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中醫(yī)治療閉經(jīng)的臨證經(jīng)驗(yàn)

張艷玲1張曉玲2

(1.山東省 莒南縣人民醫(yī)院 2766002.山東省 莒南縣婦幼保健院 276600)

[DOI編碼]10.3969/j.issn.2095-9559.2016.03.094

閉經(jīng)是指女子年齡超過(guò)16周歲尚未初潮，或既往曾有月經(jīng)來(lái)潮，后因某種病理學(xué)原因而經(jīng)停6個(gè)月以上者，稱為“閉經(jīng)”。前者稱原發(fā)性閉經(jīng)，后者稱繼發(fā)性閉經(jīng)。

筆者從事中醫(yī)臨床工作20年，在中醫(yī)藥治療閉經(jīng)中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),形成了獨(dú)具特色的診療思路,現(xiàn)簡(jiǎn)要介紹如下。

1 審證求因,詳察病機(jī)

閉經(jīng)的病因比較復(fù)雜,早在《素問(wèn)·腹中論》中記載“病名血枯。此得之年少時(shí),有所大脫血,若醉入房,中氣竭,肝傷,故月事衰少不來(lái)也”?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治》進(jìn)一步指出：“婦人之病，因虛、積冷、結(jié)氣，為諸經(jīng)水?dāng)嘟^，至有歷年，血寒積結(jié)胞門?！脛t贏瘦。脈虛多寒；三十六病，千變?nèi)f端……?！痹谙到y(tǒng)整理前人認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，筆者認(rèn)為，閉經(jīng)常見(jiàn)病因是先天稟賦不足，內(nèi)傷七情、飲食勞倦，房勞多產(chǎn)等，其病機(jī)變化或因于虛-沖任虧虛、血海不足；或因于實(shí)-痰、瘀之邪阻滯沖任、胞脈；或因病程遷延日久，虛實(shí)錯(cuò)雜。

2 寓通于補(bǔ)，注意滋養(yǎng)

閉經(jīng)患者可以從虛、實(shí)兩個(gè)方面論治，虛者，宜補(bǔ)之，實(shí)者，宜瀉之，虛實(shí)夾雜者，宜攻補(bǔ)兼施。人之生，以氣血為本，人之病，未有不先傷其氣血者?！夺t(yī)學(xué)正傳》云：“月經(jīng)全藉腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸，……漸而至于閉塞不通?！备尾匮?，主全身血液的貯藏與調(diào)節(jié)。素體血虛，或化源不足，或失血過(guò)多，或腎精虧乏，失于滋養(yǎng)，或火旺而肝血暗耗，導(dǎo)致肝血不足，血海空虛，發(fā)為閉經(jīng)。故筆者認(rèn)為，閉經(jīng)患者精血虧虛者多，單純痰瘀者少，然而痰瘀遷延日久亦可耗氣傷血，致虛實(shí)錯(cuò)雜.故臨證注重滋肝腎、養(yǎng)心脾，遣方用藥以滋腎養(yǎng)心湯(瓜蔞、石斛、玄參、麥冬、生地黃、瞿麥、車前子、益母草、黃連、牛膝)、四物湯、四君子湯等為主，或少佐理氣、活血、清心、祛痰之品，寓通于補(bǔ)，補(bǔ)而不滯。同時(shí)，通過(guò)調(diào)節(jié)方中補(bǔ)瀉藥物的比例，協(xié)調(diào)臟腑氣血、陰陽(yáng)。但不可一味行血、破血，犯虛虛之戒。

3 三因制宜，靈活變通

三因制宜強(qiáng)調(diào)患者的體質(zhì)特點(diǎn)，飲食習(xí)慣、所處環(huán)境等對(duì)辯證施治的影響，是中醫(yī)整體觀與天人相應(yīng)觀的具體體現(xiàn)。筆者認(rèn)為，江南地區(qū)與北方地區(qū)不同，南方其地潮濕，其人柔弱。女子形瘦者多熱多郁，血少氣虛而經(jīng)閉；北方多身體肥盛之?huà)D，軀脂迫塞，痰涎壅盛，血滯而經(jīng)不行。因此，臨證用藥應(yīng)多清滋與祛痰濕。清滋用藥宜輕省，兼顧護(hù)胃氣。祛痰濕用藥宜運(yùn)化健脾為主，慎用辛香溫燥之劑。根據(jù)季節(jié)不同，用藥常春季倍柴胡、夏季倍芍藥、秋季倍麥冬、冬季倍當(dāng)歸?；颊吣挲g不同，用藥亦不同，室女經(jīng)閉不同于婦人，多因稟賦不足，血?dú)馕闯洌蛞蛩覆凰?，思慮傷心，抑郁傷肝而致，故治療當(dāng)補(bǔ)益精血以使沖任得滋，解郁清心以使心氣下通，經(jīng)水乃行。

4 典型案例

4.1 血熱經(jīng)閉案 齊某，女，23歲，江蘇人。2009年9月6日初診，患者13歲月經(jīng)初潮，既往月經(jīng)規(guī)律。近1年因情志不暢出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)，量少，漸至閉經(jīng)已8個(gè)月，末次月經(jīng)2009年1月3日?；颊呙娌筐畀?，自覺(jué)口干，五心煩熱，大便干，每二至三日一行，無(wú)帶下，舌質(zhì)鮮紅而干，少苔，脈弦細(xì)數(shù)，中醫(yī)診斷，閉經(jīng)(陰虛血熱)，西醫(yī)診斷，繼發(fā)閉經(jīng)。治法：滋陰清熱，活血通經(jīng)。處方：南沙參、北沙參各15g，天冬、麥冬各10g，玉竹20g石斛10g(先煎)葛根30g，當(dāng)歸12g，川芎10g，馬鞭草12g，熟地10g，女貞子12g，覆盆子12g，菟絲子15g，茺蔚子12g，懷牛膝10g，郁金12g，月季花15g，赤芍12g，白芍12g，續(xù)斷12g，茜草12g。服上方14劑后，患者訴可見(jiàn)少許蛋清樣陰道分泌物，大便通暢，每日1次?？诟珊棉D(zhuǎn)，仍覺(jué)手足心熱，月經(jīng)未潮。上方去茺蔚子、女貞子、熟地、加益母草30g、生地黃12g、虎杖30g、白芥子15g、炒雞內(nèi)金15g，繼續(xù)服用。于2009年11月15日月經(jīng)又來(lái)潮，量中等，持續(xù)3天，面部痤瘡消失，情緒明顯好轉(zhuǎn)。在前方基礎(chǔ)上去益母草、虎杖，加綠萼梅6g，玄參10g，浙貝母12g，繼服1個(gè)月余，月經(jīng)如常，諸癥痊愈。

按：本例患者情志不暢，氣郁于懷，日久化熱，灼陰傷津，熱燥血虧，血海干涸，無(wú)血以下，故月經(jīng)稀發(fā)漸至閉經(jīng)。方中以女貞子、覆盆子、 菟絲子等滋腎水以涵木，南沙參、北沙參、天冬、麥冬、葛根、(炒)玉竹、石斛滋養(yǎng)肺胃之陰津，意在佐金平木，扶土制木、郁金、茜草、月季花、綠萼梅等清解肝胃郁火以疏肝泄熱、四物湯、茺蔚子、懷牛膝養(yǎng)血柔肝，活血通經(jīng)，服藥后氣郁得解，血熱得清，陰津得生，血海充盈，故月事以時(shí)下。

4.2 痰濕經(jīng)閉案 王某，女，35歲。本地人。2010年3月19日初診，患者14歲初潮，月經(jīng)規(guī)律，2009年2月服減肥藥后(藥名不詳)出現(xiàn)閉經(jīng)，2009年6月開(kāi)始在某醫(yī)院服中藥月經(jīng)未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，2009年12月肌肉注射黃體酮后曾行經(jīng)1次，之后至今未潮，2010年3月19日醫(yī)院B超檢查提示宮內(nèi)節(jié)育環(huán)、子宮內(nèi)膜0.75cm(雙層)，患者形體肥胖，帶下量中，大便干，每3日一行，舌質(zhì)暗紅、苔薄白，脈沉緩。中醫(yī)診斷：閉經(jīng)(痰濕)。西醫(yī)診斷：繼發(fā)閉經(jīng)。治療：補(bǔ)腎祛痰，活血通經(jīng)。處方：(姜)半夏10g，葛根30g， 茯苓12g，當(dāng)歸12g，川芎10g，香附18g，郁金12g，肉蓯蓉12g，酒黃精20g，菟絲子30g，覆盆子15g，蛇床子6g，淫羊藿15g，雞血藤15g，益母草30g，桃仁10g，川牛膝10g，仙茅12g，石菖蒲 6g，紅花10g.服藥7劑后，自訴晨起喉中有痰，色白，易咳出，大便干，仍未行經(jīng)。2010年3月23日查：促卵泡激素(FSH)4.76IU/L，黃體生成素(LH)12.83IU/L，雌二醇(E2)139pmoI/L，孕酮(P)0.4InmoI/L，睪酮(T)2.98nmoI/L。補(bǔ)充西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征。前方去益母草、桃仁、紅花、加(膽)南星15g，化橘紅6g，熟地黃12g，雞內(nèi)金15g，白芥子15g，制大黃10g，紫河車6g.服藥14劑后大便通暢，晨痰消失，2009年4月11日月經(jīng)來(lái)潮，量少，色褐，3天凈，繼依前法調(diào)理1個(gè)月余，經(jīng)候如期。

按:患者素體脾虛，運(yùn)化失職，日久生痰，故形體肥胖，氣虛推動(dòng)無(wú)力，故便干，痰濕阻滯沖任，血海不通，故閉經(jīng)，方中二陳湯(膽)南星、雞內(nèi)金、白芥子健脾祛痰，散結(jié)通絡(luò)，香附，郁金疏肝理氣以助化痰，桃紅四物湯養(yǎng)血活血通經(jīng)，脾為后天之源，腎為先天之本，故予肉蓯蓉、酒黃精，菟絲子，覆盆子、蛇床子，淫養(yǎng)藿，川牛膝補(bǔ)先天之精以資后天之源，如此則脾健痰消，氣順絡(luò)通，沖任無(wú)阻，經(jīng)血如期而至。

4.3 腎虛經(jīng)閉案 趙某，女，27歲，本地人。2008年4月10日初診，患者閉經(jīng)6年余，不孕4年，16歲初潮，月經(jīng)愆期，21歲開(kāi)始經(jīng)閉，需服補(bǔ)佳樂(lè)、黃體酮行人工周期方能來(lái)潮，2004年婚后至今4年未孕，平素腰酸明顯，勞累后加重，性欲淡漠，帶下量少，舌質(zhì)紅，舌體瘦小、少苔，脈弦細(xì)數(shù)。曾檢查： LH 75.64IU/L，，F(xiàn)SH 86.8IU/L，E2 39.1pmoI/L，催乳素(PRL)15.9ng/L，幼年曾患流行性腮腺炎。末次月經(jīng)2008年3月28日(肌注黃體酮后)。中醫(yī)診斷：閉經(jīng)(腎虛)。西醫(yī)診斷：1、卵巢早衰；2、繼發(fā)閉經(jīng)。治法：滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)血通經(jīng)。并囑停服所有西藥。處方：黨參15g，太子參30g，天冬12g，麥冬12g，生地黃10g，熟地黃10g，枸杞子15g，肉蓯蓉15g，菟絲子30g，當(dāng)歸12g，川芎10g，石菖蒲10g，香附18g，川牛膝15g，葛根30g，雞血藤15g，丹參15g，澤蘭12g，益母草30g，炙甘草5g，服藥15劑后自感下腹墜漲，陰道少許透明白帶。2007年4月28日月經(jīng)來(lái)潮，量少，2天凈。初診方去雞血藤、丹參、澤蘭、益母草、加黃芪15g，五味子6g，淫羊藿15g，炒杜仲15g，炒白芍10g，繼續(xù)服藥。2008年6月26日復(fù)診：經(jīng)停近2個(gè)月，乳房脹痛明顯，無(wú)腰酸，復(fù)查血LH 7.34IU/L，，F(xiàn)SH 2.95IU/L，E2 374pmoI/L，PRL28.9ng/L，尿HCG(—)。初診方去黨參、太子參、加柴胡10g，赤芍10g，桃仁10g，青皮6g，路路通15。服藥3劑后于2008年6月29日月經(jīng)來(lái)潮。經(jīng)凈后繼續(xù)服藥2008年4月28日處方。方中去黨參，加酒黃精20g、麥冬20g、制何首烏20g、砂仁6g、覆盆子15g、車前子15g、葛根30g。2008年7月31日尿妊娠檢測(cè)陽(yáng)性。

按：本例患者幼年曾患流行性腮腺炎，其發(fā)病常可合并病毒性卵巢炎，往往被認(rèn)為是構(gòu)成特發(fā)性卵巢早衰的基礎(chǔ)原因，患者先天稟賦不足，腎氣虧虛，故天癸雖至而不能持續(xù)，方中以五子衍宗丸合麥味地黃湯、四物湯加減共奏滋腎填精，養(yǎng)血柔肝之功。少佐柴胡、香附、青皮使肝氣調(diào)達(dá)，以復(fù)其疏泄之功，精血互資，任通沖盛，經(jīng)水如期，受精而孕。

[中圖分類號(hào)]R271.11+2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B[學(xué)科分類代碼]360.1027

[文章編號(hào)]2095—9559(2016)03—2171—02

[收稿日期]2015-09-06