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·臨床研究·

包皮環(huán)切縫合器臨床應(yīng)用技巧

蔡文波(河北省衡水市第四人民醫(yī)院泌尿科，河北 衡水 053000)

[關(guān)鍵詞]包皮環(huán)切術(shù)，男性；手術(shù)技巧；病人滿意度

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.01.033

包皮過(guò)長(zhǎng)和包莖是泌尿科常見(jiàn)病癥，包皮環(huán)切術(shù)是治療包皮過(guò)長(zhǎng)和包莖的有效方法，剪切式環(huán)切術(shù)作為傳統(tǒng)手術(shù)歷史悠久，近十幾年隨著材料科學(xué)的發(fā)展，相繼出現(xiàn)套環(huán)式環(huán)切術(shù)、環(huán)切縫合器手術(shù)，目前與腸吻合器類(lèi)似原理的環(huán)切縫合器備受泌尿外科醫(yī)師的青睞。我院采用“狼和牌”一次性包皮環(huán)切縫合器共行包皮環(huán)切術(shù)360例，效果良好，并總結(jié)出各環(huán)節(jié)的操作技巧，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇我院2013年2月—2015年10月收治的包皮過(guò)長(zhǎng)和包莖患者360例，年齡8~78歲，平均(27.6±6.8)歲。包皮過(guò)長(zhǎng)328例(其中包括并發(fā)糖尿病慢性龜頭包皮炎26例)，包莖32例。所有患者術(shù)前凝血4項(xiàng)(血漿凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間、凝血因子)正常，包皮炎患者均行糖尿病、性病檢測(cè)，糖尿病者空腹血糖控制在9.0 mmol/L以下。

1.2方法

1.2.1器械應(yīng)用江西源生狼和醫(yī)療器械有限公司提供的“狼和牌”一次性包皮環(huán)切縫合器，有6種型號(hào)可供選擇。主要部件為鐘形龜頭座手、訂倉(cāng)環(huán)、縫合釘、環(huán)形切割刀、調(diào)節(jié)旋鈕、保險(xiǎn)扣、擊發(fā)手柄、捆扎帶。

1.2.2包皮環(huán)切縫合器型號(hào)選擇利用公司提供配套的陰莖周徑測(cè)量套孔，按照孔徑大小，測(cè)量患者自然未勃起狀態(tài)下冠狀溝處的周徑，根據(jù)陰莖周徑大小選擇切割縫合器型號(hào)，寧大勿小，以安全保護(hù)龜頭為原則。

1.2.3手術(shù)步驟碘伏消毒，鋪無(wú)菌孔巾，1%利多卡因陰莖根部環(huán)形阻滯浸潤(rùn)麻醉。外翻包皮，有粘連者鈍性分離，檢查系帶及包皮長(zhǎng)度。于包皮口3、6、9、12點(diǎn)處分別鉗夾并均勻充分提起包皮，距系帶包皮側(cè)遠(yuǎn)端0.5 cm、陰莖背側(cè)正中距冠狀溝0.5~1.0 cm分別以組織鉗夾痕內(nèi)外板，形成對(duì)稱的兩點(diǎn)，然后以血管鉗通過(guò)兩點(diǎn)再次夾痕，形成一線。鐘形龜頭座套入包皮內(nèi)板內(nèi)，鐘罩罩住并緊貼龜頭，保證鉗夾標(biāo)記痕跡兩點(diǎn)一線位于龜頭座外沿。包皮固定在拉桿上，再次確認(rèn)標(biāo)記夾痕在鐘沿外，扎帶扎緊，助手固定。旋入吻合器，與龜頭座契合并緩慢旋緊。取下保險(xiǎn)扣，用力握合吻合器，按下?lián)舭l(fā)手柄，停頓約10 s，隨即旋出調(diào)節(jié)旋鈕，輕柔取出器械和切下的包皮，如有少許粘連未完全切斷者可用剪刀剪斷。用準(zhǔn)備好的紗布條平穩(wěn)均勻包扎式壓迫止血，壓迫時(shí)間不少于3 min。停止壓迫后如有活動(dòng)出血縫扎1~2針即可。術(shù)后自黏彈力帶扎緊包扎，門(mén)診觀察30 min。

1.2.4術(shù)后處理教會(huì)患者或家屬根據(jù)陰莖龜頭的脹感調(diào)節(jié)彈力帶松緊度，術(shù)后注意事項(xiàng)以紙質(zhì)方式交給患者，并留有醫(yī)生聯(lián)系電話。慢性龜頭包皮炎患者口服抗生素7 d，一般患者口服抗生素3 d。勃起疼痛影響睡眠者，睡前服乙烯雌酚0.5 mg，3 d。術(shù)后3 d換藥，7 d包皮無(wú)水腫者停止包扎，自行涂抹碘伏。結(jié)扎釘脫落不全、有扎痛感者，隨時(shí)來(lái)醫(yī)院處理。術(shù)后1個(gè)月，結(jié)扎釘未能自行脫落者來(lái)醫(yī)院拆除。

1.3觀察指標(biāo)手術(shù)時(shí)間：麻醉顯效后至包扎完畢時(shí)間；術(shù)中出血量：指手術(shù)過(guò)程中以1塊5 cm×5 cm紗布,吸血5 mL計(jì)算；觀察術(shù)后滲血、血腫、切口裂開(kāi)、包皮水腫、切口感染發(fā)生情況，以及結(jié)扎釘完全自然脫落時(shí)間。疼痛評(píng)分指術(shù)后至結(jié)扎釘完全脫凈整個(gè)過(guò)程的總體疼痛評(píng)分，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法標(biāo)準(zhǔn)。患者滿意度分整個(gè)治療過(guò)程滿意度和術(shù)后包皮口外觀滿意度，以滿意或不滿意表示。

1.4結(jié)果手術(shù)時(shí)間為5.22~16.30 min，平均(8.43±1.64) min；術(shù)中出血量0.00~6.42 mL，平均(1.61±1.13) mL；術(shù)后滲血發(fā)生率1.67%(6/360)，血腫發(fā)生率0.28%(1/360)，切口裂開(kāi)發(fā)生率0.56%(2/360)，包皮水腫發(fā)生率3.89%(14/360)，無(wú)切口感染發(fā)生；結(jié)扎釘自然脫落時(shí)間6~40 d，平均(18±5) d，疼痛平均評(píng)分(1.36±0.92)分；整個(gè)治療過(guò)程滿意度：不滿意3.33%(12/360)，滿意96.67%(348/360)，術(shù)后包皮口外觀滿意度：不滿意1.39%(5/360)，滿意98.61%(355/360)。

2討論

最早包皮環(huán)切術(shù)的記錄來(lái)自古埃及，公元2400年左右。當(dāng)時(shí)切割的目的是在多沙環(huán)境中更衛(wèi)生、更舒適。不同宗族、不同地域、不同時(shí)間包皮環(huán)切的目的意義不同，割禮是男人成熟的標(biāo)志，也可稱為男子成人禮[1]。近代通過(guò)包皮環(huán)切術(shù)幫助戒斷手淫不良習(xí)慣，延長(zhǎng)陰莖勃起時(shí)間治療早泄等?，F(xiàn)代研究證實(shí)包皮環(huán)切術(shù)能顯著降低人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency viruses， HIV)、人乳頭瘤病毒(human papillomavirus,HPV)、單純皰疹病毒(herpes simplex virus, HSV)及其他性傳播疾病(sexually transmitted diseases,STDs)的傳播與感染[2]。因此，包皮環(huán)切術(shù)被認(rèn)為是預(yù)防HIV感染和促進(jìn)生殖健康的外科疫苗[3]。一次性包皮環(huán)切縫合技術(shù)借鑒了腸道吻合器的切割縫合原理，將包皮切割縫合一次性完成，較傳統(tǒng)剪切式包皮環(huán)切術(shù)及環(huán)切器切除術(shù)有明顯優(yōu)點(diǎn)，即操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、出血量少、外觀滿意度高、疼痛輕、切口愈合快、美觀[4-6]，但實(shí)現(xiàn)這些優(yōu)點(diǎn)也需要用心操作和掌握一定的手術(shù)技巧，也有人建議低年資醫(yī)師不宜單獨(dú)使用環(huán)切縫合器[7]。 我們總結(jié)如下技巧。

3.1確定兩點(diǎn)一線切除標(biāo)識(shí)兩點(diǎn)指腹側(cè)系帶止點(diǎn)以遠(yuǎn)0.5 cm和背側(cè)中線距冠狀溝0.5~1.0 cm，分別以組織鉗夾痕包皮內(nèi)外板為兩標(biāo)志點(diǎn)，再以止血鉗過(guò)兩點(diǎn)夾痕形成一線，放置龜頭座時(shí)，保證兩夾痕點(diǎn)及包皮環(huán)線在龜頭座外沿，這樣按“點(diǎn)”沿“線”切除，可保證操作的方向性和安全性，實(shí)現(xiàn)理想的切除和系帶保留，提高手術(shù)質(zhì)量和患者滿意度，我們認(rèn)為比以龜頭座軸與陰莖呈30~45 °角[4-6,8]更能保護(hù)系帶。

3.2強(qiáng)力、快速切割縫合該手術(shù)特點(diǎn)是切割縫合同時(shí)完成，切、縫不僅靠刀、釘?shù)摹叭小?，更關(guān)鍵是憑強(qiáng)力快速擊發(fā)手柄的“剪切”。手術(shù)初期有的醫(yī)生有恐懼心理，按下?lián)舭l(fā)手柄力量較小、速度慢，造成組織不能被切斷，因牽拉造成出血，進(jìn)行補(bǔ)救性縫合。切忌一次切縫不到位而動(dòng)作反復(fù)，這樣容易造成手術(shù)失敗。

3.3創(chuàng)面要平整、穩(wěn)定、充分壓迫切割縫合完畢，退出龜頭座后，迅速以紗布條平整、穩(wěn)定、充分壓迫包皮創(chuàng)緣。平整：即包皮無(wú)皺褶，均勻，否則結(jié)扎釘打折易出血和血腫形成；穩(wěn)定：即紗布?jí)浩纫?、穩(wěn)、持續(xù)，不易間斷松開(kāi)窺視；充分：指壓迫時(shí)間要足夠，不低于3 min，即不低于正常的出凝血時(shí)間，有人建議壓迫3~10 min[7]。我們認(rèn)為除了釘合止血外，這種規(guī)范壓迫是該手術(shù)止血的關(guān)鍵，可以提高無(wú)血手術(shù)效果；也明顯減少補(bǔ)救性縫合止血的概率，開(kāi)展該手術(shù)初期往往壓迫不規(guī)范造成出血，導(dǎo)致手術(shù)不順利。

3.4術(shù)后自黏彈性帶包扎， 適時(shí)、松動(dòng)拆釘術(shù)后包扎有多種方式，膠布固定是傳統(tǒng)的固定方式，但松緊度難掌握，松者易脫落，過(guò)緊易導(dǎo)致陰莖血液回流障礙,龜頭缺血；縫扎雖然固定牢靠，但也有過(guò)緊之虞；自黏彈力帶包扎，松緊度隨陰莖體積變化，患者及家屬可以自行調(diào)節(jié)，既能充分壓迫止血，也不至于導(dǎo)致瘀血，一旦出現(xiàn)繼發(fā)性血腫彈力帶會(huì)自動(dòng)壓緊，避免血腫增大，是該手術(shù)的最佳包扎方式。無(wú)論哪種包皮環(huán)切術(shù)，彈力帶這種持續(xù)張力壓迫，對(duì)預(yù)防出血、血腫及包皮水腫都有較好的預(yù)防作用[8]。

本組術(shù)后血腫、切口裂開(kāi)、感染等主要并發(fā)癥發(fā)生率為0.83%(3/360)，明顯低于傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)2%~10%[9]的發(fā)生率，應(yīng)用一次性包皮環(huán)切縫合器行包皮環(huán)切術(shù)具有安全、簡(jiǎn)單、易掌握、適合各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。但掌握重點(diǎn)環(huán)節(jié)的一些技巧對(duì)減少并發(fā)癥、提高術(shù)后美觀和患者滿意度是至關(guān)重要的。

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(本文編輯：許卓文)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R699

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

[文章編號(hào)]1007-3205(2016)01-0104-03

[作者簡(jiǎn)介]蔡文波(1963-)，男， 河北衡水人，河北省衡水市第四人民醫(yī)院主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事泌尿外科疾病診治研究。

[收稿日期]2015-08-07；[修回日期]2015-09-09