臨床藥師參與院內會診案例分析

張美鳳

·臨床案例·

臨床藥師參與院內會診案例分析

張美鳳

本文回顧性分析臨床藥師參與的臨床會診,為今后臨床藥師參與臨床治療實踐提供新思路和方法。通過統(tǒng)計臨床藥師通過參與會診的5例患者,對合理選擇藥物提出給藥方案,并對給藥方法進行分析。臨床藥師參與會診可優(yōu)化給藥方案,有利于提高臨床藥物合理使用水平。臨床藥師參與會診對臨床合理用藥有一定的幫助,調整給藥方案,醫(yī)師對臨床藥師的認可度不斷提高,藥師需要不斷積累經(jīng)驗,提高會診質量。

臨床藥師；臨床會診；合理用藥

依據(jù)《抗菌藥物臨床應用管理辦法》要求,特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學科、微生物檢驗科、藥學部門等具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級專業(yè)技術職務任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔任。本院自2011年以來,共參加院內會診90余次,95%以上是抗感染治療病歷,會診意見以調整治療方案的占80%,意見被采納的占75%左右?，F(xiàn)將本院臨床藥師參與藥物治療的會診案例分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例1 患者,女,70歲,擬行“腰椎管減壓、髓核摘除術,椎間融合釘棒內固定術”,對頭孢菌素、雙黃連、清開靈過敏,皮試后全身瘙癢。①圍手術期用藥：臨床藥師建議：a.使用克林霉素0.6 g預防圍手術期感染,于術前1 h使用,靜脈滴注時間≥0.5 h。若手術時間＞3 h或失血量＞1500ml,術中追加使用1次。 b.術后克林霉素0.6 g,q.12 h.,i.v.gtt,使用期間注意過敏等。②分析：患者為老年女性,頭孢菌素過敏史,行“腰椎管減壓、髓核摘除術,椎間融合釘棒內固定術”,有預防用藥指證,需要應用抗菌藥物。按照相關部門要求對β-內酰胺類抗菌藥物過敏者,可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染,可選用氨曲南預防革蘭陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。長期以來,醫(yī)生因為克林霉素的神經(jīng)肌肉阻滯作用,對其避而遠之,基本不用作圍手術期預防用藥,此次因患者對多藥過敏,謹慎應用,患者應用4 d,未發(fā)生感染,9 d后順利出院,具有典型意義。

1.2 病例2 患者,女,89歲,體重60 kg,患者以“雙下肢腫痛2 d”為主要癥狀入院；既往腦梗死、冠心病病史。初步診斷：左下肢皮膚感染。入院后應用美洛西林3 g i.v.gtt q.8 h.5 d；換用左氧氟沙星0.2 g i.v.gtt q.12 h.聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦2 g i.v.gtt q.12 h.4 d,左側踝關節(jié)局部發(fā)紅、腫脹、局部壓痛未改善,請藥師會診。①用藥：藥師建議：a.停用左氧氟沙星、頭孢哌酮舒巴坦,應用苯唑西林控制感染；b.匹莫羅星軟膏外用,如有破潰停止使用。皮膚感染金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌甲氧西林敏感株,宜選用耐酶青霉素(如苯唑西林)?；颊邞帽竭蛭髁? g i.v.gtt q.8 h.8 d后,皮膚腫脹消退,局部顏色正常,無明顯壓痛,予以停用,2 d后出院。②分析：苯唑西林治療病例。臨床醫(yī)師根據(jù)臨床藥師的建議,停用頭孢哌酮舒巴坦和左氧氟沙星,換用苯唑西林3 g i.v.gtt q.8 h.,匹莫羅星軟膏外用8 d后,皮膚腫脹消退,局部顏色正常。該病例中,臨床起初應用美洛西林,后換用頭孢哌酮舒巴坦和左氧氟沙星,治療無效。臨床藥師通過查閱資料皮膚感染金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌甲氧西林敏感株,宜選用耐酶青霉素,同時配合外用莫匹羅星軟膏。老年女性患者使用藥物較多,建議監(jiān)測腎功能。

1.3 病例3 患兒,女,出生45 min,以“新生兒肺炎”入院。經(jīng)美羅培南治療7 d,為下一步抗菌藥物應用請藥師會診?；純耗壳把Ｒ?guī)：白細胞7.15×109/L；中性粒細胞比例35.5%；C反應蛋白0.8mg/L;降鈣素原0.2 ng/ml。體溫36.8～37.2℃,三凹征陰性,雙肺呼吸音低,未聞及干濕性啰音。復查CT,炎性改善。①用藥：藥師建議就患兒目前情況,感染基本得到控制,可以根據(jù)降階梯治療的原則,應用頭孢哌酮舒巴坦繼續(xù)治療。患兒應用5 d后,體溫正常,辦理出院。②分析：新生兒肺炎發(fā)展快,臨床醫(yī)師在患兒病情穩(wěn)定后,調整抗感染治療方案,以防止超廣譜抗菌藥物引發(fā)的不良反應。

1.4 病例4 患者,男,84歲,以“急性開放性顱腦損傷(重型),腦梗死后遺癥入院。尿路感染,行尿培養(yǎng)示白色念珠菌,僅對兩性霉素B敏感,請臨床藥師會診。經(jīng)了解,患者入院后行開顱手術,應用頭孢唑林預防感染,之后繼發(fā)肺部感染,應用哌拉西林他唑巴坦多日,肺部感染得到控制。應用抗菌藥物治療后,尿路感染未能改善。①用藥：藥師建議給予兩性霉素B局部應用,持續(xù)膀胱沖洗時每日以兩性霉素B 5mg加入1000ml滅菌注射用水中,按40ml/h速度進行注入沖洗。應用7 d后,尿路感染得到控制。②分析：兩性霉素B在本院極少應用,所以沒有應用經(jīng)驗,此次局部應用也屬首次,對于以后應用奠定了基礎,由此反應出知識更新的重要。

1.5 病例5 患者,女,35歲,以“妊娠13周,要求終止妊娠”為主訴入院。入院后給予乳酸依沙吖啶注射液100mg,羊膜腔注射。第2天,患者出現(xiàn)發(fā)熱,發(fā)熱情況見表1。

表1 患者發(fā)熱情況(n)

醫(yī)師聯(lián)系會診,通過了解患者情況,排除呼吸道、消化道、泌尿道等感染,結合實驗室檢查,血常規(guī)正常?；颊邇H使用了乳酸依沙吖啶注射液,懷疑此藥引起發(fā)熱,通過查看藥品說明書,約3%～4%患者應用后發(fā)熱,體溫38～39℃,白細胞計數(shù)≥2萬/mm3,給予抗生素?；颊咭酝鶡o風濕疾病,排除風濕熱,考慮藥物熱,指因用藥物而直接或間接引起的發(fā)熱,屬于藥物不良反應的一種,也是常見的藥源性疾病。隨著新藥的不斷問世及其在臨床的廣泛應用,藥物熱的發(fā)生率也隨之增加,與其他原因所引起的發(fā)熱比較,藥物熱的主要特征是,一旦給藥停止藥物熱將消失［1］。①用藥：按照藥物熱處理：因為乳酸依沙吖啶注射液只需要1次應用,已經(jīng)停用。按照藥物熱處理：適當補液,促進藥物排泄；對癥應用解熱藥物,1 d后患者體溫恢復正常。②分析：就本院會診情況,以感染病例居多,藥物熱的關注不多,這次會診提示在關注合理用藥的同時,還要關注藥品不良反應,全方位多角度考慮,為臨床提供更全面的服務。

2 小結

隨著日益嚴峻的抗菌藥物耐藥趨勢,合理用藥監(jiān)督的重要性日漸凸顯,臨床藥師應利用所掌握的藥學知識,充分發(fā)揮自己的業(yè)務專長,積極參與臨床會診［2］。疑難病例會診的成功,是臨床藥師工作得到大家認可的最直接、最快速的方法。臨床藥師參與會診是臨床治療工作的重要組成部分,臨床藥師利用掌握的藥學知識,另一方面提高個人的醫(yī)學知識水平,從而提高會診的質量。臨床藥師參與臨床查房、會診,可為臨床解決一些實際困難,提供必要的幫助,成為臨床醫(yī)師的助手及參謀,為患者提供更安全、有效、經(jīng)濟、合理的藥學服務。

［1］蘇長海,王星.藥物熱概述.中國藥師,2011,14(3)422-424.

［2］房文通,羅璨,孟玲.臨床藥師參與1例化療所致白細胞三系降低腫瘤患者會診的案例分析.中國藥房,2013,24(22):2105.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.05.155

2015-11-05］

455000 河南省安陽市第二人民醫(yī)院