師　靜，米惠茹，張煒冉

(河北省石家莊市第一醫(yī)院內(nèi)科，河北 石家莊 050011)

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·臨床護理研究·

心房顫動患者經(jīng)導管射頻消融治療的圍術期護理

師靜，米惠茹，張煒冉

(河北省石家莊市第一醫(yī)院內(nèi)科，河北 石家莊 050011)

心房顫動；導管消融術；圍手術期護理 doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.06.033

心房顫動是最常見的心律失常之一，隨著我國進入老齡化社會步伐的加快，發(fā)病率逐漸增加，年齡>80歲者發(fā)生率可達到10%以上[1]。由于心房顫動引起的致殘率及致死率較高，給患者帶來了很大的痛苦，同時也給家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔，該病藥物治療效果不佳。目前研究和臨床實踐表明，心房顫動射頻消融術是一項近年來發(fā)展很快的技術，對藥物治療無效、無明顯器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性心房顫動，導管消融可以作為首選治療[2-3]。我院對30例心房顫動患者經(jīng)導管進行了射頻消融術，均取得了較好的治療效果，現(xiàn)將護理體會分析如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2014年1月—2015年6月在我院進行射頻消融術的心房顫動患者30例，男性19例，女性11例，年齡33～78歲，平均(52.8±1.2)歲。其中陣發(fā)性心房顫動患者24例，持續(xù)性心房顫動患者6例。30例心房顫動患者均進行過藥物治療，服用過胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米等藥品，治療效果均不滿意。30例心房顫動患者中并發(fā)高血壓13例，糖尿病8例，冠心病3例?；颊咂骄≡簳r間15 d。

1.2治療患者平臥于手術床上，進行常規(guī)消毒，鋪巾，使用1%利多卡因在患者右側鎖骨下靜脈和右側股靜脈周圍進行浸潤麻醉，穿刺并分別放置冠狀竇電極及2根SL1房間隔穿刺鞘行肺靜脈造影，并放置Lasso電極和Carto冷鹽水消融導管。在三維標測系統(tǒng)指導下標測和重建左心房和肺靜脈解剖結構圖，依次消融各選定靶點，使其形成瘢痕，使異常興奮的激動不能外傳，從而阻斷異常節(jié)律的傳導。術畢心房顫動或心房撲動不能再被誘發(fā)，透視下心影外形及搏動正常，拔除導管及鞘管，手術結束。

1.3療效判定標準[4]根治：患者3個月不用抗心律失常藥物，無心房顫動發(fā)生。有效：患者術后心房顫動發(fā)生，但發(fā)作次數(shù)明顯減少，癥狀減輕或術前無效的抗心律失常藥能產(chǎn)生較好控制。無效：患者術后心房顫動發(fā)作，無明顯效果改善。

1.4術前護理

1.4.1術前常規(guī)護理術前患者常規(guī)進行各種實驗室檢查，以及心電圖、胸部X線片、 經(jīng)食道超聲、心臟超聲、CT檢查，評價左心房血栓[5]。服用胺碘酮的患者，停藥1個月。對術前長期口服華法林的患者，術前3 d停藥，改為低分子肝素鈣皮下注射1次/12 h，以防止術中及術后血栓的形成。合并高血壓、糖尿病的患者每日監(jiān)測血壓、血糖[6]。術前禁食、禁飲6 h，常規(guī)備皮雙側頸部皮膚、會陰部皮膚及雙側腹股溝區(qū)域。作好患者床上排尿的訓練，防止術后發(fā)生尿儲留。術前晚常規(guī)給予患者鎮(zhèn)靜劑，以保證患者有充足的睡眠。

1.4.2術前心理護理因多數(shù)患者經(jīng)過藥物治療效果不佳，最終選擇手術治療，患者思想壓力普遍較大，擔心手術費用高、手術失敗及手術麻醉的安全問題。術前護士應多次與患者及家屬溝通，耐心細致地講解有關射頻消融術的基本知識、治療目的、手術方法，解釋并發(fā)癥的發(fā)生原因、處理措施及預后，以緩解患者緊張情緒[7]。

1.5術中的配合與護理備好心電監(jiān)護儀、除顫儀、搶救藥品[8]。30例手術患者全部采用1%利多卡因進行局部麻醉。手術過程中嚴密觀察患者的意識、生命體征及尿量的變化，密切觀察手術并發(fā)癥的發(fā)生。因患者在清醒狀態(tài)下進行手術，可能感到疼痛，對于不能耐受的患者，給予咪達唑侖2 mg靜脈注射。術中房間隔穿刺成功后立即靜脈注射普通肝素100 U/kg，以后追加1 000 U/h，以防止血栓的形成[9]。

1.6術后護理

1.6.1一般護理將術后患者平車護送回監(jiān)護室后，給予心電、指脈氧監(jiān)測及氧氣吸入，嚴密監(jiān)測生命體征，術后即刻、30 min、60 min、120 min監(jiān)測患者的血壓、心率、穿刺部位以及足背動脈搏動情況[10]，觀察患者肢體的溫度及顏色，并作好記錄。術后囑患者絕對臥床休息24 h，腹股溝穿刺點加壓包扎24 h，并用0.5 kg鹽袋壓迫6 h，嚴密觀察穿刺處包扎敷料是否有滲血。病室保持安靜，換藥時注意屏風遮擋，保護患者隱私。臥床期間術側肢體制動，患者常有腰酸、背痛等不適癥狀，可采取墊軟枕、指導全身放松等措施增強其舒適感[11]。24 h后患者穿刺處無滲血，無頭暈不適等癥狀，可下床活動，促進血液循環(huán)防止下肢血栓形成[12]。囑患者避免突然坐起、咳嗽等增加腹部壓力的動作和行為。應每天測體溫，觀察患者的體溫變化，一般體溫低于38 ℃時要囑患者多飲水，如超過38 ℃可給予退燒藥或物理降溫等對癥處理。

1.6.2并發(fā)癥的護理①心臟壓塞是心房顫動消融術最嚴重的并發(fā)癥之一，患者常表現(xiàn)為突發(fā)的心前區(qū)疼痛、胸悶、氣促、心率增快、心音低頓、血壓下降、煩躁、面色蒼白、出冷汗等癥狀。因此，術中對于緊張的患者可靜脈給予咪達唑侖2 mg，避免其因情緒波動引起血管痙攣造成插管困難，可有效降低心肌損傷、心臟壓塞等發(fā)生率。術后護士要加強巡視，給予心電、指脈氧監(jiān)測，每30 min測血壓1次，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)師，為搶救贏得寶貴的時間。②迷走神經(jīng)反射可能是在消融時刺激了左心房頂部、4個肺靜脈周圍的神經(jīng)末梢(屬于迷走神經(jīng)系統(tǒng))，消融放電時疼痛和拔管壓迫止血時也可引起。考慮與患者情緒緊張、疼痛刺激以及消融導管對心房壁的牽拉有關[13]?；颊咭坏┏霈F(xiàn)心率減慢、血壓下降及惡心嘔吐等癥狀，應立即報告醫(yī)生停止手術，靜脈給予阿托品0.5 mg。③冠狀動脈、肺血管及周圍血管栓塞可于術中發(fā)生，但多見于術后2周內(nèi)，尤其是術后24 h[14]。術后護士要密切觀察患者有無肢體活動障礙、語言不利及意識障礙等腦血栓的癥狀，如果患者突然表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、氣促、血氧飽和度下降應高度警惕肺栓塞的發(fā)生。④肺靜脈狹窄是導管射頻消融術治療心房顫動特有的并發(fā)癥，一般表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難并呈進行性加重，應給予及時處理。⑤氣胸是心房顫動射頻消融術后比較常見的并發(fā)癥，患者可能出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、氣促癥狀，可攝X線片予以確診，多為穿刺操作時進針過深，損傷肺組織引起，可通過胸腔穿刺放氣或胸腔閉式引流術治療。⑥心律失常：患者術后返回病房，護士應注意觀察患者心率、心律的變化，發(fā)現(xiàn)心率及心律的異常及時通知醫(yī)生給予對癥處理。

1.6.3術后飲食護理術后進食清淡、易消化的飲食，囑患者適當增加飲水，可稀釋血液，防止靜脈血栓的發(fā)生?？蛇M食一些新鮮蔬菜和水果，保持患者的大便通暢，避免便秘時腹壓增高加重心臟負擔。

1.6.4用藥指導術后需服用華法林等抗凝藥物的患者，護士應囑患者一定要遵循醫(yī)囑，勿擅自調(diào)整藥物的劑量，避免食用降低華法林作用的一些維生素K含量高的食物如菜花、蘿卜、動物的肝臟等。如需要服用其他藥物應咨詢醫(yī)師后再服用，在服用華法林期間必須嚴格監(jiān)測凝血酶原時間及國際標準化比值(international normalized ratio,INR),使INR維持在2.0～3.0之間[15]。觀察患者有無血尿、血便以及眼底、皮膚、黏膜有無出血[16]。

1.6.5健康教育囑患者清淡飲食，忌食辛辣等刺激性食物，養(yǎng)成良好生活習慣，勞逸結合[17]，囑患者出院后切口敷料保持干燥，避免沾水，如果切口出現(xiàn)紅、腫、熱、痛時要及時就醫(yī)，出院2周內(nèi)避免提重物，避免作增加腹壓的動作，防止發(fā)生出血。

1.7結果經(jīng)射頻消融術后，患者自覺胸悶、心悸癥狀消失，取得了滿意的效果。其中根治23例，有效4例，無效3例。2例無效患者在術后3個月再次接受消融手術，術后心房顫動消失。術中4例患者出現(xiàn)心率減慢，護士觀察到后立即通知醫(yī)生給予阿托品治療后心率恢復。3例出現(xiàn)股靜脈部位的局部血腫，因發(fā)現(xiàn)及時且血腫范圍較小，未造成嚴重后果。未出現(xiàn)心臟壓塞、肺靜脈狹窄和其他并發(fā)癥。

2　討　　論

心房顫動的本質(zhì)是心房失去了正常規(guī)律的電活動及機械收縮，代之以快速且紊亂的電活動，此時心房處于微弱的顫動狀態(tài)。藥物治療能維持竇性心律者有限，且長期服用藥物會有不良反應發(fā)生。射頻消融術是治療心房顫動最有效的非藥物治療手段，治療效果明顯優(yōu)于藥物，其成功率已經(jīng)達到70%～90%，且嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率在3%以下[18]。但射頻消融術也確實要求操作技術高，具有一定的風險性。心房顫動患者經(jīng)射頻消融術后，自覺癥狀如胸悶、心悸、氣促等癥狀消失，心律恢復為竇性心律，生活質(zhì)量大大提高。護士應重視術前評估，作好日常護理工作，不僅要有扎實的理論知識，還要熟練掌握各種儀器、設備的正確使用，術前與患者保持充分溝通，使患者更多地了解射頻消融的相關知識。讓患者掌握自己測脈搏、血壓的方法，熟悉心房顫動發(fā)作時的主要臨床表現(xiàn)。術后準確觀察患者的病情，及時反饋給醫(yī)生，以保障手術的成功，囑患者養(yǎng)成良好的遵醫(yī)行為，提高手術的安全性。告知患者及家屬術后服用華法令的注意事項，按要求監(jiān)測INR，有異?，F(xiàn)象及時就診。術后1、3、6、9、12個月要隨訪24 h動態(tài)心電圖，觀察患者心律失常發(fā)作情況[19]。

總之，心房顫動射頻消融手術的成功需要護理人員對患者開展術前評估和耐心教育，術中、術后需要緊密的配合，準確觀察患者的病情及并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善患者預后及生活質(zhì)量。

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(本文編輯：趙麗潔)

2016-01-29；

2016-03-02

師靜(1975-)，女，河北石家莊人，河北省石家莊市第一醫(yī)院主管護師，醫(yī)學學士，從事臨床護理學研究。

R541.75

B

1007-3205(2016)06-0731-03