自己的軀體感覺(jué)和疾病的負(fù)面認(rèn)識(shí)，將其過(guò)度轉(zhuǎn)換為有害和痛苦的感受。

1.2 社會(huì)文化因素 （1）生活事件：負(fù)性生活事件可能成為SFD患者發(fā)病的誘因，創(chuàng)傷性的生活事件記憶可被儲(chǔ)存于意識(shí)范圍之外，從而以軀體化的癥狀表達(dá)出來(lái)。（2）社會(huì)支持：社會(huì)支持作為社會(huì)心理刺激的緩沖因素，對(duì)健康產(chǎn)生間接的保護(hù)作用。周雅君等[6]研究發(fā)現(xiàn)，SFD患者的生活質(zhì)量明顯下降，社會(huì)支持利用度及生活質(zhì)量均顯著低于正常人群。（3）社會(huì)文化：有人認(rèn)為情緒的表露受到患者所處的特定的社會(huì)文化的壓抑，Escobar等[7]綜述了文化因素影響SFD患者的癥狀形成。

1.3 生理因素 腦區(qū)功能異常部位主要位于前扣帶回、島葉皮層和梭狀回，這些部位也許參與了痛苦主觀體驗(yàn)的誘導(dǎo)，因而產(chǎn)生SFD的軀體癥狀。Browning等[8]研究顯示，SFD患者接受疼痛刺激時(shí)邊緣系統(tǒng)活性增加，而且灰質(zhì)密度普遍降低。Hakala等[9]研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重的軀體化可能與大腦尾狀核降低的葡萄糖代謝率有關(guān)。Dimsdale等[10]從心理神經(jīng)免疫學(xué)的角度討論了SFD的發(fā)病機(jī)制，認(rèn)為患者煩躁等癥狀也許和免疫系統(tǒng)與大腦之間的異常連接關(guān)聯(lián)。有關(guān)腦功能不對(duì)稱(chēng)性的研究把轉(zhuǎn)換障礙的注意、感覺(jué)和情感的變化與右半球信息處理過(guò)程的方式聯(lián)系起來(lái)，對(duì)SFD患者的腦研究指向第二感覺(jué)區(qū)，此區(qū)可能更為適合解釋該病的神經(jīng)心理學(xué)機(jī)制[11]。

1.4 心理因素 由于多種原因，患者不善于主動(dòng)表達(dá)內(nèi)心的情感，長(zhǎng)時(shí)間壓抑后可能出現(xiàn)全身不適。Mattila等[12]進(jìn)行多因素分析，得出述情障礙與SFD之間存在著不依賴(lài)于其他因素的獨(dú)立聯(lián)系。

1.5 家庭因素 杜曉瑋等[13]研究表明，家庭因素中父親養(yǎng)育方式中的拒絕否認(rèn)、過(guò)分保護(hù)和母親養(yǎng)育方式中的過(guò)分干涉、過(guò)度保護(hù)是SFD的易感因素。

2 SFD的臨床癥狀分類(lèi)

（1）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、頭昏、頭部沉重感、失眠、困倦乏力、記憶力下降、四肢麻木；（2）呼吸系統(tǒng)癥狀：呼吸困難、咽喉部異物感；（3）循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心慌、胸悶、胸腹部血管跳動(dòng)明顯；（4）消化系統(tǒng)癥狀：腹部多處不固定疼痛、呃逆、腹脹、納差、便秘；（5）泌尿系統(tǒng)癥狀：小便灼熱、尿頻及夜尿多；（6）精神癥狀：情緒不佳、興趣減少、四肢軀干不自主抖動(dòng)；（7）肌肉骨骼系統(tǒng)：腰、頸肩部及肢體疼痛，全身肌肉乏力、酸痛；（8）植物神經(jīng)系統(tǒng)：口干、畏寒、肢冷、潮熱多汗、皮膚蟻?zhàn)吒?、胸腹部及肢體燒灼感；（9）生殖系統(tǒng)癥狀：性功能低下。

3 SFD的診斷和鑒別診斷

3.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）癥狀標(biāo)準(zhǔn)：①有≥1種的臨床癥狀，如胸痛、呼吸困難、稍活動(dòng)后疲勞明顯、呃逆、反酸、胸腹部燒灼感、大小便次數(shù)增加等。②至少有≥2種植物神經(jīng)癥狀，如心悸、出汗多、口干、顏面發(fā)紅或潮紅、發(fā)抖、燒灼感等。（2）病程標(biāo)準(zhǔn):符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少3個(gè)月。（3）排除標(biāo)準(zhǔn):排除器質(zhì)性精神疾病、癔癥、焦慮和抑郁性障礙、酒精戒斷等。根據(jù) 《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn) （第三版）CCMD-3》中軀體形式障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]，符合≥1個(gè)以上癥狀標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)符合病程標(biāo)準(zhǔn)，排除相關(guān)精神障礙疾病可診斷為SFD。

3.2 鑒別診斷 患者有1種或多種軀體不適臨床癥狀時(shí)，需首先行相關(guān)醫(yī)學(xué)檢查排除器質(zhì)性病變，當(dāng)檢查均為陰性后，方能結(jié)合患者癥狀考慮SFD的診斷，同時(shí)還需與以下疾病鑒別：精神障礙相關(guān)疾病，包括軀體障礙、焦慮障礙、抑郁障礙、疑病障礙及妄想障礙等；內(nèi)科相關(guān)疾病，包括功能性消化不良（functional dyspepsia，F(xiàn)D）、心臟神經(jīng)官能癥等；其他醫(yī)學(xué)上不能解釋的疾病，如慢性疼痛，患者的焦慮抑郁情緒明顯，軀體化癥狀多[15]。

4 SFD的治療

研究發(fā)現(xiàn)，SFD患者的生理機(jī)能、社會(huì)職能、情感功能、認(rèn)知功能及一般健康狀況均顯著低于正常人群[16]。疼痛是SFD患者最常見(jiàn)、最影響患者生活質(zhì)量的癥狀之一[17]，是不能用生理過(guò)程或軀體障礙予以合理解釋的持續(xù)、嚴(yán)重的疼痛。SFD一般采用心理治療或藥物治療，也可聯(lián)合采用多種治療，心理治療起效較慢。度洛西汀是一種選擇性的5羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NE）雙受體再攝取抑制劑，能使患者大腦和脊髓中的5-HT和NE濃度升高，阻斷兩者的吸收及轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)合過(guò)程，比文拉法辛更有效[18]。5-HT 及NE通過(guò)下行脊髓通路抑制疼痛[19]，調(diào)控情感和對(duì)疼痛的敏感程度，提高機(jī)體對(duì)疼痛的耐受性，能明顯改善抑郁癥狀及疼痛癥狀[20-21]。近年來(lái)已有許多研究表明，帕羅西汀對(duì)SFD有良好效果，且不良反應(yīng)少。邱亞峰等[22]用帕羅西汀治療60例軀體化障礙患者，療效顯著，可為治療軀體化障礙的首選藥物之一。目前，對(duì)SFD的藥物治療主要在于消除患者伴發(fā)的焦慮與抑郁情緒。文拉法辛緩釋片是5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NE)再攝取抑制性的抗抑郁藥，對(duì)SFD治療有效[23]。米氮平是對(duì)5-HT和NE都存在雙重抑制功效的抗抑郁藥物[24]。姜建華等[25]采用米氮平治療軀體形式自主神經(jīng)紊亂燒灼感的臨床研究表明，對(duì)SFD的自主神經(jīng)紊亂(表現(xiàn)為燒灼感)患者給予米氮平治療，其不僅安全，而且臨床效果好。閔中有[26]在軀體化障礙的臨床診斷與治療研究中提出，小劑量抗焦慮藥物可以在一定程度上改善患者的軀體化癥狀，而且小劑量最有效。

5 展望

SFD患者最初常常就診于內(nèi)、外科門(mén)診，而到精神科就診的患者多為其他科室轉(zhuǎn)診。目前現(xiàn)狀:識(shí)別率低，漏診率高，治療率低，患者長(zhǎng)期受病痛的折磨，同時(shí)浪費(fèi)大量的醫(yī)療資源。因此，提高SFD的早期診斷及鑒別診斷具有重要意義。然而目前對(duì)SFD患者的評(píng)估，還沒(méi)有一套可靠的工具。因此，制訂一套適用于中國(guó)成人的SFD評(píng)估工具勢(shì)在必行。同時(shí)，運(yùn)用評(píng)估工具可提高各科室對(duì)SFD的知曉率、識(shí)別率，且能使患者得到早期診斷，并能很好評(píng)估療效，從而消除患者對(duì)醫(yī)生及檢查設(shè)備的懷疑，提高治療依從性，并能提高治療效果，降低殘留癥狀，從而避免了患者到非專(zhuān)科診治，導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)闹委煵呗裕?7］，加重患者的SFD的臨床癥狀［28］，同時(shí)減少了患者的痛苦和心理負(fù)擔(dān)，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)。

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R 749.2

A

1004-0188（2016）04-0454-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.04.042

2016-01-05）

650032昆明，成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、昆明醫(yī)科大學(xué)在職研究生部

劉詩(shī)翔，E-mail:shixiang222@126.com