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阿加曲班聯(lián)合銀杏達莫治療腦梗死的臨床療效觀察

鄭曉明

(內蒙古呼倫貝爾市人民醫(yī)院，021008)

腦梗死是由于腦組織局部供血動脈血流的突然減少或停止，造成該血管供血區(qū)的腦組織缺血、缺氧導致腦組織壞死軟化，并伴有相應部位的臨床癥狀和體征，如偏癱、失語等神經(jīng)功能缺失的證候。目前尚無特效治療方法,超早期溶栓治療有效,但絕大部分患者就診時已經(jīng)超過溶栓時間窗,此類患者如何控制病情進展成為近年來探討的熱點。我院應用阿加曲班聯(lián)合銀杏達莫治療腦梗死58例，現(xiàn)報道如下。

一般資料

2013年1月—2015年3月就診于我院神經(jīng)內科被確診為急性腦梗死(半球腦梗死及腦干梗死)患者114例，男61例，女53例，年齡19～81歲，平均(58.3±9.3)歲。所有患者都做頭顱CT或MRI檢查、血化驗、血管超聲等輔助檢查。

入組標準：①發(fā)病6～48 h；②年齡≥18歲；③住院治療的腦梗死患者；④頭顱MRI證實并排除顱內出血；⑤入組時mRS≤4分；⑥患者知情同意。

排除標準：①年齡<18歲；②妊娠；③發(fā)病超過48 h；④輔助檢查已證實本次卒中是由于外科或血管介入操作引發(fā)，如頸動脈內膜剝脫術、血管造影術或心臟手術引發(fā)的患者；⑤發(fā)病時合并其他嚴重的心、肺、腎功能不全，嚴重的肝、腎功能損害、凝血功能異常、惡性腫瘤等；合并各種類型癡呆，需要監(jiān)護者持續(xù)護理的患者；⑥入組時mRS>4分；⑦不同意使用阿加曲班者。

治療方法

對照組(56例)：在開始的48 h內阿加曲班20 mg加0.9%生理鹽水50 mL，24 h持續(xù)勻速靜脈泵入，每天阿加曲班總劑量60 mg；之后的5 d阿加曲班20 mg+0.9%鹽水250 mL，每日2次，靜脈滴注。

觀察組(58例)：在上述治療基礎上加用銀杏達莫25 mL+0.9%葡萄糖250 mL，每日2次，靜脈滴注，療程14 d，阿加曲班治療結束后予阿司匹林100 mg，每日1次口服。均給予降脂、控制血糖、酌情降壓治療，酌情使用甘露醇。

治療結果

療效評定：按照第四屆全國腦血管疾病會議制定的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度NIHSS評分標準以及Barthel指數(shù)進行評估。兩組分別于入院時及治療14 d進行神經(jīng)功能缺損評分，根據(jù)神經(jīng)功能缺損評分及病殘程度分級進行療效判斷：基本痊愈、顯效、有效、無效，總有效率=(基本痊愈+顯效+有效)/總數(shù)，詳細記錄治療過程出現(xiàn)的不良反應。

結果：兩組治療前NIHSS評分無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；治療后兩組NIHSS評分較前均不同程度降低，差異有統(tǒng)計學意義，且觀察組的評分改善情況明顯較對照組好，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　觀察組與對照組患者治療前后NIHSS評分比較±s)

兩組治療前后Barthel指數(shù)比較：兩組治療前Barthel指數(shù)無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；治療后兩組Barthel指數(shù)較前均不同程度提高，差異有統(tǒng)計學意義，且觀察組的評分改善情況明顯較對照組好，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2　觀察組與對照組患者治療前后Barthel指數(shù)比較±s)

注：與對照組比較，*P<0.05

兩組臨床療效比較：治療后觀察組有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3　觀察組與對照組患者臨床療效比較[例]

注：與對照組相比，#P<0.05

討論

腦細胞對缺血缺氧耐受性最差，超過5 min的缺血即形成腦梗死。急性腦缺血后觸發(fā)缺血級聯(lián)反應[1]，ATP合成受阻，能量衰竭，細胞膜去極化而膜內外離子平衡紊亂，繼而興奮性氨基酸和神經(jīng)遞質釋放、細胞內鈉、氯、鈣離子超載，激活細胞蛋白酶、磷脂酶和過氧化系統(tǒng)，促發(fā)興奮性氨基酸遞質大量釋放，形成大量自由基及脂質過氧化物，從而損傷神經(jīng)組織。這些改變幾乎是同時或在極短的時間內次序發(fā)生。缺血中心區(qū)和缺血周邊區(qū)的腦血流量是不同的，在一定時間內在周邊區(qū)血流下降而氧和葡萄糖代謝仍保留，這部分受影響而仍存活的區(qū)域為缺血半暗帶。如治療合理，則可能恢復或緩解，使腦梗死區(qū)不在擴大，有利于神經(jīng)功能的代償與康復。

阿加曲班是國內唯一獲得國家食品藥品監(jiān)督管理局批準的用于腦梗死治療的直接凝血酶抑制劑，治療腦梗死療效明確，已經(jīng)納入中國急性缺血性腦卒中診治指南[2]和新AHA/ADA[3]指南，且發(fā)病24 h內不同時間應用對臨床療效無影響[4]。通過與凝血酶的催化活性位點結合，全面阻斷凝血酶催化或誘導的反應，滅活已與纖維蛋白結合的凝血酶；協(xié)同增強體內t-PA的活性，激活纖溶酶，促進纖維蛋白溶解；調節(jié)內皮細胞功能，抑制血管收縮，加速血流，下調各種導致炎癥和血栓的細胞因子，從而溶解血栓，減少血栓形成。但不干預凝血酶的調節(jié)過程，對凝血酶的產生沒有直接作用。在肝臟代謝，不受腎功能影響。合并腎功能不全的腦梗死患者亦可獲益，一項阿加曲班在腎臟替代治療中應用的Meta分析[5]發(fā)現(xiàn)在死亡率和出血發(fā)生率方面，阿加曲班治療組與對照組間差異均無統(tǒng)計學意義；在肝素誘導的血小板減少患者的腎臟替代治療中，阿加曲班可明顯降低血栓形成的發(fā)生率；阿加曲班治療組的管路凝血發(fā)生率明顯低于對照組。結論：在腎臟替代治療中應用阿加曲班可明顯減低血栓及管路凝血發(fā)生，不增加死亡率與出血風險。

銀杏達莫是銀杏總黃酮和雙嘧達莫的復方制劑，銀杏總黃酮可以擴張冠脈血管、腦血管，改善腦缺血產生的癥狀和記憶功能。雙嘧達莫通過抑制血小板、上皮細胞和紅細胞攝取腺苷，抑制各種組織中的磷酸二酯酶；抑制血栓烷素A2形成；增強內源性前列腺素2的作用等途徑，抑制血小板聚集。

二者聯(lián)合應用，通過兩種途徑同時抑制血栓形成：一方面通過抑制凝血酶活化抑制纖維蛋白原凝集，一方面抑制血小板聚集，減少血小板釋放血栓烷A2、5-羥色胺等促進血栓形成的活性物質，進一步減少血小板的第一相、第二相聚集，減少繼發(fā)腦神經(jīng)元死亡，拯救缺血半暗帶，從而降低腦?；颊叩闹職埪?、致死率。本研究中治療兩周后，NIHSS評分表明觀察組較對照組神經(jīng)功能缺損恢復明顯，日常生活能力亦較對照組提高明顯，阿加曲班聯(lián)合銀杏達莫治療腦梗死的療效高于對照組，所有患者均未發(fā)生出血現(xiàn)象，提示聯(lián)合用藥能夠改善預后，且安全性較好。阿加曲班聯(lián)合銀杏達莫將成為治療急性腦梗死的一種合理方案，值得在臨床上廣泛的推廣和應用。

參考文獻

[1]郭玉璞.缺血性腦損傷的病理生理進展和腦梗死的防治建議[J].中華老年心腦血管病雜志,2000，2(6)：368-371.

[2]中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43(2)：146-153.

[3]Jauch EC，Saver JL，Adams HP，et a1.Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke:A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke，2013，44(3)：870-947.

[4]趙智江,張微微,趙秀欣,等.阿加曲班治療急性缺血性腦卒中療效及應用時機的臨床研究[J].中華老年心腦血管病雜志,2012,14(2)：181-182.

[5]曹芳芳，張海濤，馮雪，等.阿加曲班在腎臟替代治療中應用的Meta分析[J].中國醫(yī)學科學院學報，2013，35(6)：667-671.

(收稿日期2015-05-08)