林臻黃倩倩覃金愛宋英嬌文珊甘永江李春鳳韋中盛

作者單位：530021 南寧1廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院感染管理科；5300212南寧 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院感染管理科；530001 南寧3廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院感染管理科；530022 南寧4南寧市第一人民醫(yī)院感染管理科；530031 南寧5南寧市第二人民醫(yī)院感染管理科；541001 桂林6桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院感染管理科；533000 百色7右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院感染管理科

臨床研究

肺炎多重耐藥菌醫(yī)院感染危險因素調查與分析

林臻1黃倩倩1覃金愛2宋英嬌3文珊4甘永江5李春鳳6韋中盛7

作者單位：530021 南寧1廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院感染管理科；5300212南寧 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院感染管理科；530001 南寧3廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院感染管理科；530022 南寧4南寧市第一人民醫(yī)院感染管理科；530031 南寧5南寧市第二人民醫(yī)院感染管理科；541001 桂林6桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院感染管理科；533000 百色7右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院感染管理科

目的探討引起肺部發(fā)生多重耐藥菌（multidrug-resistant organism，MDROs）與非MDROs院內感染的危險因素，為做好醫(yī)院感染管理工作提供依據(jù)。方法收集2013年4月至10月廣西7所三甲醫(yī)院發(fā)生的MDROs及非MDROs肺炎患者共518例，根據(jù)病原菌耐藥性分為MDROs組268例，非MDROs組250例，比較兩組患者MDROs感染發(fā)生的危險因素差異。結果MDROs引起的肺炎占醫(yī)院內肺炎的51.74%，ICU是MDROs院內肺炎感染的高發(fā)科室，占66.07%；logistic分析結果顯示，血紅蛋白含量、1個月內2類以上抗感染藥物使用史是患者發(fā)生MDROs肺炎的獨立危險因素（P＜0.05）。結論積極預防和干預醫(yī)院感染危險因素、合理使用現(xiàn)代診療技術和抗感染藥物，有助于降低發(fā)生肺部MDROs和非MDROs院內感染的風險。

多重耐藥菌；肺部感染；醫(yī)院感染；危險因素

全國醫(yī)院感染橫斷面調查顯示［1］，下呼吸道感染位居醫(yī)院感染的首位，占47.53%，前5位病原體為銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌和金黃色葡萄球菌。隨著細菌耐藥性的增長，多重耐藥菌（multidrug-resistant organism，MDROs）已成為臨床常見病原菌。據(jù)報道［2-3］，腫瘤患者醫(yī)院感染病原菌耐藥性日趨嚴峻，調查顯示臨床常見MDROs醫(yī)院感染現(xiàn)患率為1.06%，占醫(yī)院感染的48.69%，所引起的感染占下呼吸道感染的55.91%，給臨床治療帶來了較大的困難。目前雖然有一些關于MDROs感染危險因素的報道，然而區(qū)域性MDROs肺部感染研究不多，本省未見大樣本MDROs感染危險因素的相關報道。為進一步做好醫(yī)院感染的預防與控制工作，我們就MDROs引起的院內肺炎進行了危險因素調查，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取廣西中部、北部和西部3個地區(qū)能反映廣西不同地域特點的7所三級甲等教學醫(yī)院為監(jiān)測點，追蹤觀察2013年4月至10月住院患者發(fā)生的5種MDROs（多重耐藥銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌、產(chǎn)超廣譜β-內酰胺酶大腸埃希菌、產(chǎn)超廣譜β-內酰胺酶肺炎克雷伯菌）及對應的非MDROs院內肺炎患者共518例，根據(jù)病原菌耐藥性分為MDROs組268例，其中男性190例，女性78例；非MDROs組250例，其中男性178例，女性72例，兩組性別構成差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

各監(jiān)測點工作人員經(jīng)培訓后，使用統(tǒng)一的工作手冊和調查表格追蹤收集患者的相關信息，內容包括患者的基本信息、感染類型、危險因素等。

1.3 診斷標準

根據(jù)感染患者的細菌培養(yǎng)及藥敏結果對照衛(wèi)生部2011年頒布的《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）》判斷患者是否存在多重耐藥菌感染，按照衛(wèi)計委2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》判斷患者是否存在醫(yī)院感染。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有信息錄入Epidata數(shù)據(jù)庫并經(jīng)專人核查，采用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用兩樣本均數(shù)的t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，多因素采用logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 年齡分布

兩組患者年齡分層比較顯示，≥60歲患者MDROs組院內肺炎發(fā)生構成比高于非MDROs組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其余各年齡段患者院內肺炎發(fā)生構成比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者年齡分布［n（%）］

2.2 科室分布

ICU位居院內感染科室的首位，并以MDROs感染為主。見表2。

表2 兩組患者科室分布［n（%）］

2.3 MDROs病原菌構成比

5種病原菌中，鮑曼不動桿菌的多重耐藥性最高。見表3。

表3 兩組患者病原菌構成比［n（%）］

2.4 危險因素

2.4.1 單因素分析 本研究篩查出11項高危因素，結果顯示，MDROs組患者較非MDROs組年長、血紅蛋白及血白蛋白含量低，MDROs組留置導尿管、機械通氣、留置深靜脈導管、纖維支氣管鏡檢查、1個月內2類以上抗感染藥物使用史、合并慢性心腦血管疾病和糖尿病的患者較非MDROs組多（P＜0.05）。見表4。

2.4.2 多因素分析 將單因素分析有意義的變量納入logistic回歸模型進行多因素分析，結果顯示，漢族、1個月內2類以上抗感染藥物使用史和血紅蛋白含量低是發(fā)生MDROs院內肺炎的獨立危險因素。見表5。

表4 MDROS院內肺炎發(fā)生的單因素分析［，n（%）］

表4 MDROS院內肺炎發(fā)生的單因素分析［，n（%）］

變量 MDROs組（n=286）非MDROs組（n=250） t/χ2P年齡（歲） 54.63±25.68 49.71±26.80 2.136 0.033住院天數(shù)（d） 31.99±25.92 27.16±35.10 1.788 0.074血紅蛋白（g/L） 102.62±24.10 113.53±58.28 2.628 0.009血白蛋白（g/L） 34.29±7.85 35.89±7.55 2.148 0.032體重指數(shù)＜18歲 14.51±3.58 15.86±3.13 -1.783 0.079≥18歲 22.24±2.51 22.25±2.59 -0.062 0.951性別 0.0060.939男190（70.9） 178（71.2）78（29.1） 72（28.8）民族女16.000 ＜0.001漢族 198（73.9） 143（57.2）壯族 66（24.6） 101（40.4）其他 4（1.5） 6（2.4）手術1.714 0.191是63（23.5） 47（18.8）否205（76.5） 203（81.2）留置導尿管 16.908＜0.001是138（51.5） 84（33.6）否130（48.5） 166（66.4）

（續(xù)表）

（續(xù)表）

表5 MDROs院內肺炎多因素logistic回歸分析

3 討論

3.1 感染特點

（1）隨著抗菌藥物的廣泛應用，住院患者MDROs感染逐漸增多。本研究顯示，MDROs引起的肺炎占院內肺炎的51.74%，與張越倫等［4］的報道基本相符，但明顯高于陳月萍等［5］報道的21.3%，可能與其樣本量小、地域局限有一定的關系。（2）5種病原菌中，金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌的多重耐藥性較高，感染主要由耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌、產(chǎn)超廣譜β-內酰胺酶大腸埃希菌引起，而銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌引起的感染仍以敏感菌為主。（3）慢性病中，以糖尿?。ㄕ?5.52%，38/58）并發(fā)MDROs院內肺炎的構成比最高，其次是慢性肺部疾?。ㄕ?1.11%，22/36）、心腦血管疾?。ㄕ?8.62%，102/174）和腫瘤（占57.78%，26/45），與張越倫等［4］報道的慢性肺部疾病位居首位（占63.43%，137/216）、糖尿病最低（占38.97%，132/367），心腦血管疾病和腫瘤分別位居第二（占61.09%，394/645）和第三（占58.33%，70/120）的排序不同。分析原因可能是本組參與調查的單位均位于南方，監(jiān)測時間段為4～10月，此時氣溫較高不易誘發(fā)慢性病發(fā)病，而張越倫等的研究參與單位大多地處北方，監(jiān)測時間段為4～12月，北方10～12月天氣寒冷，相對于南方呼吸道感染與心腦血管疾病發(fā)病率更高。（4）兩組入住不同科室的患者中，ICU發(fā)生院內肺炎的構成比最高，并且以MDROs感染為主，占66.07%（74/112），與文獻［6］報道的66.67%相近。

3.2 危險因素分析

老年患者呼吸道黏膜和腺體萎縮，黏液纖毛系統(tǒng)防御功能下降，咳嗽反射減弱，氣道廓清機制降低，病原體易于定植及侵入下呼吸道，是院內肺炎發(fā)生的危險因素。本研究單因素分析顯示，MDROs組與非MDROs組患者年齡分別為（54.63±25.68）歲、（49.71±26.80）歲，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示高齡患者更是MDROs感染的高危人群；老年人常合并心腦血管疾病、糖尿病等慢性病，心腦血管疾病者常伴吞咽及延后反射障礙，一旦誤吸與嗆咳，病菌易于侵入，如長期臥床則咳嗽反射受到抑制，致使下呼吸道分泌物難以排出，引起吸入性肺炎［7］，此外，心功能越差肺毛細血管淤血越嚴重，擴大的心臟直接壓迫氣管和食管等縱隔結構導致肺通氣障礙，使患者肺部抵御病菌的能力下降，更易發(fā)生肺部感染［8］；糖尿病患者血糖水平較高，引起血漿滲透壓升高，使具有免疫性的細胞活性降低，并且高血糖有利于細菌的滋生，極易反復發(fā)生肺部感染［9］。本研究顯示，合并心血管疾病、糖尿病等慢性病的MDROs患者較非MDROs者感染構成比高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），考慮合并心腦血管疾病、糖尿病的患者因反復感染，增加了抗感染藥物的使用，加大了發(fā)生MDROs感染的概率。相關研究表明，呼吸機通氣、留置導尿管、留置深靜脈導管等侵入性操作的患者感染率明顯增多［10-12］，本研究單因素分析顯示，MDROs組留置導尿管、呼吸機通氣、留置動靜脈導管、纖維支氣管鏡檢查較非MDROs組患者多（P＜0.05），提示使用上述操作的患者一般病情較嚴重，因為上述操作破壞正常皮膚黏膜屏障，不僅增加了細菌入侵的機會，也增加了細菌獲得耐藥基因的機會。營養(yǎng)不良可致免疫器官萎縮、淋巴細胞及抗體生成減少，導致機體免疫力下降，直接引起或誘發(fā)醫(yī)院感染。本研究顯示，MDROs組患者血紅蛋白和血清白蛋白含量均低于非MDROs組患者，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中血清白蛋白因素與吳明德等［13］報道的研究結果一樣，均未能獲得logistic多因素回歸分析模型的證實，這可能與其來源及作用不同有關。血清白蛋白由肝臟合成，維持機體內血漿膠體滲透壓，在物質代謝轉運、擴充血容量及營養(yǎng)等方面發(fā)揮重要作用，而血紅蛋白在未成熟的紅細胞中合成，是機體內攜氧的主要載體，直接影響著機體血氧含量及供氧能力［14］，血紅蛋白低下會引起組織細胞缺氧，導致細胞膜、線粒體、溶酶體損傷甚至細胞凋亡，使整個身體狀況進入惡性循環(huán)狀態(tài)，影響了機體抵御病原菌的能力。

上述患者感染后，經(jīng)反復抗感染治療，在抗菌藥物選擇壓力下，致病菌從敏感到單一耐藥演變成多藥耐藥，從低耐藥率向高耐藥率變遷［15］。本研究顯示，在1個月內使用2類以上抗感染藥物的患者MDROs感染構成比為92.9%，無抗感染藥物使用史的患者僅為7.1%，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），logistic回歸分析顯示，1個月內使用2類以上抗感染藥物是發(fā)生MDROs院內肺炎的獨立危險因素，其風險是未使用者的2.302倍。

綜上所述，引起肺部發(fā)生MDROs院內感染的危險因素眾多，臨床診療中，除貫徹落實醫(yī)院感染相關制度和防控策略，切實做好控制傳染源、切斷傳播途徑、保護易感人群三個環(huán)節(jié)外，必須將著力點放在監(jiān)測、篩查、預防和干預每一位患者醫(yī)院感染的危險因素上，尤其對于糖尿病、腫瘤、心腦血管疾病等慢性病的高齡患者應制定與落實個性化的預見性診療護理干預措施，積極糾正營養(yǎng)不良，提高患者抵抗力，嚴格掌握侵入性診療操作的適應證，加強細菌耐藥性監(jiān)測，合理應用抗感染藥物，將醫(yī)院感染潛在可能性降到最低才能真正降低醫(yī)院感染發(fā)生率、延緩細菌耐藥進程。

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［2016-09-31收稿］［2016-11-18修回］［編輯 江德吉］

Risk factors for the presence of multiple drug-resistant bacteria in patients infected with pneumonia in hospital

Lin Zhen1，Huang Qianqian1，Qin Jin'ai2，Song Yingjiao3，Wen Shan4，Gan Yongjiang5，Li Chunfeng6，Wei Zhongsheng7（1Department of Management of Hospital Infection，Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021，P.R.China；2Department

of Management of Hospital Infection，The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nannign 530021，P.R.China；3Department of Management of Hospital Infection，Guangxi Nationalities Hospital，Nannign 530001，P.R.China；4Department of Management of Hospital Infection，Nanning First People's Hospital，Nanning 530022，P.R.China；5Department of Management of Hospital Infection，Nanning Second People's Hospital，Nanning 530031，P.R.China；6Department of Management of Hospital Infection，The Affiliated Hospital of Guilin Medical University，Guilin 541001，P.R.China；7Department of Management of Hospital Infection，Affiliated Hospital of Youjiang Medical College for Nationalities，Baise 533000，P.R.China）

ObjectiveTo investigate risk factors associated with multiple drug-resistant（MDR）bacteria in patients infected with pneumonia in hospital.MethodsA total of 518 nosocomial cases of pneumonia at seven grade 3 hospitals in Guangxi were followed up from April to October，2013.Of these cases，268 cases were found to be positive for MDR bacteria and 250 were found to be negative.Potential differences between MDR bacteria-positive and-negative groups were analyzed in order to identify potential risk factors of MDR infection.ResultsMDR bacteria were detected in 51.74%of nosocomial pneumonia infections，with the prevalence of MDR highest in pneumonia cases contracted in the intensive care unit.Logistic analysis identified low hemoglobin concentration and the use of two types of antibiotics within 1 month as independent risk factors for the presence of MDR bacteria in nosocomial pneumonia infections（P<0.05）.Conclusions Risk factors for occurrence of MDR bacteria in nosocomial cases of pneumonia should be managed more effectively in order to decrease the hospital infection rate;for example，antibiotics should be used properly.

Multiple drug-resistant bacteria；Pneumonia；Hospital infection；Risk factors

R181.3+2

A

1674-5671（2016）06-06

10.3969/j.issn.1674-5671.2016.06.08

衛(wèi)生公益性行業(yè)科研專項項目（201002021）；廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌課題資助項目（Z2014584）